NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版（3）
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目录
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（PAIN-E）
PAIN-E,1/12
英文版
一般原则
●定期查看所处方药物的监测项目数据库。
●适当的阿片类药物剂量是能缓解患者疼痛的最低剂量且能在整个用药间隔期最大限度地改善患者的功能而又不会引起难以控制的不良反应。
●对于存在危险因素（例如：肾/肝功能减退、慢性肺部疾病、上气道狭窄、睡眠呼吸暂停和体能状态差的患者，应谨慎滴定。
●一般来说，口服为最常用的给药途径；然而，为了最大限度地改善患者的舒适度，如有指征也可考虑其它给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜）。鞘内途径给药见PAIN-M。
●根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按需给药的剂量）计算增加剂量。剂量递增的速度应该与症状的严重程度、预期疼痛发作和持续时间、剂量滴定期间的监测能力相关。如果尽管快速滴定阿片类药物的剂量，疼痛仍控制不佳，考虑疼痛专科或姑息治疗科会诊。
参见阿片类药物耐受患者的疼痛管理（PAIN-5）和（PAIN-6）。
●根据FDA指南的说明，如果需要的阿片类药物剂量较大，为了在提供充足的止痛药来缓解疼痛的同时避免复合制剂中非阿片类药物的毒性，将阿片类及其它药物（如阿司匹林或对乙酰氨基酚）的复方制剂转化为单纯阿片类药物（见PAIN-K）。
●当一个稳定的药物剂量常规给药相当于5个半衰期的时间时，将达到稳态药物水平。
●如果渴望或指示减少阿片类药物的剂量，则考虑将阿片类药物剂量减少10％-25％，随后重新评估和进一步调整剂量。
●如果患者出现难以控制的不良反应，且疼痛≤3（轻度），则考虑向下滴定约10％至25％的剂量，并重新评估。需要密切随访以确保疼痛不再加剧，并且患者不会出现戒断症状。
●如果尽管进行充分的剂量滴定或当前的治疗持续存在不良反应，但是疼痛仍然不能获得充分控制，应考虑轮换阿片类药物。其它需要轮换成不同阿片类药物的指征包括：自付费用、基于保险规定的限制、或患者病情的变化（例如：吞咽困难、NPO（Nihil per os 的缩写，意为禁食[nothing by mouth]）状态、开始管饲、肝功能和/或肾功能不全）。考虑转诊姑息治疗科专家或疼痛科专家。
●对于爆发性疼痛，参见（PAIN-E,4/12）。
●初始的患者评估应包括通过详细的患者评估和/或使用一些筛查工具（例如：SOAPP-R、ORT）来评估止痛药物异常使用的危险因素。
●监测药物的异常使用行为或药物分流证据。可包括患者调查工具（例如：COMM）。参见PAIN-E（3/12）。
●警惕阿片类药物和其它具有镇静作用的药物（如：苯二氮卓类药物）的联合使用。
http://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/ucm518672.pdf
PAIN-E,2/12
英文版
阿片类药物的风险评估和减轻战略（REMS）
●阿片类药物是中度至重度疼痛的主要镇痛药，然而阿片类药物对患者和社会都构成风险。2013年，在美国有23982人因药物中毒死亡，其中有16235人是因为阿片类药物中毒死亡。2011年-2013年，因阿片类镇痛药过量死亡的人数呈现平稳的下降趋势；然而，药物中毒仍然是因伤死亡的头号原因。1,2大多数阿片类药物过量而药品非来自他们的处方的人，药品来源于朋友或家人（非买或偷）。
见国家卫生统计数据简报，美国的药物中毒死亡，1980-2008。
►为应对“成瘾、滥用、误用、过量和死亡的公共卫生危机”，FDA正在为所有强阿片类药物制定REMS项目。见阿片类药物和风险评估和减轻策略（REMS）。提议的阿片类药物REMS项目的主要建议是对医务人员和患者进行宣教。重点包括：
◊应根据患者的治疗目标定期评估患者对阿片类药物治疗的治疗反应。
◊处方医生应常规评估每个患者与阿片类药物滥用/误用/分流相关的危险因素。
◊处方医生应对每位患者进行阿片类药物安全使用、储存和处置的宣教。（参见PAIN-I）
