NCCN软组织肉瘤临床实践指南2018.1版（5）
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目录
胃肠间质瘤
GIST-A1
胃肠间质瘤的活检原则
英文版
●胃肠间质瘤是软且脆的肿瘤。对于原发部位的活检首选通过EUS-FNA 而非经皮穿刺活检（由于具有出血及腹腔内肿瘤播散的风险）。
●应基于怀疑的肿瘤类型和病变的范围考虑是否行活检。
●在术前治疗开始之前需要行活检以明确原发 GIST的诊断。
●影像引导下的经皮穿刺活检可能适用于转移性疾病的确诊。
●诊断基于病理学评估原则（见 SARC-B）；对于组织病理特征复杂或不常见的病例，推荐转介擅长肉瘤诊断的中心。
●强烈推荐行KIT 及PDGFRA突变检测。
●对于野生型GIST（无KIT和PDGFRA突变）患者应考虑检测琥珀酸脱氢酶（SDH）基因胚系突变。
●风险分层：
►当用肿瘤大小及和核分裂数评估GIST 转移的风险时，很明显难以单纯依据病理学特征来预测胃肠间质瘤的生物学行为；因此，按肿瘤部位制订了风险分层的指南。
►大多数胃 GIST 总体上呈现惰性的生物学行为，小于 2 cm 的肿瘤几乎都是良性的；见表 1 ：胃 GIST ：评估恶性潜能的建议指南（GIST-A，2/3）
►小肠 GIST 与胃 GIST 相比，倾向有更高的侵袭性；见表 2 ：小肠 GIST ：评估恶性潜能的建议指南（GIST-A，3/3）
►结肠 GIST 最常见于直肠；结肠GIST 倾向具有侵袭性的生物学行为，有丝分裂活跃的肿瘤可出现复发和转移（即使肿瘤的尺寸小于 2 cm）。
►KIT 或PDGFRA的特异突变与肿瘤表型存在一定的相关性，但是突变并不与个体肿瘤的生物学潜能密切相关。积累的数据显示，KIT突变并不更多见于高级别的肿瘤，也可见于小的偶然发现的肿瘤以及良性肿瘤。类似的，PDGFRA 的突变分析同样不能用于预测个体肿瘤的生物学行为。
GIST-A2
胃肠间质瘤生物学行为的预测
表1：胃 GIST ：评估恶性潜能的建议指南1,2
英文版
肿瘤大小 | 核分裂像 | 预测的生物学行为 |
≤2cm | 核分裂数≤5个/50HPF | 转移率：0% |
核分裂数 > 5个/50HPF | 转移率：0%* | |
>2cm≤5cm | 核分裂数≤5个/50HPF | 转移率：1.9% |
核分裂数 > 5个/50HPF | 转移率：16% | |
>5cm≤10cm | 核分裂数≤5个/50HPF | 转移率：3.6% |
核分裂数 > 5个/50HPF | 转移率：55% | |
>10cm | 核分裂数≤5个/50HPF | 转移率：12% |
核分裂数 > 5个/50HPF | 转移率：86% | |
GIST：胃肠间质瘤；HPF：高倍镜视野；*：预测率基于该分类的肿瘤数量很少 |
注解：
1.Data from Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Sem Diag Path 2006;23:70-83.
2.Per 50 HPF is a total of 5 mm2. For most modern microscopes, 20 HPF 40 x lenses/fields encompasses 5 mm2. (Rubin BP, Blanke CD, Demetri G, et al. CAP: Protocol for the examination of specimens from patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST) Version 3.1.0.0, December 2014.)
Available at: http://www.cap.org/ShowProperty?nodePath=/UCMCon/Contribution%20Folders/WebContent/pdf/cp-gist-14protocol.pdf
GIST-A3
胃肠间质瘤生物学行为的预测
表1：非胃的GIST ：评估恶性潜能的建议指南1,2
英文版
中文版
肿瘤大小 | 核分裂像 | 预测的生物学行为 |
≤2cm | 核分裂数≤5个/50HPF | 转移率：0% |
核分裂数 > 5个/50HPF | 转移率：50%-54% | |
>2cm≤5cm | 核分裂数≤5个/50HPF | 转移率：1.9%-8.5% |
核分裂数 > 5个/50HPF | 转移率：50%-73% | |
>5cm≤10cm | 核分裂数≤5个/50HPF | 转移率：24% |
核分裂数 > 5个/50HPF | 转移率：85% | |
>10cm | 核分裂数≤5个/50HPF | 转移率：34%-52% |
核分裂数 > 5个/50HPF | 转移率：71%-90% | |
GIST：胃肠间质瘤；HPF：高倍镜视野 |
注解：
1.Data from Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Sem Diag Path 2006;23:70-83.
2.Per 50 HPF is a total of 5 mm2. For most modern microscopes, 20 HPF 40 x lenses/fields encompasses 5 mm2. (Rubin BP, Blanke CD, Demetri G, et al. CAP: Protocol for the examination of specimens from patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST) Version 3.1.0.0, December 2014.)
