NCCN B细胞淋巴瘤临床实践指南2017.5版（1）
目录
滤泡性淋巴瘤a(1-2级）
滤泡性淋巴瘤的诊断（FOLL-1）
a.滤泡性淋巴瘤，1-2级对3级滤泡性淋巴瘤还存在争议。至今为止，区分3a级与3b级滤泡性淋巴瘤尚未证明具有临床意义。3级滤泡性淋巴瘤通常按照NCCN弥漫大B细胞淋巴瘤指南（BCEL-1）进行治疗。在任何级别的滤泡性淋巴瘤中只要出现弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）病变，则应按照DLBCL诊断和治疗。
b.典型免疫表型：CD10+,BCL-2，CD23+/-,CD43-,CD5-,CD20,+,BCL6+。极少数滤泡性淋巴瘤病例可能为CD10-或BCL2-。
c.见免疫表型/基因检测在成熟B细胞和NK/T细胞淋巴瘤的鉴别诊断中的应用（NHODG-A）。
d.病灶局限的BCL2阴性或t(14;18)年轻患者，应考虑为儿童型滤泡性淋巴瘤。分析BCL6重排有助于评估儿童型FL的诊断。
e.伴有1p36缺失的FL常常在腹股沟淋巴结呈弥漫性分布，表现为局部大肿块、CD23+，通常1-2级，预后良好。
f.伴IRF4易位的淋巴瘤通常是DLBCL，偶尔为单纯FL(3b级)和DLBCL伴FL(3b级)。典型患者常有韦氏环累及，多为儿童/年轻患者。表型为侵袭性，但对化疗+/-RT反应良好。这类淋巴瘤无BCL2重排，不应该按照低级别FL治疗。
g.有报告显示Ki-67的增殖指数>30%可能与更具侵袭性的临床行为相关，但没有证据表明这可以指导治疗决策。
滤泡性淋巴瘤的检查、分期（FOLL-2)
a.滤泡性淋巴瘤，1-2级对3级滤泡性淋巴瘤还存在争议。至今为止，区分3a级与3b级滤泡性淋巴瘤尚未证明具有临床意义。3级滤泡性淋巴瘤通常按照NCCN弥漫大B细胞淋巴瘤指南（BCEL-1）进行治疗。在任何级别的滤泡性淋巴瘤中只要出现弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）病变，则应按照DLBCL诊断和治疗。
h.要求进行乙型肝炎病毒的检测是因为免疫治疗+化疗存在发生病毒再激活的危险。无危险因素的患者测定乙型肝炎病毒表面抗原及核心抗体。有危险因素或既往有乙型肝炎病史的患者应加测e抗原。如果呈阳性，则测定病毒载量并咨询消化科医师。
i.双侧或者单侧空芯针活检组织应>1.6cm。如果考虑放射免疫治疗，推荐双侧空芯针活检，病理医生应提供所有细胞组分的百分比以及累及骨髓的细胞组分的百分比。如果以观察作为初始治疗，骨髓活检可以延迟进行。
I、II期滤泡性淋巴瘤的初始治疗、疗效和随访（FOLL-3)
j.见放射治疗原则（NHODG-D）。
k.当受累野（ISRT）放疗的毒性超过可能的临床获益时，观察可能是合适的选择。
l.初始化疗或更广泛的放疗可以提高FFS（无失败生存期），但是尚未显示其能够提高总体生存期。这些都是可供选择的治疗方法。
m.见非霍奇金淋巴瘤的卢加诺缓解标准（NHODG-C）。
n.任何时候有临床指征时均应行影像学检查。对于影像学监测，请参见影像学推荐共识的讨论。
o.对于进展性疾病的患者考虑存在组织转化的可能性，特别是在LDH水平进行性升高、单一病灶不成比例地增大、出现结外病变或新发B症状时。如果临床怀疑存在转化，FDG-PET可能有助于确定疑似转化的区域。FDG-PET发现明显的异质性或高FDG摄取部位可能存在转化，进行的活检应为引导下的FDG摄取最高部位活检。功能成像阳性不能代替活检诊断组织学转化。一旦证实组织学转化，应采用基于蒽环类药物的治疗方案。见组织学转化的治疗（FOLL-6）。
III、IV期滤泡性淋巴瘤的初始治疗（FOLL-4）
j.见放射治疗原则（NHODG-D）。
m.见非霍奇金淋巴瘤的卢加诺缓解标准（NHODG-C）。
n.任何时候有临床指征时均应行影像学检查。对于影像学监测，请参见影像学推荐共识的讨论。
o.对于进展性疾病的患者考虑存在组织转化的可能性，特别是在LDH水平进行性升高、单一病灶不成比例地增大、出现结外病变或新发B症状时。如果临床怀疑存在转化，FDG-PET可能有助于确定疑似转化的区域。FDG-PET发现明显的异质性或高FDG摄取部位可能存在转化，进行的活检应为引导下的FDG摄取最高部位活检。功能成像阳性不能代替活检诊断组织学转化。一旦证实组织学转化，应采用基于蒽环类药物的治疗方案。见组织学转化的治疗（FOLL-6）。
p.见GELF标准（FOLL-A）。
初始疗效、可选择的扩展治疗、随访、二线与后续治疗（FOLL-5）
j.见放射治疗原则（NHODG-D）。
