SITC/ASCO/NCCN免疫检查点抑制剂相关毒性管理共识（3）

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2017年11月22日，美国三大权威机构（癌症免疫治疗协会[SITC]、美国临床肿瘤学会[ASCO]、国立综合癌症网络[NCCN]）共同参与、召集免疫治疗领域国际一流专家共同商讨制定的《免疫检查点抑制剂相关毒性管理共识建议》在《癌症免疫治疗杂志》发布，《指南解读》率先进行编译与大家共享。

目录

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常报告的免疫相关不良事件

胃肠病不良事件

英文版中文版

胃肠病免疫相关不良事件	专科转诊？
结肠炎
分级	描述	处理
1	无症状；单纯临床或诊断观察；无干预指征 [1级腹泻，频率≤4次/天]	•在24-48小时内，密切监视病情变化和进展 •继续接受免疫检查点抑制剂治疗 •如果症状持续，开始常规行大便和血液检查 •在急性腹泻期间建议清淡饮食 •止泻药物是可选的，但当感染相关检查呈阴性时一般不强烈推荐使用。
2	腹痛;大便带粘液或血[2级腹泻，频率4-6次/天]	•暂停使用免疫检查点抑制剂 •门诊行大便和血液检查、C反应蛋白、血沉、粪钙卫蛋白、乳铁蛋白，影像检查和内窥镜是可选的 •如果单纯腹泻，观察2-3天。如果腹泻没有改善，开始口服泼尼松1 mg/kg/d（或等效剂量的甲基泼尼松龙）；不建议使用止泻药物 •如果同时存在腹泻和结肠炎症状（腹痛+/-大便带血），立即开始口服泼尼松1 mg/kg/d（或等效剂量的甲基强的松龙） ○如果在48小时内没有改善，则增加皮质类固醇剂量至泼尼松mg/kg/d（或等效剂量的甲基强的松龙） ○如果患者好转 ▪皮质类固醇可能需要每4-6周递减 ▪当皮质类固醇逐渐减量至≤10mg/d且患者持续无症状（级别≤1）时，恢复使用免疫检查点抑制剂* ▪继续抗PD-1或抗PD-L1单药治疗 ▪如果是联合使用抗CTLA-4和抗PD-1免疫治疗，仅单纯继续使用抗PD-1药物 ▪不推荐减少免疫检查点抑制剂的剂量 •如果继续继续使用免疫检查点抑制剂出现结肠炎复发： ○级别≤2：暂时停用免疫检查点抑制剂 ○级别 ≥3：永久停用免疫检查点抑制剂	✓ 见“注5”
3和4	3级：剧烈腹痛；排便习惯改变；有医疗干预指征；腹膜炎征象 [3级腹泻，频率≥7次/天] 4级：有危及生命的后果；有指征进行紧急干预	•3级：暂停免疫检查点抑制剂；当皮质类固醇逐渐减量至≤10mg/d且患者持续无症状（级别≤1）时，考虑恢复使用免疫检查点抑制剂。考虑住院 •4级：永久停用免疫检查点抑制剂和住院 •行血液和大便感染相关检查、炎症标记物、影像检查、内窥镜检查和请胃肠科会诊 •立即开始静脉注射强的松1-2mg/kg/d（或等效剂量的甲基强的松龙） ○如果患者改善，按照2级的“如果患者改善”的说明处理 •如果静脉使用皮质类固醇难治或无改善，则开始给予泼尼松2 mg/kg/d（或等效剂量的甲基泼尼松龙）3天 •考虑其他抗炎药（例如：英夫利昔单抗 5 mg/kg），如果需要使用第二剂，可以在2周后再次给药。也可以使用维多珠单抗（参见下面的注释4）。
注： 1.在开始行免疫治疗前，建议行白细胞及分类、生化全套、血沉和C反应蛋白检查提供基线值，以便随时间进行比较。 尽管血沉和C反应蛋白升高与结肠炎之间存在关联，但一些保险公司可能无法覆盖这些检查的报销。 2.尚未证实预防性使用皮质类固醇（布地奈德）在预防胃肠道反应的作用[45,47]。 3.英夫利昔单抗通常在1-3天内起效，尽管一些患者在2周后从第二次剂量中获益。英夫利昔单抗给药后，可能需要延长口服泼尼松递减的时间。英夫利昔单抗是否降低伊匹单抗的抗肿瘤疗效仍未知晓[103]。 4. 使用维多珠单抗成功治疗类固醇依赖性免疫相关性结肠炎的病例报告表明，维多珠单抗可能使某些患者获益。 5.任何符合2级腹泻/结肠炎标准且大便感染相关检查结果阴性的患者都需要请胃肠病科会诊。
肝炎（注释1）
分级	描述	处理
1	AST, ALT >正常上限-正常上限的3倍；总胆红素> 正常上限-正常上限的的1.5倍	•继续使用免疫检查点抑制剂 •生化全套或肝功全套，每周1次 •如果肝酶和肝功能检查稳定，减少血液检验的频率
2	AST, ALT高于正常上限的3倍，小于等于正常上限的5倍；总胆红素高于正常上限的1.5倍，小于等于正常上限的3倍	•暂停免疫检查点抑制剂 •排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、胆道梗阻、新的转移或血栓 •开始泼尼松 0.5-1 mg/kg/d (或等效剂量的甲基泼尼松龙) ，每4周递减 •每周监测2次生化全套 •肝活检是可选的 •当皮质类固醇剂量递减至10 mg/d（毒性级别 ≤1），恢复使用免疫检查点抑制剂
3和4	AST, ALT >正常上限的5倍；总胆红素>正常上限的3倍	•永久停用建议检查点抑制剂 •每1-2天监测生化全套 •开始口服泼尼松1-2 mg/kg/d ○如果3天后难治，考虑霉酚酸酯 • 如果肝酶改善，皮质类固醇每4周递减 •考虑肝活检
注释： 1.此处陈述的肝酶水平在CTCAE中没有定义，取而代之的是来自参考文献的定义[104] 2.免疫检查点抑制剂可用于基线肝功能相当于2级的肝转移患者。如果AST/ALT持续升高≥50％的时间≥1周，则永久停用免疫检查点抑制剂。