Available at: http://www.cap.org/ShowProperty?nodePath=/UCMCon/Contribution%20Folders/WebContent/pdf/cp-gist-14protocol.pdf
GIST-B
胃肠间质瘤的病理评估原则
英文版
注解：
●病理评估应遵循 SARC-B概述的指南。
●基于组织切片显微镜检查的形态学诊断是 GIST 诊断的标准。一些辅助技术有助于支持 GIST 的诊断，包括免疫组化（97% 表达CD117，99% 表达 DOG1，81%表达CD34）及分子遗传学检测（KIT 或PDGFRA 突变）。DOG1 免疫染色检查可能有助于一些根据CD117 染色无法进行分类的 GIST病例。对于组织病理特征复杂或不常见的病例，建议转介擅长肉瘤诊断的中心。
●对于没有KIT 或PDGFRA 突变的肿瘤，应考虑通过诸如 SDHB 免疫组化染色、BRAF突变分析和SDH 基因突变分析等方法进一步评估。
●肿瘤大小及核分裂像被用于指导胃肠间质瘤恶性潜能的预测，尽管很明显难以预测个体病例的生物学潜能；核分裂像应在肿瘤增生最活跃的区域进行测量，并以每50 HPF 5mm2组织的核分裂数报告。
●大约 80%的胃肠间质瘤患者存在KIT受体酪氨酸激酶的编码基因突变；另有5%～10% 的胃肠间质瘤患者存在与编码PDGFRA 受体酪氨酸激酶相关的基因突变。KIT和PDGFRA突变的存在及类型并不与预后密切相关。大约10-15％的胃肠间质瘤患者不存在KIT或PDGFRA突变。这些胃肠间质瘤患者中的绝大多数存在琥珀酸脱氢酶复合物（SDH）的功能失活，可通过免疫组织化学中SDHB的表达缺失来检测。 SDH复合物的失活可以因突变或表观遗传沉默所致。极少数保留SDH表达的胃肠间质瘤存在NF1的失活突变或BRAF的活化突变。
●胃肠间质瘤KIT和PDGFRA突变的结果是表达具有酪氨酸激酶活性的突变蛋白。如果考虑将酪氨酸激酶抑制剂作为治疗计划的一部分，则应考虑行肿瘤的基因分析，因为KIT和PDGFRA基因特定区域的突变（或无突变）与酪氨酸激酶抑制剂治疗应答（或无应答）相关。然而，根据原发解剖部位或组织病理特征不能准确预测基因突变的类型。
●年轻个体的胃中出现的伴SDH突变的胃肠间质瘤，经常发生转移，可能累及淋巴结，通常生长缓慢。他们通常对伊马替尼耐药。
●对于晚期GIST患者，当肿瘤存在KIT外显子11突变时，大约90％的患者受益于伊马替尼；当肿瘤存在KIT外显子9突变时，大约50％的患者受益于伊马替尼，使用800 mg剂量的伊马替尼对比标准400 mg的剂量，有效的可能性提高。PDGFRA基因中的大多数突变与伊马替尼的疗效有关，值得注意的是D842V例外。在没有KIT和PDGFRA突变的情况下，只有一部分晚期GIST患者受益于伊马替尼，尽管已知SDH缺乏或具有其它驱动因子（例如NF1、BRAF）的肿瘤患者不太可能获益；转移性疾病患者的获得性耐药通常是继发于在KIT或PDGFRA的伊马替尼-耐药突变的结果；舒尼替尼治疗适用于伊马替尼耐药或伊马替尼不能耐受的患者。瑞格菲尼适用于使用伊马替尼和舒尼替尼期间病情出现进展的患者。
GIST-C
胃肠间质瘤的手术原则
英文版
原发（可切除）GIST
外科手术应以切除肿瘤并获得组织学阴性切缘为目标。
●由于壁内浸润有限，很少需要行扩大的解剖切除（如全胃切除术）。通过部分切除或者楔形切除获得阴性切缘经常是适合的。
●通常不需要行淋巴结清扫，因为发生淋巴结转移的几率低。然而，对于伴SDH缺陷的GIST患者应该考虑切除病理确诊转移的增大淋巴结。
●因胃肠间质瘤倾向于非常脆，应尽一切努力避免侵犯肿瘤的假包膜。
●对于术后病理镜下切缘阳性的患者，通常不需要行再次手术切除。
手术切除的完成应尽可能减少并发症，通常应该避免复杂的多器官联合切除。如果外科医师感觉可能需要行多器官联合切除，则需要行关于术前给予伊马替尼治疗的多学科会诊。类似地，直肠 GIST 应该行保留直肠括约肌的手术。如果行经腹会阴切除术方能获得阴性切缘，则应考虑术前给予伊马替尼治疗。
一些在有利腹腔镜手术的解剖部位（胃大弯、胃前壁、空肠、回肠）的胃肠间质瘤，可考虑由腹腔镜手术经验丰富的外科医师行腹腔镜下手术切除。
●仍须遵守所有胃肠间质瘤切除的肿瘤学原则，包括保护肿瘤假包膜及避免肿瘤溢出。
●切除的标本应包在塑料袋内移出体外以避免肿瘤溢出及在切口部位种植。
无法切除或转移性胃肠间质瘤
伊马替尼是转移性胃肠间质瘤的主要治疗。外科手术可能适用于：
●伊马替尼难治的局限性病变进展
●对术前伊马替尼治疗产生了良好应答的局部晚期或先前无法手术切除的肿瘤。
伊马替尼可在手术刚要开始之前停用并在患者能耐受口服药物时尽早再次服用。如果正在使用其他 TKI，比如舒尼替尼或瑞戈非尼，需停药至少 1 周后方能手术，术后需根据临床判断或患者的恢复情况来确定重新开始用药的时机。
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有！
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