◊处方医生应常规监测患者的阿片类药物误用或滥用情况。已有多种用于此监测目的的不同筛查工具，但尚未在癌症相关的疼痛中进行评估。3如果观察到阿片类药物异常使用的迹象，为了避免分流的风险应考虑限制或制约使用。
◊使用该地区的处方药监测项目（如果有的情况下）。处方监测项目地区联盟（www.pmpalliance.org）拥有可使用的PDMPs（ 处方药监测计划），具备向授权用户接收和分发管制药品处方信息的能力。
●REMS项目当前适用于：
►所有芬太尼透粘膜剂（处方这些药物需要注册）。
（http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM289730.pdf）和
►阿片类药物的长效、缓释制剂（例如：氢可酮缓释剂、氢吗啡酮缓释剂、吗啡缓释剂、羟考酮缓释剂、羟吗啡酮缓释剂、他喷他多缓释剂）
(http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM311290.pdf)
►有指征用于止痛的美沙酮片剂和溶液
►含芬太尼或含有丁丙诺啡的透皮递送系统
►重要的是，医生要知道阿片类药物的用药范围，以便发现任何潜在的异常用药行为。（见Pain E 12-3）
●潜在的误用/滥用风险因素包括：
►有处方药、违禁药品或酒精依赖/物质滥用史的患者
►有酗酒史的患者或同伴有人酗酒
►有物质滥用家族史的患者
►有精神障碍病史的患者，包括焦虑、抑郁、ADHD（注意缺陷多动障碍 ）、PTSD（创伤后应激障碍）、双相障碍或精神分裂症
►有性虐待受害史的患者，所处方药物的误用/滥用风险可能增加
►年龄不超过45岁的年轻患者
►有过法律问题或监禁史的患者
参考文献：
1.Hedegaard H, Chen LH, Warner M - Drug-poisoning deaths involving heroin: United States, 2000-2013 - NCHS Data Brief. 2015 Mar http://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db190.htm
2.Dart RC, Surratt HL, Cicero TJ, Parrino MW, Severtson SG, Bucher-Bartelson B, Green JL - Trends in opioid analgesic abuse and mortality in the United States- N Engl J Med. 2015
Jan;372(3):241-8 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1406143#t=article
3.Anghelescu DL, Ehrentraut JH, Faughnan LG, et al. Opioid misuse and abuse: risk assessment and management in patients with cancer pain. J Natl Compr Canc Netw 013;11:1023-1031.
PAIN-E,3/12
英文版
与阿片类药物使用相关的术语表3
名称 | 定义 |
滥用 | 处方阿片类药物的不当使用导致临床上显著的损害和/或心理痛苦 |
成瘾 | 具备以下特征的物质异常使用 ►失去控制，渴望 ►强迫使用和执着 ►尽管有伤害仍继续使用 |
化学应对 | 滥用非处方途径获得的药物，以用来应对与癌症诊断和处理相关的各种压力事件 |
分流 | 将一个人的处方药物转给另外一个人 |
误用 | 处方药的不当使用，无论是有意的还是无意的，并且无论动机如何 |
躯体依赖 | 某些药物的药理学特性，定位为仅在剂量突然减少、停药或给予拮抗药物后发生的戒断综合征 |
假性成瘾 | 心理痛苦和寻求药物的行为发生在疼痛没有缓解的情况下。当获得止痛时这些行为消退。 |
耐药 | 由于一种药物的暴露引起的一种或多种药物的作用（有利或不利的作用）减退；可能是药理性的或相关性的（与学习有关）。 |
参考文献：
3.Anghelescu DL, Ehrentraut JH, Faughnan LG, et al. Opioid misuse and abuse: risk assessment and management in patients with cancer pain.
J Natl Compr Canc Netw 2013;11:1023-1031.