临床表现和流行病学

结肠炎

腹泻是使用免疫检查点抑制剂患者中最常见的免疫治疗相关不良事件之一。应该将免疫反应开始时发生的轻度、暂时性、自限性腹泻与其它临床表现区分开来。腹泻平均在三次输注后发生^[11]，尽管也可能会在第一次输注后立即发生。抗CTLA-4/抗PD-1联合治疗的患者腹泻发生率（44％）高于接受抗CTLA-4（23-33％）或抗PD-1（≤19％）单药治疗的患者。与单药治疗相比，联合治疗也与3/4级症状的风险增加相关联，而接受依匹单抗治疗的患者发生高级别症状的比例高于抗PD-1或抗PD-L1药物^[15,40,41]。如果腹泻与腹痛、直肠出血、大便粘液和发热同时存在，临床医师应警惕结肠炎的可能，这是一种潜在的严重甚至威胁生命的免疫检查点抑制剂治疗相关胃肠道（GI）并发症。关于免疫检查点抑制剂相关结肠炎发病的初始位置，报道各不相同，发现有些呈均匀分布^[42]，有些发现炎症首先影响降结肠^[43,44]（虽然这可能是由于对近端结肠的检查较少^[44,45]）。腹泻和/或结肠炎可能会在免疫治疗停药后数月发生，并可能与慢性炎症性肠病（IBD）相似^[42,46]。

肝炎

虽然不常见，然而发生在接受免疫检查点抑制剂治疗的患者中却为大家所知，通常是一种无症状的免疫相关性肝炎，其特征是ALT或AST升高，伴或不伴胆红素升高。ICI治疗开始后，转氨酶升高的中位起始时间约为6-14周^[28]。少数病人出现发热。伊匹单抗 3 mg/kg剂量单药治疗时，所有级别的肝酶紊乱的发生率<10％，以10 mg/kg剂量给药时肝酶紊乱的发生率高达15％^[24,47]。接受抗PD-1 ICI治疗的患者，肝炎的发生率约为5％，但当联合伊匹单抗和纳武单抗治疗时，肝炎的发生率升至30％^[13,28]。

已有发生急性胰腺炎的报道，但罕见^[42]。无症状的脂肪酶和淀粉酶升高更为常见。肠道微生物在确定接受ICI治疗患者的治疗疗效和包括结肠炎在内的毒性风险方面的作用是一个热门的研究领域。

