NCCN皮肤鳞癌临床实践指南2017.1版（2）
目录
●皮肤鳞状细胞癌（SCC）
●皮肤鳞癌的检查及风险状况（SCC-1）
●皮肤鳞癌的主要治疗及辅助治疗
►局灶性，低风险（SCC-2）
►局灶性，高风险（SCC-3）
►可触及区域淋巴结或异常淋巴结皮肤鳞癌患者的治疗（SCC-4,5）
●皮肤鳞癌的随访和复发/疾病进展（SCC-6）
●皮肤鳞癌局灶性复发或转移的危险因素（SCC-A）
●皮肤鳞癌的治疗原则（SCC-B）
●皮肤鳞癌的放疗原则（SCC-C）
●高风险患者的定义和管理（SCC-D）
●分期（ST-1）
局灶性复发或转移的危险因素（SCC-A）
病史/体格检查 | 低危 | 高危 |
部位/大小1 | L区＜20mm M区＜10mm4 | L区≥20mm M区≥10mm H区5 |
边界 | 清晰 | 不清晰 |
首发Vs复发 | 首发 | 复发 |
免疫抑制 | （-） | （+） |
先前接受过放疗或存在慢性炎性病程的部位 | （-） | （+） |
肿瘤快速生长 | （-） | （+） |
神经系统症状 | （-） | （+） |
病理 | ||
分化级别 | 高分化或中等分化 | 低度分化 |
腺样（棘层松解型），腺鳞状（表现为粘液的产生），结缔组织增生型，或者化生型（癌性肉芽肿）亚型 | （-） | （+） |
深度2,3：厚度或Clark分级 | ＜2mm或I, II, III | ≥2mm或IV, V |
神经、淋巴结或血管受累 | （-） | （+） |
H区=面部“面具区”（面中区，眼睑，睫毛，眶周，鼻，唇[皮肤和红唇部]，下颌，颚部，耳前及耳后皮肤，颞部，耳），生殖器，手，足。 M区=颊部，额部，头皮，颈和胫前。 L区=躯干和四肢（包括胫前，手，足，甲和踝关节）。 |
注解：
1.必须包括红斑外缘。
2.如果切取活检的临床评估不足以进行镜下分期，那么可以考虑窄切缘的切除活检。
3.改良的Breslow评估必须除外皮损的角化不良和结痂区，应从溃疡的基底面进行（如果存在）。
4.部位不依赖于皮损大小，是独立的危险因素。
5.H区基于位置可以不依赖皮损大小而独立成为高危因素。由于特殊的解剖位置和功能需求，手术边缘受到限制导致复发率增加。在手术中，如Mohs显微手术，推荐全面的手术边缘评估从而尽可能的清除肿瘤并最大的保护周边组织。对于大小小于6mm且没有高危因素的肿瘤，如果有至少4mm不显著损伤解剖结构和功能的无肿瘤边缘可以考虑其他治疗方案。
皮肤鳞癌的治疗原则（SCC-B）
●皮肤鳞癌治疗的首要目标是完全切除肿瘤并最大限度的保障功能和美观。所有的治疗决策都应当个体化，要考虑具体病例的特点和患者的要求。
●手术通常是最有效的治疗方案，意味着达到根治，但是考虑到功能、美观、患者要求等因素，也可选择放疗作为初始治疗方法以达到最佳的总体效果。
●对于多个原发病灶的高危患者，增加随访和考虑采取预防的措施。（见高危患者的定义和管理[SCC-D]）
●对于低危原位鳞癌（Bowen病）患者，可以考虑选择其他治疗（尽管治愈率较手术低），例如：局部外用5氟尿嘧啶、咪喹莫特、光动力治疗（如ALA，卟吩姆钠）或者冷冻治疗。
●当评估Mohs显微手术边缘时，术前的活检结果被认为不足以提供治疗所需的全面分期信息。建议提交肿瘤中央垂直部位的活检标本。
皮肤鳞癌的放疗原则（SCC-C）
原发肿瘤 | 剂量、时间、分割计划 | |
肿瘤直径 | 边缘1 | 剂量及治疗时间2 |
＜2cm | 1-1.5cm | 64 Gy/32 f，6–6.4周 55 Gy/20 f，4周
|
≥2cm | 1.5-2cm | 66 Gy/33 f，6–6.6周 |
术后辅助治疗 | 50 Gy/20 f，4周 | |
区域性病灶：通过缩小放疗野的技术，所有剂量均为2 Gy/f | ||
●淋巴结清扫后 ►头颈部，伴ECE ►头颈部，不伴ECE ►腋窝、腹股沟区，伴ECE ►腋窝、腹股沟区，不伴ECE ECE：淋巴结包膜外浸润 |
60–66 Gy，6–6.6周 | |
●未行淋巴结清扫 ►临床(-)，但有亚临床危险 ►有腺病的临床证据：头颈部 ►有腺病的临床证据：腋窝、腹股沟区 |
50 Gy， 5周
|
●增加分割次数与提高美容效果有关。
●放疗禁忌症：皮肤癌易感基因（如基底细胞痣综合征，着色性干皮症）、结缔组织病（如硬皮病）。
●目前尚缺乏关于浅表电子束常规治疗的长期疗效及安全数据。
注解：
1.使用电子束放疗时，因其射野半径较深部X线宽，所以电子束放疗边界应更宽。在使用有限光筒的前提下，当电子束靶区毗邻重要结构时（如眼眶）可收窄边界。当使用电子束放疗，为达到足够的皮肤表面剂量，应使用组织补偿垫。电子束剂量的选择应使皮肤表面剂量足够、包绕肿瘤深切缘剂量至少达90%。恰当的医学物理学支持可起到关键作用。
2.电子束的剂量规定为最大深度剂量（Dmax）的90%。深部X线剂量规定为皮肤表面剂量（Dmax）。其原因是这两种放疗方式在生物学上具有相对差异。如果使用强度调制的放射治疗来治疗原发性肿瘤，则必须注意确保有足够的表面剂量。
高风险患者的定义和管理
（SCC-D）
定义
●有发展为多发性皮肤鳞癌和侵袭性肿瘤高危因素的患者群体。包括：
►器官移植受体
►其他免疫抑制状态的患者（如淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、药物抑制、HIV）
►着色性干皮病
●在这些高危组中，每个高危患者的个体应该密切随访。