m.见非霍奇金淋巴瘤的卢加诺缓解标准（NHODG-C）。
n.任何时候有临床指征时均应行影像学检查。对于影像学监测，请参见影像学推荐共识的讨论。
o.对于进展性疾病的患者考虑存在组织转化的可能性，特别是在LDH水平进行性升高、单一病灶不成比例地增大、出现结外病变或新发B症状时。如果临床怀疑存在转化，FDG-PET可能有助于确定疑似转化的区域。FDG-PET发现明显的异质性或高FDG摄取部位可能存在转化，进行的活检应为引导下的FDG摄取最高部位活检。功能成像阳性不能代替活检诊断组织学转化。一旦证实组织学转化，应采用基于蒽环类药物的治疗方案。见组织学转化的治疗（FOLL-6）。
p.见GELF标准（FOLL-A）。
q.PET阳性PR与PFS缩短相关（请参见讨论）；然而此时点的补充治疗尚未显示能改变预后。
组织学转化为弥漫大B细胞淋巴瘤（FOLL-6）
m.见非霍奇金淋巴瘤的卢加诺缓解标准（NHODG-C）。
r.对于组织学转化的病理评估，需做FISH检测BCL2重排[t(14;18)]和MYC重排[t(8;14)或变异型、t(8;22)、t(2;8)]。
s.单独受累野放疗或单药（包括利妥昔单抗）治疗1疗程。
t.如果组织学转化呈局灶性，考虑加用放疗。
u.如果进行自体造血干细胞解救，在移植前考虑额外的肿瘤细胞减灭治疗以诱导CR。
v.强烈推荐在临床试验背景下采用这种治疗。
成人中儿童类型的滤泡性淋巴瘤
(FOLL-7)
d.病灶局限的BCL2阴性或t(14;18)年轻患者，应考虑为儿童型滤泡性淋巴瘤。分析BCL6重排有助于评估儿童型FL的诊断。
m.见非霍奇金淋巴瘤的卢加诺缓解标准（NHODG-C）。
w.如果患者疾病分期>Ⅱ期，则不能定义PTFL
x.患者预后好，无需进行影像学监测。
GELF标准、FLIPI-1标准和淋巴结分区图（FOLL-A）
注解：
a.这提供了有用的预后信息，可用于指导治疗决策。
b.Solal-Celigny P, Lepage E, Brousse N, et al. Doxorubicin-containing regimen with or without interferon alfa 2b for advanced follicular lymphomas: final analysis of survival and toxicity in the Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaire 86 trial. J Clin Oncol 1998;16:2332-2338
c.本研究最初发表于《Blood》。Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P,et al. Follicular lymphoma international prognostic index. Blood 2004;104:1258-1265.(c) the American Society of Hematology.
d.FLIPI-2 (Federico M, Bellei M, Marcheselli L, et al. J Clin Oncol 2009;27:4555-4562)对有效治疗后的结果进行了预测，见讨论。
e.该淋巴结分区图在FLIPI-1标准中用于计算淋巴结区域数目，不同于常用的Ann Arbor分区图。
推荐治疗方案a,b（FOLL-B）
FOLL-B,1/4
一线治疗方案a,b（按优先顺序排列）
一线治疗
●苯达莫司汀+利妥昔单抗（1类推荐）
●苯达莫司汀±奥比妥珠单抗c
●RCHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松）（1类推荐）
●CHOP+奥比妥珠单抗c
●RCVP（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、强的松）（1 类推荐）
●CVP+奥比妥珠单抗c
●利妥昔单抗（每周 375 mg/m2，共4剂）（考虑低肿瘤负荷d
●来那度胺+利妥昔单抗（2B 类推荐）
老年或体弱患者的一线治疗（如医生认为上述方案均不耐受）
●利妥昔单抗（首选）（每周 375mg/m2，共4剂）
●烷化剂单药（如苯丁酸氮芥或环磷酰胺±利妥昔单抗
●放射免疫疗法e,f（2B 类推荐）
一线巩固治疗或延长给药（可选）
●高肿瘤负荷患者采用利妥昔单抗维持治疗：每 8 周给予 375 mg/m2一次，共 12 剂（1类推荐）g
●奥比妥珠单抗维持治疗（每8周 1000 mg，共12剂）
