NCCN头颈部肿瘤临床实践指南2017.2版（10）
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目录
非常晚期的头颈部肿瘤
新诊段非常晚期头颈部肿瘤的治疗(ADV-1)
a.见全身治疗原则（CHEM-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
c.当选择同步全身治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类推荐），见全身治疗原则（CHEM-A）。
d.见手术原则（SURG-A）。
初诊时存在远处转移患者的治疗（ADV-2）
a.见全身治疗原则（CHEM-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
d.见手术原则（SURG-A）。
复发或持续性疾病的治疗
（ADV-3）
a.见全身治疗原则（CHEM-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
d.见手术原则（SURG-A）。
e.根据临床指示（如：骨转移）考虑姑息性放疗。（见RAD-A）
f.不良特征：淋巴结包膜外侵犯、切缘阳性、原发灶pT3或T4、N2或N3淋巴结病变、周围神经浸润、血管栓塞（淋巴管浸润）（见讨论）。
g.再程放疗仅限于经高度筛选的亚组患者。(Janot F, de Raucourt D, Benhamou E, et al. Randomized trial of postoperative reirradiation combined with chemotherapy after salvage surgery compared with salvage surgery alone in head and neck carcinoma. J Clin Oncol 2008;26:5518-5523).
合并远处转移的肿瘤复发或残存患者的治疗（ADV-4）
a.见全身治疗原则（CHEM-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
d.见手术原则（SURG-A）。
e.根据临床指示（如：骨转移）考虑姑息性放疗。（见RAD-A）
放疗原则1,2（ADV-A）
2-1
同步放化疗：3 ●PTV ►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f） ►低至中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）至 54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4 化放疗：3 基于已公布的数据，同步放化疗最常用的是经典的总剂量70Gy（2.0Gy /f），联合单药顺铂（100mg / m2，每3周给药一次）；化疗2-3个周期取决于放疗分割的设计（RTOG 0129）（Ang KK，Harris J，Wheeler R，et al。Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer.N Engl J Med 2010; 363：24 -35）。当使用卡铂和5-FU时，推荐的方案是标准分割加3个周期的化疗。(Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153). 其他分割剂量（例如1.8 Gy，常用）、多药化疗、顺铂的其他给药方案或更改的分割联合化疗均有效，对于最佳的方法尚未达成共识。5一般来说，同步放化疗的使用带来高毒性的负担；更改的分割或多药化疗可能进一步增加毒性负担。对于任何放化疗方案，应特别关注具体化疗药物、剂量和给药时间表的已发布报道。放化疗应由有经验的团队进行，并应包括牢固的支持治疗。 |
注解：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.总体而言，目前文献中所记录的头颈部肿瘤再程放疗患者，种类不同，但都是在治疗中心里高度筛选的患者，这些治疗中心具备高的专业水平，并可系统管理急性及长期毒性反应。当治疗的目标是根治且不适于手术时，以下这些患者可考虑行再程放疗：局部控制失败或初始放疗后≥6个月出现第二原发的患者；可再次接受至少60Gy放疗额外剂量的患者；可耐受同步化疗患者。有毒性风险的器官应该通过剂量体积直方图进行仔细分析，并根据初始放射治疗后的时间间隔、预期覆盖的体积和患者的预期寿命来考虑可接受的剂量。(Takiar V, Garden AS, Ma D, et al. Reirradiation of head and neck cancers with intensity modulated radiation therapy: Outcomes and analyses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;95:1117-1131.)
3.见全身治疗原则（CHEM-A）。
4.建议三维适形放疗44-50Gy,序贯IMRT或IMRT剂量绘画技术54-63Gy(取决于每次分割剂量)。
5.RTOG 0522: a randomized phase III trial of concurrent accelerated radiation and cisplatin versus concurrent accelerated radiation, cisplatin, and cetuximab [followed by surgery for selected patients] for stage III and IV head and neck carcinomas. Clin Adv Hematol Oncol 2007;5:79-81.
2-2
根治性放疗： 单纯放疗 ●PTV ►高危：原发灶及受侵犯淋巴结（包括原发灶和高危组淋巴结中可能存在的局部亚临床浸润部位） ◇剂量分割 —70-72 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共7-7.5周6 —66-70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）； —同步推量加速放疗；72 Gy/6周 （大野，1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射） —超分割放射治疗：81.6 Gy/7周 （1.2 Gy/f，一天2次） —改良分割：总剂量> 70 Gy，治疗疗程< 7周 ►低至中危：可疑亚临床扩散部位 ◇44-50 Gy（2.0 Gy/f）至54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4 术后放疗： 放疗 ●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周 ●PTV ►高危：不良特征，如阳性切缘（见ADV-3的脚注f） ◇60-66 Gy（2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周 ►低至中危：可疑亚临床扩散处 ◇44-50 Gy（2.0 Gy/f） 至 54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4 术后放化疗： 同步全身治疗3,7-9 IMRT 或三维适形放疗均作为推荐。 |
注解：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2. 总体而言，目前文献中所记录的头颈部肿瘤再程放疗患者，种类不同，但都是在治疗中心里高度筛选的患者，这些治疗中心具备高的专业水平，并可系统管理急性及长期毒性反应。当治疗的目标是根治且不适于手术时，以下这些患者可考虑行再程放疗：局部控制失败或初始放疗后≥6个月出现第二原发的患者；可再次接受至少60Gy放疗额外剂量的患者；可耐受同步化疗患者。有毒性风险的器官应该通过剂量体积直方图进行仔细分析，并根据初始放射治疗后的时间间隔、预期覆盖的体积和患者的预期寿命来考虑可接受的剂量。(McDonald M, Lawson J, Garg M, et al. ACR appropriateness criteria retreatment of recurrent head and neck cancer after prior definitive radiation. Expert panel on radiation oncology-head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:1292-1298.)
3.见全身治疗原则（CHEM-A）。
4.建议三维适形放疗44-50Gy,序贯IMRT或IMRT剂量绘画技术54-63Gy(取决于每次分割剂量)。
6.对于剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（比如，至少某些治疗可<2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
7.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
8.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
9.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
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