NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017.9版（2）
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目录
肺癌的预防和筛查（PREV-1）
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●肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是某个行业生产和推销的成瘾性产品。大约85%- 90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟(二手烟)所致。降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生政策以避免开始吸烟，美国食管和药品管理局(FDA)监管烟草产品以及其他控烟措施。
●长期吸烟与第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾病、生活质量降低和生存期缩短相关。
●根据美国卫生部长的报告，主动吸烟(http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/executivesummary.pdf)和被动吸烟都可以导致肺癌。有证据表明，与吸烟者生活在一起从而吸二手烟的人群罹患肺癌的风险上升20%-30%。(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/)
每个公民都应被告知吸烟和暴露于烟雾环境可对健康产生危害、导致成瘾并可威胁生命，政府需要采取恰当的、有效的措施如立法、行政、管理或其他手段以保护所有的公民免于烟草的危害。(www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/)
●肺癌的致癌物中还含有高度成瘾性物质尼古丁，这使问题进一步复杂化。降低肺癌死亡率需要广泛贯彻卫生保健研究和质量机构(AHRQ)指南(http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/index.html)，以发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者。
●当前吸烟或有吸烟史的人发生肺癌的风险明显增高；对于这些患者，尚无可用的化学预防药物。如有可能，应该鼓励这些人参加化学预防试验。
●推荐对经过筛选的高危嗜烟者和有吸烟史者采用低剂量CT（LDCT）进行肺癌筛查（见《NCCN肺癌筛查指南》）。
●参见NCCN戒烟指南。
临床表现和风险评估（DIAG-1）
英文版：
中文版：
注解：
a.多学科评估包括胸外科医生、胸部放射科医生和肺科医生共同决策癌症诊断的可能性以及最佳诊断或随访策略。
b.风险评估可以用于对患者个体和放射影像学因素进行量化，但不能代替在肺癌诊断有丰富经验的多学科诊断团队的评估。
c.见“诊断评估原则”(DIAG-A,1/2)。
d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。
实性肺结节的随访（DIAG-2）
●用LDCT筛查肺癌期间，在无症状、高危患者检测到的肺结节，参见NCCN肺癌筛查指南。
●对于偶然发现的肺结节，见下文。
英文版：
中文版：
c.见“诊断评估原则”(DIAG-A,1/2)。
d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。
e.低风险=不存在或少量吸烟史或其他已知的危险因素。
f.高风险=吸烟史或其他已知的危险因素。已知的危险因素包括一级亲属中有肺癌的病史；暴露于石棉、氡或铀。
g.非实性、部分实性或磨砂玻璃结节可能需要较长的随访以排除惰性腺癌。
h.改编自Fleischner指南: MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, etal. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005;237:395-400. © Radiological Society of North America. Fleischner指南不指导是否需要对比剂或LDCT是否合适。LDCT是首选的，除非有为了更好的诊断分辨率而进行对比剂增强的理由。
i.PET / CT扫描从颅底到膝盖或全身扫描。PET阳性结果定义为肺部结节的标准摄取值(SUV)大于基线纵隔血池。阳性PET扫描结果可以是感染或炎症所致，包括无肺癌的局部感染和肺癌合并相关的(如阻塞性)感染，以及与肺癌相关的炎症(如淋巴结、肺实质、胸膜)。PET扫描假阴性可以是小结节、低细胞密度(非实质结节或毛玻璃样征[GGO]或肿瘤的FDG亲合力低(如原位腺癌[以前称为支气管肺泡腺癌]、类癌)。
j.经PET-CT检查后怀疑肺癌的患者在任何非手术治疗前均要求有组织学证实。当不能进行活组织检查时，应进行包括放射肿瘤科、外科和介入科的多学科评估。
亚实性肺结节的随访（DIAG-3）
英文版：
中文版：
c.见“诊断评估原则”(DIAG-A,1/2)。
d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。
g.非实性、部分实性或磨砂玻璃结节可能需要较长的随访以排除惰性腺癌。
