NCCN乳腺癌和卵巢癌遗传高风险评估指南2017.2版（4）
目录
多发性错构瘤综合征/PTEN错构瘤综合征的检测对象(COWD-1）
主要标准 ●乳腺癌 ●子宫内膜癌 ●甲状腺滤泡癌 ●多发性胃肠道错构瘤或神经节瘤g ●巨头畸形（例如，≥第97百分位：成年女性58 cm，成年男性60 cm）h ●阴茎龟头黄斑色素沉着 ●皮肤粘膜病变i ►一次活检证实的毛鞘瘤 ►多处掌跖角化病 ►多发性或广泛性口腔粘膜乳头状瘤病 ►多发皮肤面部丘疹（经常呈疣状） |
次要标准j ●自闭症谱系障碍 ●结肠癌 ●≥3处食道糖原棘皮症 ●脂肪瘤 ●智力障碍（IQ≤75） ●甲状腺癌（乳头状或乳头状的滤泡亚型） ●甲状腺结构性病变（如腺瘤、结节、甲状腺肿） ●肾细胞癌 ●单个胃肠道错构瘤或神经节瘤 ●睾丸脂肪变性 ●血管异常（包括多发颅内静脉发育异常） |
注解：
a.关于遗传咨询和基因检测的更多细节，见BR/OV-A。
b.这些都是检测标准；临床诊断标准参见COWD-3。
c.如果2条标准涉及相同的结构/器官/组织，2条均可作为标准。
d.目前的证据不支持在PHTS患者中检测琥珀酸脱氢酶（SDH）基因突变(Am J Hum Genet 2011;88:674-675).
e.Pilarski R, Burt R, Kohlmann W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome and the PTEN Hamartoma Tumor Syndrome: Systematic review and revised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst 2013;105:1607-1616. 见COWD-3。
f.如果个体具有2条或2条以上主要标准，如乳腺癌和非髓样甲状腺癌，但没有大头畸形，则其中的1条主要标准可被归为3条次要标准中的1条，以满足检测标准。
g.多发性息肉类型常见于PHTS患者，其它不常见的类型可能包括腺瘤、增生性息肉和其它组织学类型。
h.Roche AF, Mukherjee D, Guo SM, Moore WM. Head circumference reference data: Birth to 18 years. Pediatrics 1987;79:706-712.
i.有关皮肤粘膜病变的文献尚不足以准确确定粘膜皮肤病变的多少数量或程度是CS/PHTS的主要标准。 应根据临床判断。
j.文献证据不足以支持将乳腺纤维囊性疾病、纤维瘤和子宫肌瘤作为诊断标准。
符合CS/PHTS检测标准的随访(COWD-2）
a.关于遗传咨询和基因检测的更多细节，见BR/OV-A。
k.如果没有发现突变，则考虑检测另一个突变可能性较高的家族成员和/或其它遗传性乳腺/卵巢癌综合征如BRCA-相关的(BRCA-1)和/或Li-Fraumeni综合征（LIFR-1）或行多基因检测（GENE-1）。与乳腺癌/卵巢癌风险有关的临床可检测的其他基因突变的附加信息，请参见GENE-2。
修订的PHTS临床诊断标准l(COWD-3）
主要标准
●乳腺癌
●内膜癌（上皮性）
●甲状腺癌（滤泡状）
●胃肠道错构瘤（包括神经节瘤，但除外增生性息肉；≥3处）
●Lhermitte-Duclos病（成年）
●巨头畸形（≥第97百分位：女性58 cm，男性60 cm）
●阴茎龟头黄斑色素沉着
●多发皮肤粘膜病变（包括下述任何一种）：
►多发毛鞘瘤（≥3处，至少一处经活检确认）；
►肢端角化（≥3处掌跖处角化陷窝和/或肢端角化过度性丘疹）；
►皮肤粘膜神经瘤（≥3处）
►口腔乳头瘤（特别是位于舌和牙龈部位的），多发的（≥3处）或活检证实的或皮肤病专家诊断的
次要标准
●自闭症谱系障碍
●结肠癌
●食道糖原棘皮症（≥3处）
●脂肪瘤（≥3处）
●智力障碍（即：IQ≤75）
●肾细胞癌
●睾丸脂肪变性
●甲状腺癌（乳头状或乳头状滤泡亚型）
●甲状腺结构性病变（如腺瘤、多发性甲状腺结节）
●血管异常（包括多发颅内静脉发育异常）
个人诊断标准（符合以下其中一条，即可诊断）：
1.符合3条或3条以上主要标准，但是其中一条必须包括巨头畸形、Lhermitte-Duclos病或胃肠道错构瘤；或
2.符合2条主要标准和3条次要标准。
家族诊断标准（家族中有一名成员符合修订的PTEN错构瘤综合征临床诊断标准或存在PTEN突变，即可诊断）：
1.任意2条主要标准，有或没有次要标准；或
2.1条主要标准和2条次要标准；或
3.3条次要标准。
注解：
l.Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome and the PTEN Hamartoma Tumor Syndrome: Systematic review and revised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst 2013;105:1607-1616.
