NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017.9版（7）

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目录

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放射治疗原则（NSCL-C） 

NSCL-C,1/10

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一般原则(见表1: 放射治疗常用缩写)

●应该由通过专业委员会认证、临床实践中主要从事肺癌放疗的放射肿瘤科医生确定合理的放疗。

●作为根治性或姑息性治疗，在所有分期的非小细胞肺癌中放疗均有潜在的作用。对所有非小细胞肺癌患者，放射肿瘤学均应作为多学科评估或讨论的一部分。

●现代放疗的关键目的是使肿瘤控制最大化，同时使治疗毒性最小化。最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗。¹

●当需要安全地实施根治性放疗时，适合行更先进的技术。这些技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟、IMRT（调强放疗）/VMAT（容积旋转调强放疗）、IGRT（影像引导放射治疗技术）、运动管理及质子治疗(https://www.astro.org/Daily-Practice/Reimbursement/Model-Policies/Model-Policies/）。采用先进技术与老技术的非随机对照显示，先进技术可减少毒性并改善生存。^2-4在一项根治性化/放疗治疗III期非小细胞肺癌的前瞻性试验（RTOG 0617）中，与3D-CRT相比，尽管调强放疗组IIIB期比例较高且治疗体积较大，但是，调强放疗降低高级别放射性肺炎近60%并具有相似的生存和肿瘤控制结果；⁵因此，在这种情况下，IMRT优于3D-CRT。

●使用先进技术的中心应实施并记录具体的质量保证措施。理想的是治疗计划与交付两者均外部认证，例如：按采用先进技术的RTOG临床试验所要求的那样。有用的参考文献包括美国放射学会实践参数与技术标准(http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/toc.pdf）。

早期非小细胞肺癌（I期，一些经筛选的淋巴结阴性的IIA期）

●对于那些因全身状况因素不能耐受手术或在胸部手术评估后拒绝手术的患者，推荐行立体定向消融放疗（SABR）（也称为SBRT）。在非随机和以人群为基础的对比中，因全身状况不能耐受手术的患者或老年患者，立体定向消融放疗（SABR）获得的原发肿瘤控制率和总生存率可媲美肺叶切除术且优于3D-CRT。^6-11

●立体定向消融放疗（SABR）也是手术风险较高患者（能够耐受亚肺叶切除但不能耐受肺叶切除术[如年龄≥75岁]、肺功能差）合适的选择。立体定向消融放疗（SABR）获得的癌症特异性生存和原发肿瘤控制可媲美亚肺叶切除。^12-13

●联合分析对比立体定向消融放疗（SABR）与肺叶切除术治疗可手术患者的两项随机试验（单独未完成入组）发现，与手术相比，SABR具有类似的癌症特异性结局且改善毒性和生存。¹⁴该分析提供的数据并不足以改变良好的手术适应症患者的治疗标准，但加强了立体定向消融放疗（SABR）用于治疗具有手术相对禁忌症或拒绝手术的患者的指征。

●对于没有开展SABR项目的医疗机构，因此，更适度的大分割或剂量加强的常规分割三维适形放疗方案是次优替代选择。^15-17

●对于接受过手术治疗的患者，不推荐行术后放疗（PORT），除非是切缘阳性或分期升为N2（见本节中的局部晚期非小细胞肺癌）。

NSCL-C,2/10

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局部晚期非小细胞肺癌（II-III期）

●不能手术的II期（淋巴结阳性）和III期患者的标准治疗是同步化/放疗。^18-20

应通过采取支持治疗处理急性毒性反应以避免放疗中断和减量。

●序贯化疗/放疗或单纯放疗适于无法耐受同步治疗的体弱患者。^21-22

加速放疗方案可能是有益的，特别是如果同步化疗不能耐受（即：以序贯或单纯放疗的方式）。^23-24

●放疗在术前或术后都有作用

►对于可切除的IIIA期患者（至少为N2且可行肺叶切除术治疗）²⁵，术前同步化/放疗是一个选择，并推荐用于可切除的肺上沟瘤。^26,27

►对于可切除的IIIA期患者，术前化疗和术后放疗是一个备选方案。^28,29在三联疗法（术前或术后化疗）中，无公认的放疗最佳时机，放疗时机是有争议的。^30,31

►在三联疗法中，应该在所有治疗开始之前确定可切除性。当考虑对III期非小细胞肺癌患者行外科手术治疗时，前期的多学科会诊是特别重要的。

►临床I/II期、手术升期至N2+的患者，多项非随机分析认为，术后放疗（PORT）作为术后化疗的辅助手段似乎显著改善生存。^32,33虽然无公认的最佳顺序，但是，术后放疗（PORT）通常在术后化疗后给予。术后放疗（PORT）联合同步化疗可安全地用于全身状况良好的患者，^34-36推荐用于切缘阳性的患者。³⁷