h.改编自Fleischner指南: MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, etal. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005;237:395-400. © Radiological Society of North America. Fleischner指南不指导是否需要对比剂或LDCT是否合适。LDCT是首选的，除非有为了更好的诊断分辨率而进行对比剂增强的理由。
k.Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected on CT: A statement from the Fleischner Society. Radiology 2013;266:304-317. 指南不指导是否需要对比剂或LDCT是否合适。LDCT是首选的，除非有为了更好的诊断分辨率而进行对比剂增强的理由。
诊断评估原则（DIAG-A，2/2）
DIAG-A，1/2
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中文版：
●临床高度怀疑为I期或III期肺癌的患者(按风险因素和影像学表现)手术前不需要活检。
► 活检增加时间、费用和流程的风险，并且可能不是治疗决策所需。
► 如果强烈怀疑不是肺癌并可用空心针活检或细针抽吸(FNA)活检来确诊，术前活检可能就是合适的。
► 如果术中诊断看来很困难或风险很高，进行术前活检可能就是合适的。
► 如果在术前未获得组织诊断，在肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除前就有必要行术中诊断(如楔形切除或针吸活检)。
● 支气管镜检查应该最好在计划好的外科切除手术中进行，而不是一个单独的操作。
► 支气管镜检查应该在外科手术前进行(见NSCL-2)。
► 手术前单独的支气管镜检查对治疗决策来说可能是不需要的，而且增加时间、费用和程序风险。
► 如果是中央型肺癌需要对活检、手术计划(如潜在袖状切除)或术前气道准备(如取出阻塞的病灶)进行手术前评估，术前气管镜检查可能是合适的。
●对于多数临床l期或II期肺癌，建议手术前行侵入性纵隔分期(见NSCL-2)。
►患者应该最好在计划性手术前的起始步骤就进行侵入性纵隔分期(在同一麻醉操作中)，而不是作为一个单独的操作。
►单独的分期操作增加时间、费用、治疗协调、不便和麻醉风险。
►对于临床分期中高度怀疑淋巴结为N2或N3或无法获得术中细胞学或冰冻切片时，需要行术前侵入性纵隔分期。
●对于怀疑非小细胞肺癌(NSCLC)的患者，多种技术可以获得组织诊断。
►应常规使用的诊断工具包括:
◊痰细胞学检查
◊支气管镜检查并活检以及经气管针吸活检(TBNA)
◊影像引导经胸空心针穿刺活检(首选)或细针穿剌活检
◊胸腔穿刺术
◊纵隔镜
◊电视辅助胸腔镜手术(VATS)和开放手术活检
►为活检提供了重要的附加策略的诊断工具包括:
◊气管腔内超声(EBUS)引导活检
◊超声内镜(EUS)引导活检
◊导航支气管镜。
DIAG-A，2/2
英文版：
●针对患者个体的首选诊断策略依肿瘤大小及位置、是否存在纵隔转移或远处转移、患者特征(如肺的病理改变和/或其他重大并发症)以及当地的经验和专业知识而定。
►选择最优诊断步骤应考虑的因素包括:
◊预期的诊断率(灵敏性)
◊诊断的准确率，包括特异性以及应特别注意阴性诊断检查结果的可信度(即真阴性)
◊组织标本的大小是否足够用于诊断和分子检测
◊操作的侵入性和风险
◊评估的效率
—操作的入路和时序
—同步分期是有益的，因为它可以避免额外的活检或手术。活检最好取可得到最高病理分期的组织(即活检可疑的转移灶或纵隔淋巴结，而不是肺部病灶)。因而，在临床高度怀疑侵袭性、晚期肿瘤的情况下，通常最好在选择诊断性活检部位前做PET影像检查。
◊现有的技术和专业知识
◊从PET影像了解的目标活检部位的肿瘤活性。
►有关可疑I至III期肺癌的最佳诊断步骤，其决策应该由在胸部肿瘤方面有大量实践的胸部放射学家、介入放射学家和专业认证的胸外科医生作出。多学科评估还应包括一名有先进支气管镜诊断技术专业经验的肺科医生或胸外科医生。
►首次诊断性活检首选创伤最小而收益最高的检查。
◊中央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该行气管镜检查。
◊外周(外1/3)结节的患者可能从导航气管镜、放射超声内镜（radial EBUS)或经胸针吸活检(TTNA)获益。
◊可疑淋巴结转移的患者应该行支气管内镜超声引导下(EBUS)、食管超声引导下(EUS)、导航支气管镜下或纵隔镜下活检。
—如果需要，EBUS可提供2R/2L区、4R/4区、7区、10R/10L区和其它肺门淋巴结活检的入路。
—如果临床上怀疑5区、7区、8区和9区淋巴结转移，食管超声引导下活检可额外提供这些淋巴结区活检的入路。
—如果临床上怀疑前纵隔淋巴结(5区和6区)转移，TTNA和前纵隔切开术(即Chamberlain术式)可额外提供这些淋巴结区活检的入路。
◊EUS也可以为左侧肾上腺活检提供可靠的入路。
◊伴有癌性胸腔积液的肺癌患者应该行胸腔穿刺术和细胞学检查。初次细胞学结果阴性不能排除胸膜受侵。在进行以根治为目标的治疗前应该考虑再行胸腔穿刺和/或胸腔镜评估胸膜情况。
◊疑似存在孤立转移灶的患者，如果可行，应该行该部位的组织学确诊。
◊疑似存在转移的患者，如果可行，应该对转移灶的其中一个部位进行组织学确诊。
◊可能存在多个部位远处转移的患者——基于临床高度怀疑——如果这些转移灶的活检存在技术上困难或存在很大风险，应行肺原发灶或纵隔淋巴结活检。
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