●如果接受利妥昔单抗单药治疗作为初始治疗，应继以利妥昔单抗维持巩固治疗：每 8 周给予 375 mg/m2一次，共4剂
●放射免疫疗法（化疗或化学免疫疗法诱导后）e,f,h（2B类推荐）
注解：
a.请参见方案的参考文献（FOLL-B 3/4 和 FOLL-B 4/4）。
b.初始治疗的选择需要考虑的因素很多，包括年龄、合并症和未来治疗的可能性（如辅以干细胞解救 [SCR] 的大剂量化疗 [HDT]）。因此，治疗选择应该高度个体化。
c.该临床试验评估了包括奥比妥珠单抗维持治疗的方案。无维持治疗的使用情况是数据的外推。
d.利妥昔单抗可能适用于最初观察的患者，并且伴随不符合 GELF 标准的低肿瘤负荷疾病进展 (FOLL-A)。对不符合 GELF 标准的患者直接采用利妥昔单抗初始治疗，并未改善其 OS (Ardeshna K, et al.Lancet Oncol 2014;15:424-435)。
e.要求所选患者具有足够的骨髓细胞性 >15%、骨髓中淋巴瘤细胞 <25%，并且血小板>100,000 个。对于既往接受过自体造血干细胞解救的患者，强烈建议其转诊至三级医疗中心接受放射免疫疗法。
f.如果考虑进行放射免疫疗法，建议行双侧空芯针活检，病理医生应提供骨髓所有细胞组分的百分比以及淋巴瘤细胞组分的百分比。细胞遗传 ± FISH 检查已知的骨髓增生异常综合症 (MDS)标记物。截至 2010 年的更新显示，放射免疫疗法 (RIT) 后发生 MDS 的风险有增加趋势。
g.这是基于使用 RCVP 和 RCHOP 治疗高肿瘤负荷患者的 PRIMA 研究。没有遵循其他治疗方案的数据。
h.含利妥昔单抗的诱导方案对 RIT 巩固治疗的全面影响尚不完全清楚。
FOLL-B,2/4
二线与后续治疗方案a,b,*（按优先顺序排列）
二线与后续治疗方案
●化学免疫疗法（同一线治疗下的方案）
●利妥昔单抗
●来那度胺±利妥昔单抗
●苯达莫司汀+奥比妥珠单抗
●放射免疫疗法e,f（1 类推荐）
●Idelalisibi（烷化剂和利妥昔单抗难治性患者）
●Copanlisib（至少2次治疗难治）
●氟达拉滨j+利妥昔单抗
●RFNDj,k（利妥昔单抗、氟达拉滨、米托蒽醌、地塞米松）
●请参见 DLBCL 的二线治疗 (BCEL-C 2/4)，不考虑可移植性
二线巩固治疗或延长给药（可选）
●利妥昔单抗维持治疗：每12周给予 375 mg/m2一次，持续2年（1类推荐）
●对利妥昔单抗难治性疾病的奥比妥珠单抗维持治疗（每8周1g，共12剂）
●大剂量化疗联合自体干细胞解救
●对经过严格选择的患者，可进行异基因干细胞移植
注解：
*患者通过静脉输注接受第一次全剂量的利妥昔单抗后，可用利妥昔单抗和注射用人透明质酸酶皮下注射替代利妥昔单抗静脉输注，该替代不能用于利妥昔单抗与替伊莫单抗（单克隆抗体ibritumomab和连接螯合剂tiuxetan）联用的患者。
a.请参见方案的参考文献（FOLL-B 3/4 和 FOLL-B 4/4）。
b.初始治疗的选择需要考虑的因素很多，包括年龄、合并症和未来治疗的可能性（如辅以干细胞解救 [SCR] 的大剂量化疗 [HDT]）。因此，治疗选择应该高度个体化。
e.要求所选患者具有足够的骨髓细胞性 >15%、骨髓中淋巴瘤细胞 <25%，并且血小板>100,000 个。对于既往接受过自体造血干细胞解救的患者，强烈建议其转诊至三级医疗中心接受放射免疫疗法。
f.如果考虑进行放射免疫疗法，建议行双侧空芯针活检，病理医生应提供骨髓所有细胞组分的百分比以及淋巴瘤细胞组分的百分比。细胞遗传 ± FISH 检查已知的骨髓增生异常综合症 (MDS)标记物。截至 2010 年的更新显示，放射免疫疗法 (RIT) 后发生 MDS 的风险有增加趋势。
i.见使用小分子抑制剂(依鲁替尼和艾代拉利司)的特别注意事项(NHODG-E)。
j.含氟达拉滨方案负面影响干细胞移植动员。
k.RFND方案可伴有干细胞毒性和继发恶性肿瘤（参见讨论）。
FOLL-B,3/4
推荐一线治疗方案的参考文献
注：所有推荐均为 2A 类，除非另有说明。 临床试验：NCCN 认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗。因此特别鼓励患者参与临床试验。 |
FOLL-B,4/4
推荐二线与后续治疗方案的参考文献
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有！
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