PAIN-E,4/12
英文版
阿片类药物维持治疗的原则
●对于持续性疼痛，应定期给予止痛药，并在爆发性疼痛时给予补充剂量。
●对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，添加缓释或长效制剂，以提供镇痛背景。
►转化为长效阿片类药物的初始剂量范围为根据预期的疼痛自然病史每日需要剂量的50％-100％。
●如果可能，短效和缓释剂型最好采用相同的阿片类药物。当使用美沙酮作为长效阿片类药物时，考虑补充短效阿片类药物的剂量。
●爆发性疼痛（无法控制或“突破”阿片类药物定期给药方案的疼痛）可能需要额外剂量的阿片类药物来控制长效（例如缓释）阿片类药物定期给药没有缓解的疼痛。疼痛可以进一步评估分为以下几类，改分类对治疗有着直接影响：
►偶发性疼痛：与特定活动或事件相关或偶然发生的疼痛，预期到这些事件（例如：物理治疗活动或可能诱发疼痛的常规操作）可能可以通过短效阿片类药物来管理。
►剂量末期出现的疼痛：阿片类药物定期给药间隔终末期复发的疼痛，可能可以通过增加阿片类药物定期给药的剂量或频率来管理
►无法控制的持续性疼痛：持续阿片类药物定期给药无法得到常规控制的疼痛，可能可以通过调整阿片类药物定期给药的剂量来管理
●如果患者持续需要阿片类药物按需给药，或当阿片类药物按时给药在作用峰值或给药终末期不能缓解疼痛，则增加阿片类药物缓释剂的剂量。
●可以根据需要每1小时用短效阿片类药物来解救，剂量为24小时长效或定期给药口服阿片类药物总量的10％~20％。如果持续需要重复给予解救剂量，提示需要调整阿片类药物定期给药的剂量。
●某些短暂的事件性疼痛而非按时给药的阿片类药物剂量不足所致的阿片类药物耐受患者，可考虑给予快速起效的芬太尼透粘膜剂（可获取的不同剂型和递送系统）。
►尚无数据表明特定的芬太尼透粘膜剂与其他阿片类药物或不同芬太尼剂型之间的等效镇痛剂量。因此，选择的剂型应从最低剂量开始用起，逐渐滴定至有效剂量。（参见特定透粘膜剂对于相应给药间隔的处方信息）。
●继续监测患者/家属阿片类药物使用的异常行为，可能提示误用或滥用。（见Pain E ,3/12）
●当不再需要阿片类药物或其他治疗时，逐渐递减。
PAIN-E,5/12
英文版
保护患者安全和降低长期使用阿片类药物的患者误用和滥用风险的策略
●警惕阿片类药物和其它具有镇静作用的药物（如：苯二氮卓类药物）的联合使用。
http://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/ucm518672.pdf
●建议在治疗前进行风险评估，使用能充分预测有效性和可靠性的评估工具
►修订后的疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估量表（SOAPP-R）
►阿片类药物风险评估工具（ORT）
►当前阿片药物滥用状况量表（COMM）
●关于阿片类药物治疗潜在风险和获益的宣教
►谈论评估的目的并告知他们治疗的反应不会妨碍接受适当的治疗以消除他们的顾虑。
►对潜在可能发生的阿片类药物分流和误用以及与处方的阿片类药物可能相关的成瘾提供指导和教育。
●高危患者的支持——存在一种或多种阿片类药物误用和滥用风险因素的患者可能从额外的教育和支持服务中获益。行为和认知-行为干预可能提高患者实施解决问题策略的能力并减少可更改风险因素的影响。
►对于使用阿片类药物存在呼吸抑制和镇静高风险的患者，考虑促进由照护者酌情给予纳洛酮。
◊确保对照护者进行纳洛酮适应症和使用的宣教。
●高危情况下，考虑以下步骤以便严密监测：
►建议患者书写止痛药日记，记录药物的剂量和/或片剂的数目以及给药的日期和时间。
►可在门诊就诊时计数药片来核实止痛药日记中记录的信息。
►可考虑在基线和治疗期间进行尿液药物测试以帮助证明阿片类药物使用的依从性、发现药物的非法使用以及识别阿片类药物的分流。
►如果可能的话，提高每周门诊就诊的频率和/或减少每次处方的药物数量。
●关于管制物品安全使用、储存和处置的教育。这些干预措施有助于维持一个安全的社区并尽可能减少社区中阿片类药物的误用和滥用。
►对于无需管制的物品的的处置，鼓励使用社区回收项目（如有）。除此之外，FDA规定建议将不需要的阿片类药物冲洗到厕所：
http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/BuyingUsingMedicineSafely/EnsuringSafeUseofMedicine/SafeDisposalofMedicines/ucm186187.htm#Flush_List
►宣教不要把阿片类药物给予家人或朋友。
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有！
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