NCCN肝胆癌临床实践指南2017.4版（1）
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目录
指南更新概要
《NCCN肝胆癌癌指南》从2017.3版到2017.4版的更新内容包括：
HCC-5
●添加纳武单抗（2A类推荐）作为索拉菲尼治疗后进展的一个治疗选择（仅适用于肝功能Chlid-PughA或B7的患者)。 (也适用于HCC-6)
《NCCN肝胆癌癌指南》从2017.2版到2017.3版的更新内容包括：
MS-1
讨论部分根据最近指南的修改进行了相应的更新。
《NCCN肝胆癌癌指南》从2017.1版到2017.2版的更新内容包括：
HCC-5
●对于病灶无法切除、不适合行肝移植的患者，口服索拉菲尼治疗中或治疗后出现进展，口服瑞格菲尼（仅适用于肝功能Chlid-PughA的患者)的证据等级由2B类推荐改为1类推荐。
HCC-6
●口服索拉菲尼治疗中或治疗后出现进展，口服瑞格菲尼（仅适用于肝功能Chlid-PughA的患者)
►对于因为全身状况或合并症不能手术，病灶局限或仅合并极小的肝外转移的肝细胞肝癌患者，证据等级由2B类推荐改为1类推荐。
►对于远处转移或广泛性肝肿瘤负荷的患者，证据等级由2A类推荐改为1类推荐。
《NCCN肝胆癌癌指南》从2016.2版到2017.1版的更新内容包括：
总体
●增加了新的影像检查页面，并在整个指南中引用。
●影像检查上，在整个指南中，CT检查增加标注目标解剖部位和对比剂的使用。
肝细胞癌
HCC-1
●筛查后的影像检查进行了广泛修订。
HCC-2
●“HCC诊断”页：HCC-2和HCC-3组合并进行了广泛修订。
HCC-3
●检查
►第9条增加：“腹部/盆腔增强CT或MRI”
HCC-4
●手术评估
►UNOS标准，第一条修订为：“单个肿瘤、直径2-5cm或2-3个肿瘤、直径≤3cm”
►删除了“如果是移植获选者”的说明。
●治疗
►局部治疗，“（适形或立体定向）”从EBRT中删除。 （也适用于HCC-5和HCC-6）
●监测
►影像检查的脚注“cc"修订为：“推荐运用多相腹部MRI或多相CT扫描进行肝脏评估，根据临床指征考虑胸部CT成像，见影像检查原则（HCC-A）”（也适用于HCC-5）
HCC-5
●治疗
►在“治疗”一栏下方增加“移植”，再导出“监测”条目。
●非移植候选者
◊对于口服索拉非尼（Child-Pugh A级[1类推荐] 或B级）的患者，增加“口服索拉菲尼治疗中或治疗后出现进展，口服瑞格菲尼（仅适用于Child-Pugh A级）（2B类推荐）”。
◊对于化疗，在全身化疗后方增加“(2B类推荐）”说明。
HCC-6
●因全身功能状态或合并症不能手术...
►对于口服索拉非尼（Child-Pugh A级[1类推荐]或B级）的患者，增加“口服索拉菲尼治疗中或治疗后出现进展，口服瑞格菲尼（仅适用于Child-Pugh A级）（2B类证据）”。
►在“选项”下方，“全身治疗”和“化疗”添加了：
◊ "全身治疗(2B类证据)"
◊ "动脉内给药"
●远处转移或广泛肝肿瘤负荷患者的治疗
►对于口服索拉非尼（Child-Pugh A级[1类推荐]>或B级）的患者，增加“口服索拉菲尼治疗中或治疗后出现进展，口服瑞格菲尼（仅适用于Child-Pugh A级）（1类证据）”。
►在“选项”下方，“化疗”添加了：
◊ "全身治疗(2B类推荐)"
◊ "动脉内给药"
HCC-B活检原则
● "活检原则"页面是新增的。
HCC-E (3-2)局部治疗原则
●外放射治疗(EBRT)
►新增了第1条:“EBRT是不可切除、或由于合并症而不能耐受手术患者的一个治疗选项（2B类证据）。
►新增了第3条: “光子或质子大剂量低分割治疗是肝内肿瘤的一个可以接受的选择，但是建议在有经验的中心治疗”。
►第4条修订为:“SBRT是一种使用光子，能递送大消融剂量的先进大剂量低分割外放疗技术。
►第6条修订为: "SBRT (1-5次分割)经常用于1〜3个肿瘤的患者。"
HCC-E (3-3) 局部治疗原则
●新增了参考文献9、19、25-27。
胆囊癌
GALL-1
●临床表现
►术中偶然发现
◊第2条修订为: "切除胆囊和可疑转移淋巴结的冰冻切片"
◊删除: "考虑行胆囊癌扩大切除术"