CS/PHTS的应对建议(COWD-A）
COWD(1/2)
女性
●从18岁开始有“乳腺癌的意识”。1
●从25岁开始，或从家族中已知乳腺癌最小诊断年龄基础上提前5-10年开始临床乳腺体检（两者中选取更年轻的年龄），每6-12个月一次。
●乳腺筛查
►从30-35岁开始，或从家族中已知乳腺癌最小诊断年龄基础上提前5-10年开始（两者中选取更年轻的年龄），每年一次乳腺钼靶和乳腺增强MRI的筛查。2,3
►年龄>75岁，需个体化处理。
►对于接受乳腺癌治疗的携带PTEN突变的妇女，应继续筛查剩余的乳腺组织，每年行1次乳房钼靶和乳腺MRI检查。
●有关子宫内膜癌筛查，4鼓励对患者进行宣教和鼓励快速报告症状（如异常出血）。从30-35岁开始考虑每年进行随机内膜活检和/或超声检查。
●对于已经完成生育的患者讨论是否行子宫切除术，5咨询关于保护程度、患癌风险程度和生育愿望方面的问题。
●讨论是否进行降低风险的预防性乳房切除术，咨询关于保护程度、患癌风险程度和重建方面的问题。
●说明进行降低风险的预防性乳腺切除和（或）子宫切除可能导致的心理、社会和生活质量的问题。
男性和女性
●从18岁开始，或从家族中最年轻的癌症诊断年龄基础上提前5年开始（两者中选取更年轻的年龄），每年进行一次综合性体格检查，特别关注对甲状腺的检查。
●从诊断PHTS开始每年进行一次甲状腺超声检查。
●除非有症状，否则从35岁开始行结肠镜检查；或者，如有在40岁前诊断为结肠癌的亲属，则从家族中结肠癌最小诊断年龄前5-10年开始结肠镜检查。结肠镜应该每5年做一次，如果患者有症状或发现息肉则频率需要增加。
●考虑从40岁开始进行肾脏超声检查，然后每1-2年一次。
●某些患者可能有指征行皮肤科检查。
●对于儿童期诊断的患者需考虑精神运动评估，如有症状，行头颅MRI检查。
●对有关癌症的症状和体征进行宣教。
注解：
1.女性应熟悉自己的乳房，及时向医疗保健医生反应乳房的变化情况。坚持定期行乳房自查（BSE）可能有助于提高对乳腺癌防治的自我意识。 绝经前女性在月经期末进行BSE，可能会发现更多有用信息。
2.最适合的影像检查手段和检查日程仍在研究中。
3.高质量乳腺MRI的局限性包括：需要专门的乳房线圈、在MRI引导下进行活检的能力、乳腺MRI检查经验丰富的放射科医师和有区域限制性。绝经前妇女，乳腺MRI检查的最佳时间为月经周期的第7-15天。
4.关于CS/PHTS的内膜癌终生发病风险，数据有限；筛查和预防性手术应个体化进行。
5.卵巢切除术不适用于单纯的CS/PHTS，但可能由于其他的原因而行卵巢切除术。
COWD(2/2)
亲属的风险
●就亲属可能遗传的癌症风险、风险评估和临床应对的可选方案，给出建议。
●推荐对有风险的亲属进行遗传咨询和基因检测。
生育抉择
●对于生育年龄的患者，提供产前诊断和辅助生殖的选择，包括胚胎植入前的遗传学诊断。 讨论内容应包括这些技术的已知风险、局限性和获益。详见讨论。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有！
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