诊断评估

出现急性腹泻时，初步评估应排除传染性病因（考虑行粪便培养、艰难梭菌、巨细胞病毒（CMV）DNA聚合酶链反应（PCR）、粪便找虫卵和寄生虫）。 炎症标志物（粪便白细胞/乳铁蛋白、粪便钙卫蛋白）和粪便隐血试验（FOBT）可能有助于说明腹泻是否存在炎症过程。 如果可能使用全身性免疫抑制治疗（例如在不久后使用英夫利西），应考虑筛查结核病、人体免疫缺陷病毒（HIV）和甲型肝炎和乙型肝炎。 根据炎症性肠病（IBD）的文献报道，丙型肝炎恶化的风险很小， 因此，不建议检测丙型肝炎^[48,49]。

结肠炎

放射学上，在计算机断层扫描（CT）成像中观察到两种不同的CTLA-4相关性结肠炎特征：一种是更常见的以肠系膜血管充血为特征的弥漫性结肠炎，一种是伴肠壁中度增厚的节段性结肠炎（和先前存在憩室的节段肠管的结肠周围条纹征有关）^[50]。免疫相关性结肠炎患者的弥漫性结肠壁增厚在氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）/CT检查上也可显示出新的FDG-活性病灶^[50]。结肠镜检查是评估结肠炎范围和严重程度最准确的手段，近期的资料显示内镜检查发现有溃疡存在可预测类固醇难治性疾病^[51]。对于≥2级的腹泻，排除传染性病因后应立即开始全身免疫抑制治疗。如果断定临床需要，可以考虑行结肠镜检查，但值得注意的是某些类型的结肠炎内窥镜下可能表现正常的外观，在组织学上却有显著的炎性特征。因此，应该常规行粘膜活检以行组织学检查。此外，行病理联合免疫组织化学染色检查以排除CMV感染是至关重要的。

组织学上，接受抗CTLA-4抗体治疗后的结肠炎的特征是中性粒细胞炎性浸润，伴上皮内淋巴细胞增加、隐窝上皮细胞凋亡，很少或没有慢性特征。 类似地，抗PD-1相关性结肠炎通常表现为以下两种特征之一：伴细胞凋亡的活动性结肠炎（活动性炎症、中兴粒细胞聚集在隐窝形成的微脓肿、隐窝上皮细胞凋亡增加和存在隐窝萎缩/脱落）或淋巴细胞性结肠炎（表面上皮中的上皮内淋巴细胞增加、表面上皮损伤和固有层的扩张）。 病例改变也可见于十二指肠、胃和/或小肠等结肠以外部位^[52]。

肝炎

在开始接受免疫检查点抑制剂治疗之前行肝功能检查，并在每个治疗周期之前进行复查，有助于确定肝酶紊乱的特征。ICI治疗后的肝炎通常在常规的血清肝功能检查中发现。应该排除肝损害的其他原因，如病毒感染、酒精、其它药物或癌症进展。此外，还应通过影像检查除外血栓栓塞和流出道阻塞等其它病因。在影像学评估中，伊匹单抗相关肝炎表现为非特异性和根据临床严重程度不同的各种结果^[53]。在CT和MRI上肝肿大、水肿和门静脉周围淋巴结肿大以及肝实质减少可能很明显。肝活检，仅适用于复杂的病例，可能主要表现为肝细胞损伤（急性肝炎模式）伴窦组织细胞浸润、肝中静脉损伤和类似于自身免疫性肝炎的内皮炎症或主要的胆管损伤（胆道模式，伴门脉炎症）^[53,54]；也有纤维蛋白环肉芽肿的罕见报道^[55]。

如果传染性检查结果呈阴性，因先前的免疫治疗暴露导致腹泻应被视为一种可能的病因，在初始暴露后结肠炎可能时强时弱。 内镜检查和组织学检查可能提供进一步的分类，应将患者及时转介给在免疫治疗后胃肠病不良事件处理方面有经验的胃肠病专家。 有报道一些患者的结肠炎进展成为长期的慢性炎症性肠病 ^[56]，这类患者应由胃肠病专科医生长期随访治疗。