●修订了术后检查的说明：“使用静脉对比剂的腹部盆腔多相CT/MRI，胸部CT平扫联合或不联合增强扫描”（也适用于GALL-2，GALL-3和GALL-4）
●修订了“可切除”疾病的主要治疗说明：“...±切除肿瘤侵犯的胆管”（也适用于GALL-2和GALL-3）
●新增了脚注"c": “如果存在局部晚期的证据（大肿瘤侵犯肝和/或淋巴结肿大），则应考虑行新辅助化疗，主要是为了排除快速进展和避免无效手术。”（也适用于GALL-2和GALL-3）
●修订了脚注"d": “取决于外科医生的专业知识和/或可切除性。考虑转诊给有肝切除经验的外科医生，并考虑术中摄影检查。如果可切除性不明确，停止手术、关腹。
●新增了脚注 "h" : "见放疗原则(GALL-C)" (也适用于 GALL-2, GALL-3, 和 GALL-4)
GALL-2
●临床表现
►对于胆囊管淋巴结阳性的患者，新增了考虑行新辅助化疗的一条治疗路径，有两个选项：
◊“基于氟尿嘧啶或基于吉西他滨的化疗方案”
◊“临床试验”
●新增了脚注"k" ：“新辅助化疗方案包括：吉西他滨/顺铂、吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/顺铂，和单药吉西他滨、卡培他滨和5-氟尿嘧啶。“ （也适用于GALL-4）
GALL-4
●对于合并黄疸的患者，新增了考虑新辅助化疗的一条治疗路径，有两个选项（2B类推荐）：
►“基于氟尿嘧啶或基于吉西他滨的化疗方案”
►“临床试验”
GALL-5
●修订了页面，以反映与EXTRA-2的一致性。
GALL-B 手术原则和病理原则
●"手术原则"标题修订为："手术原则和病理原则"
●病理检查时偶然发现
►第1条修订为： "了解手术注意事项考虑由肝胆病理学专家进行病理诊断和/或向外科医生沟通核查胆囊切除术的完整性、肿瘤扩散的征象、肿瘤的位置和任何其他相关信息。查看病理报告了解T分期、胆囊管切缘和其他切缘的状态。"
►新增了参考文献 "7" ："Nishio H, Ebata T, Yokoyama Y, et al. Gallbladder cancer involving the extrahepatic bile duct is worthy of resection. Ann Surg 2011;253(5):953-960."
GALL-C放疗原则
●"放疗原则" 页面是新增的。
肝内胆管癌
INTRA-1
●检查
►第2条修订为： "使用静脉对比剂的腹部多相CT/MRI"
►第8条修订为： "Esophagodenoscopy Esphagogastroduodenoscopy食管胃十二指肠镜检查"
►第8条修订为： "考虑活检"
●不可切除患者的主要治疗
►局部治疗，新增2个选项： "EBRT" 和 "动脉灌注治疗"
●修订了脚注 "h"：“全身或动脉内化疗（联合或不联合全身化疗）可用于临床试验或有经验的中心。” （也适用于INTRA-2）
●新增了脚注"j"： "见放疗原则 (GALL-C)." (也适用于INTRA-2)
●新增了脚注 "k"： "见局部治疗原则 (HCC-E)." (也适用于INTRA-2)
INTRA-2
●标题修订为： "辅助治疗"
►对于"镜下切缘(R1) 或区域淋巴结阳性"，增加 "临床试验" 选项。
►对于 "局部残留病灶(R2 切除)"患者,“吉西他滨/顺铂联合治疗”证据等级由1类推荐改为2A类推荐。删除该条，化疗方案现在列在脚注"l"。
●监测
►修订了路径：“如果有临床指征，在前2年，每6个月考虑行一次影像检查，然后每年一次，直至5年”（也适用于EXTRA-2）
肝外胆管癌
EXTRA-1
●检查
►第2条修订为： "使用静脉对比剂的腹部/盆腔多相CT/MRI（评估血管浸润）"
►增加第9条："考虑查血清IgG4以排除自身免疫性胆管炎"
●新增了脚注 "k" ："见放疗原则 (GALL-C)。" (也适用于 EXTRA-2)
EXTRA-2
●辅助治疗
►对 "切除后切缘阳性 (R1)或切除后肉眼残留病灶 (R2) 或区域淋巴结阳性”的患者，新增"临床试验" 作为一个治疗选项。
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