NCCN癌症相关静脉血栓栓塞疾病指南2017.1版（7）
目录
抗凝和抗血栓治疗的围手术期管理（PMA-1,2）
PAM-1
a.见危及生命的出血事件或急诊手术的抗凝逆转（VTE-F）。
b.见表格1：出血风险评估（PMA-A）。
c.见表格3：围手术期抗凝管理指南（PMA-C）。
d.见表格2：动脉和静脉血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险评估 (PMA-B)。
PAM-2
b.见表格1：出血风险评估（PMA-A）。
c.见表格3：围手术期抗凝管理指南（PMA-C）。
d.见表格2：动脉和静脉血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险评估 (PMA-B)。
出血风险评估（PMA-A）
PMA-A（1/2)
表1：出血风险评估
各种手术操作的预计出血风险
出血风险类别 | 手术或操作类型 |
很高风险 | ●神经外科手术（颅内或脊柱） ●泌尿外科手术 ●心脏手术 |
高风险 | ●安置起搏器或自动植入式心律转复/除颤器(AICD) ●大的癌症手术 ●大血管手术（腹主动脉瘤[AAA]修复术，外周动脉旁路手术） ●重建整形手术 ●肾活检或肝活检 ●肠切除术（如果是结肠镜检查的一部分） ●大型骨科手术 ●头颈部手术 ●大的腹腔内手术 ●大的胸腔内手术 |
低风险 | ●腹腔镜胆囊切除术或疝修补术 ●冠状动脉造影 ●关节镜 ●活检（前列腺、膀胱、甲状腺、淋巴结） ●支气管镜检查 ●拔除中央静脉导管 ●胃肠道内窥镜检查和活检 |
很低风险 | ●很小的皮肤病手术 (基底细胞癌和鳞状细胞癌、光化性角化病、和恶性痣或恶变前痣的切除) ●白内障摘除 ●电惊厥治疗（ECT） ●关节穿刺术 ●关节或软组织注射 ●单纯胃肠道内窥镜检查，不进行活检 |
PMA-A（2/2)
表1续：出血风险评估
各种牙科手术的预计出血风险1
预计出血风险 | 低出血风险 | 中等出血风险 | 高出血风险 |
手术 | ●龈上洁治术（即洁牙，标准清洁) ●简单的修复 ●局部麻醉注射 ●遵循非常低风险的外科手术的建议，见（PMA-C） | ●龈下洁治术 ●修复术和龈下准备 ●标准根管治疗 ●简单的拔牙 ●区域注射局麻药 ●遵循非常低风险的外科手术的建议，见（PMA-C） | ●大面积的手术 ●根尖切除术 ●牙槽外科手术(骨切除) ●拔多颗牙 ●遵循低风险的外科手术的建议，见（PMA-C） |
建议 | ●不要中断华法林治疗 ●采取局部措施控制出血2 | ●不需要中断华法林治疗 ●采取局部措施预防或控制出血2 ●当不中断抗凝治疗时，请牙医会诊以决定协助采取局部措施来预防出血 | ●可能需要降低INR或恢复INR至正常水平来止血 ●使用局部措施预防或控制出血2
|
注解：
1.©2017华盛顿大学。经许可转载和使用，出自：牙科手术前后抗凝管理的建议。可在此网站获取：
http://depts.washington.edu/anticoag/home/content/suggestions-anticoagulation-management-and-after-dental-procedures. Accessed June 23, 2017.
2.防止或控制出血的局部措施，包括使用止血剂（如5％氨基己酸的口腔冲洗剂），可参阅：
http://depts.washington.edu/anticoag/home/content/local-methods-prevent-or-control-bleeding.