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内分泌不良事件

英文版

中文版

内分泌免疫相关不良事件	专科转诊？
下垂体炎
分级	描述	处理
1	无症状或轻度症状；单纯临床或诊断观察；无干预指征	• 如果免疫相关不良事件≥2级，暂停免疫检查点抑制剂直至完成检查和开始相应的激素替代 • 如果是中枢性肾上腺功能不全：开始生理性类固醇替代治疗，氢化可的松〜10 mg/m2（HC 15 mg，早晨空腹；5mg，3pm） ○定期评估（例如，第一年每3个月一次，此后每6个月一次）：临床监测和复查激素水平（早晨空腹皮质醇和ACTH和/或低剂量促肾上腺皮质激素刺激试验）来评估恢复情况 •如果是中枢性甲状腺功能减退：开始给予甲状腺激素（左旋甲状腺素 1mcg/kg） ○在开始接受甲状腺激素治疗后6-8周复查甲状腺功能，然后定期复查（例如，第一年每3个月一次，此后每6个月一次）评估恢复情况 •如果是中枢性性腺功能低下，在2-3个月后复查激素水平，并且根据癌症类型男性酌情考虑查睾酮或女性酌情考虑查HRT 对于出现如肾上腺危象、严重头痛、视野不足等严重/危及生命的症状： •酌情住院 •急性期给予高剂量皮质类固醇（泼尼松 1 mg/kg/day）（或等效剂量的甲基强的松龙），随后每1个月递减。 •肾上腺危象应根据标准指南进行管理。 •如果是中枢性甲状腺功能减退，在皮质类固醇开始给药后予甲状腺激素替代（见上文）	✓
2	中度；行最小的、局部或无创干预 ；限制年龄相关工具性日常生活活动能力
3	严重或医学上重大但不立即危及生命；有住院或延长住院的指征；失去能力；限制自我照顾性日常生活活动能力
4	危及生命的后果；有紧急干预的指征
注：对于MRI无垂体缺乏表现的罕见情况，考虑高剂量皮质类固醇预防内分泌功能障碍。 *CTCAE 4.0版中没有定义下垂体炎。该分类来自CTCAE分类“内分泌失调 - 其它”。
甲状腺功能减退
分级	描述	处理
1	无症状；单纯临床或诊断观察；无干预指征；	•对于免疫相关不良事件≥3级的患者，暂停免疫检查点抑制剂 •当症状改善至2级或2级以下，可继续使用免疫检查点抑制剂 •开始标准的甲状腺替代治疗：对于年轻和全身状况好的患者，初始剂量可使用全剂量（1.6 mcg/kg），但对已知存在心血管疾病的老年患者开始的剂量应减少25-50mcg。 •6-8周后复查TSH和游离T4，并相应地调整甲状腺激素剂量。 如果TSH高于参考范围，则将甲状腺激素剂量增加12.5 mcg至25 mcg •确定适当的维持剂量后，每年需要进一步评估，或者如果患者状况发生变化提前评估	✓
2	有症状；有指征行甲状腺替代治疗；限制工具性ADL
3	症状严重；限制自我照顾性ADL；有住院指征
4	危及生命的后果；有紧急干预指征
甲状腺功能亢进
分级	描述	处理
1	无症状；单纯临床或诊断观察；无干预指征；	•对于免疫相关不良事件≥3级的患者，暂停免疫检查点抑制剂 •应遵循甲状腺机能亢进的标准治疗 •甲状腺炎是自限性的，有两个阶段： ○在甲状腺功能亢进阶段，如果有症状，则患者可能从β受体阻滞剂中获益（如：阿替洛尔25-50 mg QD，血压许可下滴定至心率 <90次/分）。 通过规律评估症状和每2周检测游离T4进行密切监测。 ○如果患者转成甲状腺功能减退（低游离T4 /T3[即使TSH不升高]），则引入甲状腺激素（参见甲状腺功能减退症管理）。 •Graves病应根据标准指南进行治疗。	✓
2	有症状；有指征行甲状腺抑制治疗；限制工具性ADL
3	症状严重；限制自我照顾性ADL；有住院指征
4	危及生命的后果；有紧急干预指征
注：高剂量皮质类固醇（1 mg/kg/d）不是常规需要。
1型糖尿病（CTCAE定义高血糖而不是糖尿病）
分级	CTCAE描述	处理
1	空腹血糖>正常上限-160 mg/dL(>正常上限-8.9 mmol/L)	•1型糖尿病伴糖尿病酮症酸中毒：暂停免疫检查点抑制剂；住院并开始根据标准指南治疗。 •不伴糖尿病酮症酸中毒的1型糖尿病：对于免疫相关不良事件≥3级的患者，暂停免疫检查点抑制剂；当患者恢复到1级时，用胰岛素治疗和继续使用免疫检查点抑制剂。 •根据标准指南用胰岛素治疗，并在患者恢复到1级时重新开始使用免疫检查点抑制剂。 •为患者提供有关饮食和生活方式改变以及血糖检测的宣教	✓
2	空腹血糖>160–250 mg/dL (>8.9–13.9 mmol/L)
3	空腹血糖 >250–500 mg/dL (>13.9-27.8 mmol/L)；有住院指征
4	空腹血糖>500 mg/dL(>27.8 mmol/L)；危及生命的后果

