NCCN头颈部肿瘤临床实践指南2017.2版（4）
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目录
下咽癌
检查和临床分期(HYPO-1)
a.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包*年）。根据临床指征，必要时进行戒烟咨询。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。要获得更多的戒烟支持和资源，吸烟者可参考“NCCN戒烟指南”和www.smokefree.gov。
b.抑郁症筛查（见NCCN心理痛苦管理指南）。
c.胸部CT推荐用于淋巴结疾病晚期患者以筛查远处转移，以及用于吸烟的选择性患者以筛查肺癌。 见NCCN肺癌筛查指南。
d.也推荐进行解剖学影像检查。
e.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
f.见牙科评估和管理的原则（DENT-A）。
大部分T1,N0及选择性T2,N0期的治疗和辅助治疗（HYPO-2）
g.见放射治疗原则（ORPH-A）。
h.见手术原则（SURG-A）。
i.不良特征：淋巴结包膜外侵犯、切缘阳性、原发灶pT3或T4、N2或N3淋巴结病变、周围神经浸润、血管栓塞（淋巴管浸润）（见讨论）。
j.见全身治疗原则（CHEM-A）。
k.如适合，考虑再次手术以获得阴性切缘。
T2-3,任何N；T1,N+期的治疗和辅助治疗（HYPO-3）
g.见放射治疗原则（ORPH-A）。
h.见手术原则（SURG-A）。
i.不良特征：淋巴结包膜外侵犯、切缘阳性、原发灶pT3或T4、N2或N3淋巴结病变、周围神经浸润、血管栓塞（淋巴管浸润）（见讨论）。
j.见全身治疗原则（CHEM-A）。
l.随机临床研究中，疗效评估在2或3周期后进行。
m.当选择同步全身治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类推荐），见全身治疗原则（CHEM-A）。
T2-3,任何N或T1,N+期的诱导化疗后疗效评价（HYPO-4）
g.见放射治疗原则（ORPH-A）。
h.见手术原则（SURG-A）。
i.不良特征：淋巴结包膜外侵犯、切缘阳性、原发灶pT3或T4、N2或N3淋巴结病变、周围神经浸润、血管栓塞（淋巴管浸润）（见讨论）。
j.见全身治疗原则（CHEM-A）。
l.随机临床研究中，疗效评估在2或3周期后进行。
T4,任何N期的治疗和辅助治疗（HYPO-5）
g.见放射治疗原则（ORPH-A）。
h.见手术原则（SURG-A）。
j.见全身治疗原则（CHEM-A）。
l.随机临床研究中，疗效评估在2或3周期后进行。
m.当选择同步全身治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类推荐），见全身治疗原则（CHEM-A）。
n.见讨论中有关诱导化疗的内容。
T4,任何N期的诱导化疗后疗效评价（HYPO-6）
g.见放射治疗原则（ORPH-A）。
h.见手术原则（SURG-A）。
i.不良特征：淋巴结包膜外侵犯、切缘阳性、原发灶pT3或T4、N2或N3淋巴结病变、周围神经浸润、血管栓塞（淋巴管浸润）（见讨论）。
j.见全身治疗原则（CHEM-A）。
l.随机临床研究中，疗效评估在2或3周期后进行。
n.见讨论中有关诱导化疗的内容。
放疗原则1,2（HYPO-A）
2-1
根治性放疗： 单纯放疗 ●PTV ►高危：原发灶及受侵犯淋巴结（包括原发灶和高危组淋巴结中可能存在的局部亚临床浸润部位） ◇剂量分割 —66 Gy（2.2 Gy/f）至70 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周3 —66-70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）； —69.96 Gy（2.12 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周4 —同步推量加速放疗；72 Gy/6周 （大野，1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射） —超分割放射治疗：81.6 Gy/7周 （1.2 Gy/f，一天2次） ►低至中危：可疑亚临床扩散部位 ◇44-50 Gy（2.0 Gy/f）至54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）5 同步放化疗：6,7 ●PTV ►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f） ►低至中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）至 54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）5 IMRT 或三维适形放疗均作为推荐。 |
注解：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.在治疗期间需要特别注意言语和吞咽。
3.剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（比如，至少某些治疗可<2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
4.Eisbruch A, Harris J, Garden AS, et al. Multi-institutional trial of accelerated hypofractionated intensity-modulated radiation therapy for early-stage oropharyngeal cancer (RTOG 00-22). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:1333-1338.
5.建议三维适形放疗44-50Gy,序贯IMRT或IMRT剂量绘画技术54-63Gy(取决于每次分割剂量)。
6.见全身治疗原则（CHEM-A）。
7.基于已公布的数据，同步放化疗最常用的是经典的总剂量70Gy（2.0Gy /f），联合单药顺铂（100mg / m2，每3周给药一次）；化疗2-3个周期取决于放疗分割的设计（RTOG 0129）（Ang KK，Harris J，Wheeler R，et al。Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer.N Engl J Med 2010; 363：24 -35）。当使用卡铂和5-FU时，推荐的方案是标准分割加3个周期的化疗。(Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153). 其他分割剂量（例如1.8 Gy，常用）、多药化疗、顺铂的其他给药方案或更改的分割联合化疗均有效，对于最佳的方法尚未达成共识。一般来说，同步放化疗的使用带来高毒性的负担；更改的分割或多药化疗可能进一步增加毒性负担。对于任何放化疗方案，应特别关注具体化疗药物、剂量和给药时间表的已发布报道。放化疗应由有经验的团队进行，并应包括牢固的支持治疗。
2-2
术后放疗： 放疗 ●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周 ●PTV ►高危：不良特征，如阳性切缘（见HYPO-3的脚注i） ◇60-66 Gy（2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周 ►低至中危：可疑亚临床扩散处 ◇44-50 Gy（2.0 Gy/f） 至 54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4 术后放化疗： 同步全身治疗6,8-11 IMRT 或三维适形放疗均作为推荐。 |
注解：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.在治疗期间需要特别注意言语和吞咽。
5.建议三维适形放疗44-50Gy,序贯IMRT或IMRT剂量绘画技术54-63Gy(取决于每次分割剂量)。
6.见全身治疗原则（CHEM-A）。
8.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
9.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
10.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
11.Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.
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