在进行手术之前，请务必与牙医/口腔外科医生讨论抗凝计划。
动脉和静脉血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险评估（PMA-B）
表2：动脉和静脉血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险评估1
围手术期的血栓栓塞风险评估 | |||
风险类别 | 事件发生率2 | 心房颤动或机械心脏瓣膜病人3动脉血栓形成危险因素 | 静脉血栓形成危险因素4 |
高风险 | >10%/年 | ●人工二尖瓣 ●球形(Starr-Edwards) 或摆动阀 (Bjork-Shiley) 人工主动脉瓣 ●6个月内中风或TIA ●CHADS2评分：5-6分 | ●3个月内发生过DVT或PE ●亚治疗水平抗凝期间出现VTE复发的病史 |
中等风险 | 5%-10%/年 | ●双叶主动脉瓣膜+存在以下情况： ▪房颤 ▪先前有中风病史 ▪先前有TIA病史 ▪高血压 ▪糖尿病 ▪充血性心力衰竭(CHF) ▪年龄≥75岁 ▪CHADS2评分： 3-4分 | ●3-12个月内发生过DVT或PE ●DVT或PE复发 ●癌症活动或6个月内接受过癌症治疗 |
低风险 | <5%/年 | ●双叶主动脉瓣膜，且无中风的其它危险因素 ●CHADS2评分：0-2分 | ●先前>12个月发生单一VTE事件且无其他危险因素 |
注解：
1.经许可改编自：Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e326S-350S.
2.癌症患者的血栓栓塞事件发生率可能会更高。
3.CHADS2评分系统是针对没有癌症的房颤患者制定的。对于癌症患者可能不适用。心房颤动的患者可能有其它的动脉血栓形成的危险因素，包括：3个月内发生过中风或短暂性脑缺血发作和风湿性心脏瓣膜疾病。这些风险因素对总体风险类别的影响应在逐个研究个案的基础上对癌症患者进行评估。
4.先前发生过肺栓塞的患者可能具有与血栓形成相关的其它VTE危险因素，包括：蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的缺陷；莱登凝血因子V或凝血酶原的基因突变；或抗磷脂综合征。这些风险因素对总体风险类别的影响应在逐个研究个案的基础上进行评估。
围手术期抗凝管理指南
（PMA-C）
PMA-C（1/8）
围手术期抗凝管理指南
●这些指南旨在补充，但不应取代临床判断。仔细注意每位病人的个体临床情况是管理的最佳指导。一般来说，我们更倾向把不可逆的抗凝剂（如：阿哌沙班、依度沙班、磺达肝癸钠和利伐沙班）的重新启用放在后面，直至可逆性更强的抗凝药发生耐药。
●已经公布的支持这些建议的临床资料有限，特别是对于有活动性癌症的患者。
●医疗干预可能会改变术后抗凝药物的选择。
●在设计围手术期的桥接计划时，主管医生必须向患者和手术团队（如：外科医生和麻醉师）传达计划，并确保所有各方在计划实施前都同意该计划。
●对阿哌沙班、达比加群、依度沙班、磺达肝癸钠和利伐沙班的建议，见（PMA-C,3/8）。
华法林在围手术期间的管理
●对于出血风险非常低，任何血栓栓塞（TE）风险类别：在住院治疗和/或手术期间继续使用华法林治疗：
►根据目标INR调整剂量
●对于所有其它出血风险类别，按手术前和手术后的共识协议处理。见（PMA-C,2/8）
PMA-C（2/8）
华法林在手术前后管理的共识协议
手术前共识协议：
1.在手术前停用华法林，停用时间如下表所示：
出血风险类别 | ||
低风险 | 高风险 | 很高风险 |
5天 | 5-7天 | 7天 |
2.在停用华法林后2天开始“桥接”治疗，按照表中所示的“桥接”给药方案：
