NCCN头颈部肿瘤临床实践指南2017.2版（11）
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目录
原发灶不明的颈部转移癌
临床表现、病理和检查(OCC-1)
a.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包*年）。根据临床指征，必要时进行戒烟咨询。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。要获得更多的戒烟支持和资源，吸烟者可参考“NCCN戒烟指南”和www.smokefree.gov。
b.抑郁症筛查（见NCCN心理痛苦管理指南）。
c.若病理不明确或未能诊断，可重复行FNA、芯针活检或开放活检。若有临床指征，患者在开放活检时应做好行颈清扫的准备。
d.由适合的免疫组化染色决定。
e.HPV或EBV阳性状态是否有助于确定放疗野尚正在研究中(见手术原则[SURG-A,8-2]和讨论)。
f.强烈建议首选转介到经验丰富的多学科癌症中心。
未找到原发灶患者的检查和治疗（OCC-2）
g.若仍未做，建议行HPV和EBV检测。
h.见手术原则（SURG-A）。
i.见放疗原则（OCC-A）。
低分化、非角化型鳞癌、NOS、未分化癌、鳞癌的根治性治疗（OCC-3）
h.见手术原则（SURG-A）。
i.见放疗原则（OCC-A）。
j.参见全身治疗原则（CHEM-A）。
k.参见讨论中关于诱导化疗的内容。
颈清扫术后的治疗（OCC-4）
e.HPV或EBV阳性状态是否有助于确定放疗野尚正在研究中(见手术原则[SURG-A,8-2]和讨论)。
i.见放疗原则（OCC-A）。
j.参见全身治疗原则（CHEM-A）。
l.用免疫组化分析p16的表达或用HPV原位杂交检测肿瘤细胞核的HPV DNA均作为推荐。尽管HPV的检测尚未用于指导治疗，其有益于预后判断。除外在临床试验的情况下，HPV检测的结果不应改变治疗决策。
放疗原则1,2（OCC-A）
2-1
根治性放疗： 单纯放疗 ●PTV ►高危：原发灶及受侵犯淋巴结（包括原发灶和高危组淋巴结中可能存在的局部亚临床浸润部位） ◇剂量分割 —66 Gy（2.2 Gy/f）至70 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周3 —粘膜剂量：一般认定的粘膜部位50-66Gy(2Gy/f)，剂量取决于放疗野大小。对特别可疑的部位，可考虑更高剂量（60-66Gy） ►低至中危：可疑亚临床扩散部位 ◇44-50 Gy（2.0 Gy/f）至54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4 同步放化疗：5,6 ●PTV ►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f） ►粘膜剂量：一般认定的粘膜部位50-60 Gy(2Gy/f)，剂量取决于放疗野大小。对特别可疑的部位，可考虑更高剂量（60-66Gy） ►低至中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）至 54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4 放疗靶区为口咽部时，IMRT 或三维适形放疗均作为推荐，以减少关键结构的受量。 |
注解：
1.用于鳞癌、腺癌和低分化癌。
2.见放射技术（RAD-A）和讨论。
3.剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（比如，至少某些治疗可<2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
4.建议三维适形放疗44-50Gy,序贯IMRT或IMRT剂量绘画技术54-63Gy(取决于每次分割剂量)。
5.见全身治疗原则（CHEM-A）。
6.基于已公布的数据，同步放化疗最常用的是经典的总剂量70Gy（2.0Gy /f），联合单药顺铂（100mg / m2，每3周给药一次）；化疗2-3个周期取决于放疗分割的设计（RTOG 0129）（Ang KK，Harris J，Wheeler R，et al。Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer.N Engl J Med 2010; 363：24 -35）。当使用卡铂和5-FU时，推荐的方案是标准分割加3个周期的化疗。(Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153). 其他分割剂量（例如1.8 Gy，常用）、多药化疗、顺铂的其他给药方案或更改的分割联合化疗均有效，对于最佳的方法尚未达成共识。一般来说，同步放化疗的使用带来高毒性的负担；更改的分割或多药化疗可能进一步增加毒性负担。对于任何放化疗方案，应特别关注具体化疗药物、剂量和给药时间表的已发布报道。放化疗应由有经验的团队进行，并应包括牢固的支持治疗。
2-2
术后放疗： 放疗 ●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周 ●PTV ►高危：不良特征，如包膜外侵犯（见OCC-3） ◇粘膜剂量：一般认定的粘膜部位50-66 Gy(2Gy/f)，剂量取决于放疗野大小。对特别可疑的部位，可考虑更高剂量（60-66Gy） ►低至中危：可疑亚临床扩散处 ◇44-50 Gy（2.0 Gy/f） 至 54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4 术后放化疗： 同步全身治疗5,7-10 放疗靶区为口咽部时，IMRT 或三维适形放疗均作为推荐，以减少关键结构的受量。 |
注解：
1.用于鳞癌、腺癌和低分化癌。
2.见放射技术（RAD-A）和讨论。
4.建议三维适形放疗44-50Gy,序贯IMRT或IMRT剂量绘画技术54-63Gy(取决于每次分割剂量)。
5.见全身治疗原则（CHEM-A）。
7.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
8.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
9.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
10.Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.
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