临床表现和流行病学

最常见的两种内分泌irAEs是急性下垂体炎导致的垂体功能减退（中枢性甲状腺功能减退、中枢肾上腺功能不全、低促性腺素性功能减退症）和甲状腺疾病或甲状腺功能检查异常（原发性甲状腺功能减退症和甲状腺炎）。其它内分泌疾病，如原发性肾上腺皮质功能不全、T1DM、高钙血症和甲状旁腺功能减退症等已有报道，但并不多见。这些疾病的患病率差别很大。这可能是由于非特异性的症状和体征，如头痛、疲劳、厌食和恶心，加上激素异常在晚期癌症患者中并不罕见。针对内分泌异常的基线筛查不是常规进行（某些情况下，除了甲状腺功能检查外），也是诊断复杂的一个原因。对于疑似irAEs的患者，初始可能根据经验性用药给予皮质类固醇，这可能影响后续的捏分泌检测。因此，诊断临床疑似需要一个低的阈值，在没有其它病因的情况下，应开始进行内分泌功能障碍的诊断性检查。

诊断评估

建议定期监测内分泌疾病的临床症状和体征并对患者进行宣教。 所有患者在开始治疗前应检查甲状腺功能（促甲状腺激素[TSH]和游离甲状腺素[游离T4]）、清晨肾上腺功能（促肾上腺皮质激素[ACTH]和皮质醇）和血糖控制情况（葡萄糖和糖化血红蛋白[HbA1c]）。 在注意到新出现的葡萄糖升高时，应考虑检测血酮体或尿酮体。 在每个治疗周期之前，应该复查甲状腺功能（TSH和游离T4）以及基线的生化检查以监测血糖的趋势。应考虑常规监测清晨ACTH和皮质醇水平（每个月1次，持续6个月， 然后每3个月一次，持续6个月，在往后每6个月1次，持续1年）。

下垂体炎

下垂体炎最常见于接受抗CTLA-4抗体单药治疗的患者（伊匹单抗，3mg/kg剂量的发生率≤10％，10mg/kg剂量的发生率高达17％）和伊匹单抗/纳武单抗联合治疗的患者（发生率≤13％）^{[10,13,16,17,57]}。从开始使用伊匹单抗到诊断下垂体炎的中位时间为8-9周，或在伊匹单抗的第三次剂量后^[15,58]。症状通常包括头痛（85％）和疲劳（66％）；视力的变化不常见。临床疑似下垂体炎的患者经常是因为在常规行甲状腺功能检查显示低TSH和低游离T4，提示中枢病因时诊断的。患者垂体前叶激素缺乏的程度各不相同，最常见的是中枢性甲状腺功能减退症（> 90％），其次是中枢性肾上腺功能减退（也在大多数患者中发现）^[59-61]。> 75％的患者同时存在中枢性甲状腺功能减退症和肾上腺皮质功能减退；约50％的患者存在全垂体功能减退（肾上腺皮质功能减退+甲状腺功能减退+性腺功能减退）^[61-63]。蝶鞍的磁共振成像（MRI）显示的垂体增大可以疾病的临床和生化证据之前出现。 与疾病诊断时的基线扫描（如果可获取）相比，大多数患者存在MRI异常，如垂体柄增粗、鞍上凸起、不均匀强化和腺体高度增高。通常垂体增大都能得到解决，所有的患者在2个月后随访时垂体增大消失^[60,64]。