►对于病理分期N0-1的患者，不建议行术后放疗（PORT），因为已发现与死亡率增加有关（起码在使用老的放疗技术时是这样的）。³⁸

晚期/转移性非小细胞肺癌（IV期）

●放疗推荐用于缓解或预防局部症状（如：疼痛、出血或梗阻）。

●对孤立或局限的转移部位（寡转移）（包括但不限于脑、肺、肾上腺）根治性局部治疗，在一小部分精心挑选的、一般状况良好、胸内病变也已经接受根治性治疗的患者中，可延长生存期。寡转移灶的根治性放疗（特别是立体定向放疗消融[SABR]）,如果对受累部位可以安全地实施，在这种情况下是一个合适的选择。^39-40

●见《NCCN中枢神经系统肿瘤指南》中有关脑转移瘤的放疗。

NSCL-C,3/10

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靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制（见NSCL-C,7/10和NSCL-C,8/10中的表5-2）

●国际辐射单位与测量委员会（ICRU）62和83报告详述了目前三维放疗和适形调强放疗靶体积的定义。大体靶区（GTV）包括在影像学和病理学评估时已知的病变范围（原发灶和淋巴结），临床靶区（CTV）包括推测的微观范围或播散区域，而计划靶区（PTV）包括靶区运动范围（ITV）（包括目标运动的边界）加定位与机械设备变化（误差）调整的边界。

http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx

●通过制动（固定）、运动管理和影像学引导放疗（IGRT）技术可以缩小计划靶区（PTV）边界。

●正常结构轮廓勾画的一致性是评估计划安全性的关键。（美国）肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）共识的肺轮廓勾画图集是一个有用的资源。http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx

●常用的处方剂量和正常组织剂量的限制，总结于表2-表5。这些数据均基于已发表的经验总结、正在进行的试验、历史数据、模型以及经验判断。^41-42有用的参考资料包括最近来自QUANTEC项目的对正常器官剂量反应的回顾。^43-47

早期淋巴结阴性的立体定向消融放疗

●立体定向消融放疗（SABR）的高剂量强度和适形性要求计划靶区（PTV）降至最小。

●对于立体定向消融放疗（SABR），与非强化方案相比，生物学等效剂量（BED）≥100Gy的强化方案具有更好的局部控制和生存。⁴⁸在美国，只有分割≤5的方案才能符合立体定向放疗任意计费代码的定义，但同时，更持久的方案略微更合适。^48-49对于中心型肿瘤（定义变为近端支气管树和/或邻接纵隔胸膜2cm内）甚至超中心肿瘤（定义为紧邻支气管树），4-10分割风险调整的立体定向消融方案似乎是有效且安全的，^50-53而54-60Gy/3f是不安全的，应该避免。⁵⁴RTOG 0813前瞻性研究了5分割方案的最大耐受剂量，初步结果显示50 Gy/5f没有高级别的毒性。⁵⁵

●立体定向消融放疗（SABR）最常用于达5cm的肿瘤，而选择性的更大的孤立性肿瘤可以安全地接受治疗（如果保证正常组织的限制剂量）。^54-56

●处方剂量不能完全说明实际给予的剂量，这同样在很大程度上取决于如何处方剂量（等中心与等剂量体积覆盖PTV的比例）、剂量不均匀的程度、是否使用组织密度不均匀校正以及剂量计算法则的类型。^57,58当理解或仿效既往研究的方案时，必须考虑所有这些因素。

NSCL-C,4/10

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局部晚期/常规分割放疗

●累及野照射（IFI）而非选择性淋巴结照射（ENI）允许增加肿瘤剂量并可降低单独淋巴结复发风险，特别是在PET/CT分期的病人中。^59-63两项随机试验发现，与选择性淋巴结照射（ENI）相比，累及野照射（IFI）改善了生存，可能是因为其能够剂量递增。⁶⁴为了最优化肿瘤根治量，累及野照射（IFI）是合理的。⁶⁵

●根治性放疗最常用的处方剂量是60-70Gy，2Gy/f。应给予至少60Gy的剂量。⁶⁶在非随机对照中，单纯增加放疗剂量⁶⁷、序贯化/放疗⁶⁸或同步化/放疗⁶⁹具有更好的生存。尽管最佳的放疗剂量强度仍然是一个悬而未决的问题，但是，目前不建议常规使用74Gy的更高剂量。^70-74一项meta分析显示，加速分割放疗方案改善生存，⁷⁵个体化强化加速放疗剂量目前正在一项随机试验（RTOG 1106）中评估。