TE风险 | 低风险 | 不需要桥接治疗；如果在有创操作前≥1-2天INR>1.5，口服维生素K 1-2.5mg |
中风险 | 考虑桥接治疗：预防剂量或治疗剂量的低分子量肝素（治疗剂量是瓣膜和心房颤动的首选） | |
高风险 | 治疗剂量的低分子量肝素或根据治疗水平调整剂量的普通肝素 IV |
3.在手术之前停止LMWH/UFH“桥接”，停止时间如下表所示：
桥接药物 | 清除的半衰期 | 剂量 | 出血风险类别 | |
低风险 | 高风险或很高风险 | |||
达肝素 | 3-5小时 | 预防剂量 | 12小时 | 24小时 |
治疗剂量1 | 24小时 | 48小时 | ||
依诺肝素 | 7小时 | 预防剂量 | 12小时 | 24小时 |
治疗剂量2 | 24小时 | 48小时 | ||
普通肝素 | 〜1 h | 根据治疗水平调整剂量 IV | 6小时 |
注解：
1.如果使用每日一次治疗剂量的达肝素，最后一次剂量应为总的每日给药剂量的一半。
2.如果使用每日一次治疗剂量的依诺肝素（1.5 mg/kg），最后一次的剂量应为1 mg/kg。
手术后共识协议：
1.考虑开始普通肝素/低分子量肝素预防性给药，开始时间（从手术开始）如表所示：
出血风险类别 | |
低风险 | 高风险或很高风险 |
12-24小时 | 24小时 |
2.如果预防剂量耐药，可以调高普通肝素/ 低分子量肝素的剂量至治疗剂量（不早于最早开始时间[从手术开始]），如表所示：
出血风险类别 | |||
低风险 | 高风险 | 很高风险 | |
血栓栓塞风险 | 低风险 | 不适用（不推荐调高剂量） | |
中风险 或高风险 | 24-48小时 | 48-72小时 | 72小时 |
3.一旦恢复正常饮食，重新开始维持剂量的华法林，但不早于最早开始时间（从手术时间开始）
出血风险类别 | ||
低风险 | 高风险 | 很高风险 |
24-48小时 | 48-72小时 | 72小时 |
PMA-C（3/8）
阿哌沙班、达比加群、依度沙班、磺达肝癸钠或利伐沙班在围手术期间的管理
●出血风险很低，任何TE风险类别：住院治疗和/或手术期间继续使用阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班治疗。
●对于所有其它出血风险类别，按下方的手术前和手术后共识协议处理：
消除半衰期和预计残留药物浓度
半衰期数字 | 剂量百分比1 |
1 | 50% |
2 | 25% |
3 | 12.5% |
4 | 6.25% |
5 | 3.125% |
6 | 1.6% |
7 | 0.8% |
注解：
1.最大血清药物浓度的百分比
●对于下方每个手术前的共识协议，抗凝药应在手术前停用，停药时间基于药物的终末清除半衰期×下表所示半衰期的数字：
出血风险 | 低风险 | 高风险或很高风险 | ||||
TE风险 | 低风险 | 中风险 | 高风险 | 低风险 | 中风险 | 高风险 |
半衰期数字 | 4 | 4 | 4 | 6 | 6 | 6 |
●每个药物的半衰期取决于患者的特征，如每个药物的表所示。
关于阿哌沙班的建议见 (PMA-C, 4 /8)，达比加群见（PMA-C,8/8），依度沙班见（PMA-C，6/8），磺达肝癸钠见（PMA-C，7/8），利伐沙班见（PMA-C，8/8）。
PMA-C（4/8）
阿哌沙班在围手术期的管理
手术前共识协议：
1.在手术前停用阿哌沙班，停药时间如表所示：
患者特征 | 终末清除半衰期 | 低出血风险操作前停用阿哌沙班 | 高/很高出血风险操作前停用阿哌沙班 |
18-45岁的男性 | 10-15小时 | 40-60 h (1.7-2.5 d) | 60-90 h (2.5-3.8 d) |
女性或老年男性（年龄> 65岁） | 14-16小时 | 56-64 h (2.3-2.7 d) | 84-96 h (3.5-4 d) |