根据临床表现（头痛、疲劳）或生化评估（常规甲状腺功能检查显示低游离T4伴低/正常TSH），所有怀疑有垂体炎的患者应行进一步的检查以确诊。建议的检查，最好在早上8点左右进行，包括甲状腺功能（TSH、游离T4），肾上腺功能（ACTH、皮质醇或1 mcg二十四肽促皮质素刺激试验），性腺激素（男性：睾酮，女性：雌二醇）、卵泡刺激素[FSH]、黄体生成素[LH]）和蝶鞍的MRI（垂体切片扫描）。这些检查应该在类固醇给药之前完成。目前还没有严格的确诊垂体炎的诊断标准。提议的确诊标准包括垂体激素缺乏≥1级（必须有TSH或ACTH缺乏）且存在MRI异常，或垂体激素缺乏≥2级（必须有TSH或ACTH缺乏）以及有头痛和其他症状。

对确诊垂体炎患者的管理包括缺乏激素的替代治疗（生理剂量的类固醇激素和甲状腺激素）。对于同时存在肾上腺功能减退和甲状腺功能减退的患者，类固醇激素应始终在甲状腺激素开始前给药，以避免肾上腺危象。对于存在剧烈头痛、视力改变或肾肾上腺危象的患者，需要给予高剂量的类固醇。肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退同时存在似乎代表下垂体炎的长期后遗症，大多数情况下需要终生的激素替代治疗^[59,64-66]。应告知所有肾上腺功能不全的患者去获取并携带医疗警报手镯。

甲状腺功能障碍

大型3期临床试验报道：6%-20％的患者存在甲状腺功能障碍（甲状腺功能减退症，甲亢和甲状腺炎）

甲状腺功能减退症

对于存在无法解释的疲劳、体重增加、脱发、 寒冷耐受不良、便秘、抑郁症和其它认知症状的患者，应怀疑患有甲状腺功能减退症。高TSH和低游离T4的实验室检查结果，是指示甲状腺机能减退症的生化指标，如果存在，有必要行额外的甲状腺抗体检查（如：TPO抗体）。 确诊甲状腺功能减退的患者应开始使用甲状腺激素，在6-8周后复查TSH和游离T4水平评估。 一旦确定了维持剂量（TSH在正常范围内），应每12个月进行一次临床和生化检查重新评估。

甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进（高游离T4或高总T3伴低TSH或正常TSH）可继发于甲状腺炎或 Graves’病。甲状腺炎是甲状腺功能亢进的最常见原因，相比抗CTLA-4药更常见于抗PD1/PD-L1药物；Graves’病非常罕见，更常见于抗CTLA-4药物。甲状腺炎引起的甲状腺功能亢进可表现为体重减轻、心悸、热耐受不耐、震颤、焦虑、腹泻和其它高代谢活性的症状，尽管如果患者服用β受体阻滞剂可能会掩盖这些症状。最常见的是：患者无症状（无痛性甲状腺炎），常规实验室监测显示高游离T4或三碘甲状腺原氨酸（T3）水平，伴低水平/正常水平TSH。甲状腺功能亢进期发生的时间平均在开始用药后的一个月。怀疑有甲状腺炎时，可以进行额外的检查，主要是为了排除甲状腺毒症的其他原因，如Graves’病。这些检查包括甲状腺刺激素受体抗体[TRAb]或甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）和TPO以及酌情行影像检查：放射性碘摄取扫描（RAIUS）或锝（Tc）-99 m [高锝酸盐]甲状腺扫描（如果近期使用过碘对比剂）。甲状腺炎是一个自限性过程，平均在甲状腺功能亢进期后1个月和免疫治疗开始后2个月导致永久性甲状腺功能减退症。在甲状腺炎的甲状腺功能亢进期，保守处理是足够的。对于有症状的患者，可能需要非选择性β受体阻断剂，优选联合α受体阻断剂。每2-3周应复查一次甲状腺激素水平，并在诊断甲状腺功能减退症时开始给予甲状腺激素替代治疗^[59,64]。

1型糖尿病

患者出现多尿、多饮、体重减轻、恶心和/或呕吐时，应立即调查是否可能是T1DM或糖尿病恶化。 T1DM的诊断和治疗基于公认的指南[67]。 抗体（谷氨酸脱羧酶[GAD65]、抗胰岛素、抗胰岛细胞A、锌转运蛋白8 [Zn-T8]）、C-肽和胰岛素等检查可鉴别1型和2型糖尿病。

何时转诊

所有疑似或确诊垂体炎、原发性甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、1型糖尿病和所有罕见的内分泌疾病的患者均建议请内分泌学会诊。

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