●重要的个体危险因素包括：
►肿瘤总数量
►进展速度
►侵袭性肿瘤的发生（如肿瘤细胞浸润至皮肤以外的结构、周围神经受累、面积较大和低分化、复发危险因素≥3个）（参见局部复发和转移的危险因素[SCC-A]）。
诊断
●这些高危人群的皮损在临床上可能难以诊断。因此，有必要降低对可疑病变进行皮肤活检的门槛。
●在这些人中，皮损的快速诊断和治疗十分重要。对于那些有淋巴结转移高危因素的患者，可考虑进行淋巴结的分期（增强CT和/或超声或病理评估）。
癌前病变的治疗
●日光性角化在初发时应予以积极治疗。
►可接受的治疗方案包括：冷冻，局部5-氟尿嘧啶，局部咪喹莫特，光动力治疗（例如：氨基乙酰丙酸[ALA]，卟吩姆钠），和刮除以及电干燥术（C&E）。
►其他可考虑的方案包括局部双氯芬酸（2B类推荐），化学剥脱（三氯乙酸），和剥脱性嫩肤技术（例如：激光，皮肤磨削）。
●临床表现非典型或对治疗不敏感的日光性角化需做皮肤活检予以组织学评估。
●口唇激光烧蚀治疗在治疗广泛性光化性唇炎是有价值的。
皮肤癌的治疗
●由于高危患者在短期内可能发展为多个皮损，所以损伤性治疗（如C&E，冷冻）可能是临床低度恶性鳞癌的首选治疗方法，因为在病人的单次治疗中能够治疗多个病灶。如果单从低风险肿瘤的临床表现决定执行C&E，那么在C&E时需取活检进行病理检查以确保没有需要C&E以外进一步治疗的高风险肿瘤的病理特征。
●在有多个肿瘤卫星灶的患者中，浸润性病灶的手术切除有时候不包括周围的原位灶并应尽量减少组织重排。原位灶可再行二次治疗。
●在手背和前臂有多个相邻肿瘤的患者，整块切除和移植疗效显著。然而，愈合时间延长，并发症显著。
●相较于低危患者，放疗作为辅助治疗更频繁地用于高危患者和周围神经病变的患者。
●卫星灶和移行皮肤转移可能会更频繁地发生于此人群。这些患者必须通过多学科肿瘤团队会诊讨论进行积极治疗。
●对于器官移植受体，当发生危及生命的皮肤癌或多个肿瘤快速进展时，可考虑降低免疫抑制治疗的水平和/或结合mTOR抑制剂。
随访
●随访计划需根据肿瘤发展速度调整，在一些罕见的病例可能需每周随访一次。
患者教育
●进行个体风险的评估是必要的并且需要进行讨论。
●需要对患者进行关于防晒和皮肤保护的广泛及反复教育。
●需严格执行防晒及保护措施。
●推荐每月全身皮肤自检。有浸润性皮肤癌病史的患者，需学会并进行浅表淋巴结自检。
●在开始发现肿瘤时快速往医疗机构就诊至关重要。
●对于器官移植受体，患者教育应在移植时开始；对于着色性干皮病的患者，患者教育应在出生时或者诊断时开始。
预防
●口服烟酰胺或维甲酸（阿维A酸、异维A酸）对于减少光化性角化病进展和减少一些高危患者发生鳞状细胞癌有效。口服维甲酸类药物的副作用可能比较显著。治疗的反应在停药后短期内消失。口服维甲酸有致畸作用，故育龄期妇女使用时需谨慎。
●癌前病变的积极治疗可以预防后续侵袭性肿瘤的发生。
分期（ST）
皮肤鳞状细胞癌TNM分期（AJCC第7版，2010年）
原发肿瘤 （T）*
Tx 原发肿瘤未能评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤最大直径＜2cm并少于2个高危因素**
T2 肿瘤最大直径＞2cm
或
任何大小的肿瘤但有2个或2个以上高危因素
T3 上颚、下颚、眼周或颞骨有肿瘤浸润
T4 骨骼（躯干或四肢）或者颅骨的外周神经有肿瘤浸润
注解：
*除外眼睑的cSCC
**原发性肿瘤（T）分期的高风险特征：
深度/浸润 厚度>2 mm
Clark分级≥ IV
周围神经浸润
解剖部位 原发部位在耳
位置 原发于无毛发的唇部
分化程度 低分化或未分化
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结未能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3cm但≤6cm；或者同侧多个淋巴结转移，
最大直径均≤6cm；或者对侧或双侧淋巴结转移，最大直径均≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3cm但≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大直径≤6cm
N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大直径均≤6cm
N3 有一个转移的淋巴结最大直径＞6cm
远处转移（M）
M0 无远处转移
M1 有远处转移
分期
0期 Tis N0 M0
I期 T1 N0 M0
II期 T2 N0 M0
III期 T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IV期 T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
任何T N3 M0
T4 任何N M0
任何T 任何N M0
组织学分级
GX 等级尚未能评估
G1 高度分化
G2 中度分化
G3 低度分化
G4 未分化
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注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有！
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