●45-54Gy，1.8-2Gy/f是标准的术前剂量。⁷⁶术前放化疗给予根治性放疗剂量可安全地实施，并可获得有前景的淋巴结清除率和生存率，^77-80但是在高剂量放疗后，需要有胸部手术技巧经验以使手术并发症风险将至最低。

●在术后放疗（PORT）中，临床靶体积（CTV）包括支气管残端及高危引流淋巴结区。⁸¹完全切除术后的标准剂量是50-54Gy，1.8-2Gy/f，但对于高危区域包括淋巴结包膜外浸润区域或镜下切缘阳性区域可给予推量照射。^32,33,81肺剂量限制应该更加谨慎，因为术后耐受性似乎降低。正在进行的欧洲肺ART试验为术后放疗（PORT）技术提供了有用的指南。⁸³

晚期/姑息性放疗

●^84-87首选用于一般情况差和/或预期寿命较短的患者。为了缓解胸部症状，较高剂量/较长疗程的胸部放疗（如≥30Gy/10f）可略微改善生存和症状，尤其是对于一般情况良好的患者。^88,89当需要确保更高剂量（> 30 Gy）时，应该使用技术减少正常组织的照射（至少3D-CRT以及包括IMRT或酌情使用质子治疗）。

NSCL-C,5/10

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放疗模拟、计划和交付

●应使用适当固定设备在放疗位置获得的CT扫描进行模拟，在中央型肿瘤或淋巴结转移的患者中，为更好地勾画靶/器官，只要可能建议静脉造影加或不加口服对比剂。由于静脉造影可影响组织的非均匀性校正计算，因此，当进行强烈增强时，可能需要密度蒙罩或使用增强前扫描。

●PET/CT明显提高靶标精度，⁹⁰尤其是对于显著肺不张和有静脉造影CT禁忌症的患者。一项对比PET/CT与单纯CT制定放疗计划的随机试验证明，PET/CT放疗计划可增加排除徒劳无效的根治性放疗、减少复发并且有改善总生存的趋势。⁹¹考虑到非小细胞肺癌快速发展的潜在可能，^92,93因此，应最好在治疗前4周内获得PET/CT。理想情况下，获得治疗位置的PET/CT。

●肿瘤和器官的移动（尤其是由于呼吸），在模拟时对其应进行评估或计算在内。选择方案包括透视、吸气/呼气或慢扫描CT，或最理想的是4D-CT。

●光子束能量应根据肿瘤的解剖学部位和光子束路径个体化。通常情况下，光子束在进入肿瘤之前通过低密度肺组织的光子能量推荐在4-10MV之间。当光子束进入肿瘤之前没有空气间隙（例如：对于某些大纵隔肿瘤或肿瘤贴于胸壁）时，更高的能量可能改善剂量分布（尤其是当使用一个较小的固定束角时）。

●对于非均匀密度组织，推荐采用组织不均匀性校正和准确的剂量计算算法（解释堆积和横向电子散射效应）。不建议用简单的笔形束算法进行异质性校正。

●当运动过度时，应控制呼吸运动。这包括（但不限于）腹部压迫强迫浅呼吸、周期性呼吸门控加速器束、肿瘤动态跟踪，主动呼吸控制（ABC）或指导/生物反馈技术。如果运动极小或靶区运动范围（ITV）小，包含移动靶区是合适的。美国医学物理学家协会（AAPM）工作组的报告对呼吸运动管理的实施是有用的资源。⁹⁴

●当使用立体定向消融放疗（SABR）和3D-CRT/IMRT（三维适形放疗/调强放疗）靶区周围具有陡峭的剂量梯度时，当危及器官（OARs）非常接近高剂量区域时，以及当使用复杂的运动管理技术时，推荐使用影像引导放射治疗技术（IGRT）—包括（但不限于）正交双平面成像和容积成像（如锥形束CT[CBCT]或在轨CT）。

NSCL-C,6/10

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* 详细定义请参阅ICRU83号报告

NSCL-C,7/10

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*基于近期RTOG SABR试验(RTOG 0618、0813和0915)中使用的限量。

^中央型肿瘤部位。NS =未指定

请注意：

表格2-5提供的是常用的剂量和限制或有用的参考文献中过去临床试验的数据而并非专门的推荐。

NSCL-C,8/10

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*.NCCN中枢神经系统肿瘤指南

** RTOG 0617数据表明，甚至比先前意识到的对心脏辐射的更低剂量都可能不利于胸部放疗后的生存，因此更严格的限制可能是适当的。

NSCL-C,9/10

参考文献1-50NSCL-C,10/10

参考文献51-94

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