中度/重度肾功能损伤的患者，CrCl 15-50 mL/min | 17-18小时 | 68-72 h (2.8-3 d) | 102-10h (4.25-4.5 d) |
2.手术前低分子量肝素/普通肝素的桥接
●大多数患者（除了高危患者）不需要LMWH/UFH桥接。
●如果使用桥接抗凝，对于肾功能受损患者，考虑LMWH的清除是重要的。
手术后共识协议
出血风险 | 低风险 | 高或很高风险 |
1.考虑开始使用UFH/LMWH预防剂量的时间： | 12-24 h | 24 h |
2.如果预防剂量耐药，可以重新开始使用治疗剂量的低分子量肝素/普通肝素1，不早于： | 48 h | 72 h |
3.重新开始使用阿哌沙班的时间不早于： | 72 h | 7 d |
注解：
1.出血高风险或非常高风险的患者，当过渡到治疗性抗凝时，在开始使用阿哌沙班治疗前，医生可能希望考虑初次使用的治疗剂量的UFH或LMWH，因为它们的半衰期短和可以获取解毒药物。
PMA-C（5/8）
达比加群在围手术期间的管理
手术前共识协议：
1.在手术前停用达比加群，停药时间如表所示：
患者特征 | 终末清除半衰期 | 低出血风险操作前停用达比加群 | 高/很高出血风险操作前停用达比加群 |
正常肾功能和肝功能 | 12-17 h | 48-68 h (2-2.8 d) | 72-102 h (3-4.3 d) |
肾功能受损的患者，rCI： | |||
50-80 mL/min | 14-19 h | 56-76 h (2.3-3.2 d) | 84-114 h (3.5-4.8 d) |
30-50 mL/min | 17-22 h | 68-88 h (2.8-3.7 d) | 102-132 h (4.3-5.5 d) |
15-30 mL/min | 26-31 h | 104-124 h (4.3-5.2 d) | 156-186 h (6.5-7.8 d) |
2.手术前低分子量肝素/普通肝素的桥接
●大多数患者（除了高危患者）不需要LMWH / UFH桥接。
●如果使用桥接抗凝，对于肾功能受损患者，考虑LMWH的清除是重要的。
手术后共识协议
出血风险 | 低风险 | 高或很高风险 |
1.考虑开始使用UFH/LMWH预防剂量的时间： | 12-24 h | 24 h |
2.如果预防剂量耐药，可以重新开始使用达比加群1，不早于： | 48 h | 72 h |
注解：
1.出血高风险或非常高风险的患者，当过渡到治疗性抗凝时，在开始使用达比加群治疗前，医生可能希望考虑初次使用的治疗剂量的UFH或LMWH，因为它们的半衰期短。
PMA-C（6/8）
依度沙班在围手术期间的管理
手术前共识协议：
1. 在手术前停用依度沙班，停药时间如表所示：
患者特征 | 终末清除半衰期 | 低出血风险操作前停用达比加群 | 高/很高出血风险操作前停用依度沙班 |
所有患者1 | 10-14 h | 40-56 h (1.7-2.3 d) | 60-84 h (2.5-3.5 d) |
注解：
1.关于女性患者、老年患者（年龄> 65岁）或肾功能不全患者的半衰期数据不足。
2. 手术前低分子量肝素/普通肝素的桥接
●大多数患者（除了高危患者）不需要LMWH / UFH桥接。
●如果使用桥接抗凝，对于肾功能受损患者，考虑LMWH的清除是重要的。
手术后共识协议
出血风险 | 低风险 | 高或很高风险 |
1.考虑开始使用UFH/LMWH预防剂量的时间： | 12-24 h | 24 h |
2.如果预防剂量耐药，可以重新开始使用治疗剂量的低分子量肝素/普通肝素2，不早于： | 48 h | 72 h |
3.重新开始使用依度沙班的时间不早于： | 72 h | 7 d |
注解：
2.出血高风险或非常高风险的患者，当过渡到治疗性抗凝时，在开始使用依度沙班治疗前，医生可能希望考虑初次使用的治疗剂量的UFH或LMWH，因为它们的半衰期短。
PMA-C（7/8）
磺达肝癸钠在围手术期间的管理
手术前共识协议：
1.在手术前停用磺达肝癸钠，停药时间如表所示：
患者特征 | 终末清除半衰期 | 低出血风险操作前停用达比加群 | 高/很高出血风险操作前停用磺达肝癸钠 |
所有患者1 | 17-21 h | 68-84 h (2.8-3.5 d) | 102-126 h (4.3-5.3 d) |
注解：
1.对于老年人（年龄≥60岁），半衰期可能处于范围的较高端（即：21 h）。
肾功能受损也显示增加半衰期。
2.手术前低分子量肝素/普通肝素的桥接
●大多数患者（除了高危患者）不需要LMWH / UFH桥接。
●如果使用桥接抗凝，对于肾功能受损患者，考虑LMWH的清除是重要的。
手术后共识协议
出血风险 | 低风险 | 高或很高风险 |
1.考虑开始使用UFH/LMWH预防剂量的时间： | 12-24 h | 24 h |
2.如果预防剂量耐药，可以重新开始使用治疗剂量的低分子量肝素/普通肝素2，不早于： | 48 h | 72 h |
3.重新开始使用磺达肝癸钠的时间不早于： | 72 h | 7 d |
注解：
2.出血高风险或非常高风险的患者，当过渡到治疗性抗凝时，在开始使用磺达肝癸钠治疗前，医生可能希望考虑初次使用的治疗剂量的UFH或LMWH，因为它们的半衰期短。
PMA-C（8/8）
利伐沙班在围手术期间的管理
手术前共识协议：
1.在手术前停用利伐沙班，停药时间如表所示：
患者特征 | 终末清除半衰期 | 低出血风险操作前停用达比加群 | 高/很高出血风险操作前停用利伐沙班 |
正常肾功能和肝功能： | |||
●男性，非老年人(年龄 <60岁) | 5-9 h | 20-36 h (0.8-1.5 d) | 30-54 h (1.5-2.3 d) |
●女性 (任何年龄 ≥18岁) 或老年男性(年龄 60-76岁) | 11-13 h | 44-52 h (1.8-2.2 d) | 66-78 h (2.8-3.3 d) |
轻度/中度/重度肾功能损害（ (CrCl <80 mL/min) 或 轻度/中度肝功能损害 (Child-Pugh A/B)： | |||
●男性，非老年人(年龄 <60岁) | 7-11 h | 28-44 h (1.2-1.8 d) | 42-66 h (1.8-2.8 d) |
●女性 (任何年龄 ≥18岁) 或老年男性(年龄 60-76岁) | 13-15 h | 52-60 h (2.2-2.5 d)
| 78-90 h (3.3-3.8 d) |
2. 手术前低分子量肝素/普通肝素的桥接
●大多数患者（除了高危患者）不需要LMWH / UFH桥接。
●如果使用桥接抗凝，对于肾功能受损患者，考虑LMWH的清除是重要的。
手术后共识协议
出血风险 | 低风险 | 高或很高风险 |
1.考虑开始使用UFH/LMWH预防剂量的时间： | 12-24 h | 24 h |
2.如果预防剂量耐药，可以重新开始使用治疗剂量的低分子量肝素/普通肝素1，不早于： | 48 h | 72 h |
3.重新开始使用利伐沙班的时间不早于： | 72 h | 7 d |
注解：
1.出血高风险或非常高风险的患者，当过渡到治疗性抗凝时，在开始使用利伐沙班治疗前，医生可能希望考虑初次使用的治疗剂量的UFH或LMWH，因为它们的半衰期短。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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