NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版（4）
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目录
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（PAIN-E）
PAIN-E,6/12
英文版
口服和肠外阿片类药物对比吗啡的等效剂量及相对效价
5.表格列出的转换系数适用于长期给药时。
6.对于6次以下的单剂量给药，10mg 吗啡 IV等效于大约100mcg 芬太尼 IV，但是当芬太尼长期给药时，10mg 吗啡 IV的等效于大约250mcg 芬太尼IV。关于芬太尼透皮剂的换算，参见PAIN-E,9/12。
7.半衰期长，观察药物的蓄积和不良反应，尤其首次给药4~5天后。在一些个体中，几天-2周的时间可能达不到稳态。美沙酮通常每8-12小时给药一次。
8.美沙酮的口服转化率各不相同。医师如果不熟悉美沙酮的处方用药，建议咨询疼痛科或姑息治疗科专家。（关于口服美沙酮的特别注释，见PAIN-E,11/12）。
9.等效剂量还未证实。临床经验建议使用时从小量开始的阿片类药物，但有效剂量可能各不相同。市售的立即释放的氢可酮仅有与对乙酰氨基酚（325mg /片）或布洛芬（200mg /片）的复方药。FDA已经将所有处方药物产品中对乙酰氨基酚的量限制为每剂量单位不超过325mg。用药时必须监测乙酰水杨酸（ASA）或对乙酰氨基酚的剂量，确保在安全范围内。
10.可待因没有镇痛作用，除非它通过肝酶CYP2D6代谢成吗啡，然后通过II阶段代谢途径转化成其活性代谢物吗啡-6-葡糖苷酸。CYP2D6活性低的患者，可待因可能没有镇痛作用，但快速代谢者可能因为更高的吗啡产品而发生毒副作用。由于使用的可能是与乙酰水杨酸（ASA）或对乙酰氨基酚的复方药，因此必须监测用药的安全范围。表中所列的剂量仅代表阿片类药物部分。
11.作用持续时间较短的一般是肠外给药的阿片类药物（除了一些控释产品可能有些不同）；作用持续时间较长的一般是口服的阿片类药物。
12.因为代谢物去甲哌替啶的中枢神经系统毒性，不推荐用于癌痛的管理。
13.混合激动剂-拮抗剂在癌症疼痛控制中的作用有限；然而，它们可以用于治疗阿片类药物诱发的搔痒症。它们不能与阿片受体激动药联合使用。阿片类药物依赖性患者，从激动剂转换成激动剂-拮抗剂可能导致戒断危机。
PAIN-E,7/12
英文版
其它类型止痛药
混合机制的药物：
●曲马多是一种具有一些抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取作用的弱阿片类药物，用于治疗轻度-中度疼痛。肝、肾功能的成年人，建议的每日最大剂量为400mg（100mg/次，4次/日）；老年人（≥75岁）和那些有肝和/或肾功能障碍的患者者，建议减少每日剂量降低癫痫发作的风险。即使最大剂量（100mg/次，4次/日)的曲马多，其药效也低于其它阿片类镇痛药（如吗啡）。
●他喷他多14是一种具有抑制去甲肾上腺素再摄取作用的μ-阿片类镇痛药，用于治疗中度-重度疼痛。由于目前尚缺乏较高剂量的公布数据，剂量通常从每4小时50至100mg PO PRN 开始，最大剂量为500mg /日（如果使用延长释放）或600mg /日（如果仅使用立即释放）。一些比较数据表明：对比羟考酮，他喷他多的胃肠道不良反应发生率可能较低。
●由于羟色胺综合征的风险，应当谨慎使用曲马多和他喷他多或避免在服用其它羟色胺能药或MAOI样药物（例如：三环类抗抑郁药[TCA]、选择性羟色胺再摄取抑制剂[SSRI]、单胺氧化酶抑制剂[MAOIs]）的患者中使用。
部分激动剂：
●丁丙诺啡透皮剂，15一种部分μ-受体激动剂，已被批准用于治疗慢性疼痛。尽管这种药物在癌症疼痛管理中的经验有限，零星报道、一些小型前瞻性无对照研究和至少一个随机试验支持其在癌症相关性疼痛中的使用。由于丁丙诺啡是一种部分μ-受体激动剂，因此它的止痛效果存在天花板效应并且如果用于目前在使用高剂量阿片类药物的患者，可能会导致出现戒断症状。 因为担心延长QT，FDA指南建议限制剂量为20 mcg /小时。将其它阿片类药物转换为丁丙诺啡可能是复杂的；考虑请疼痛专科会诊。
非阿片类镇痛药：
●氯胺酮16是一种阻断谷氨酸盐的非竞争性NMDA受体拮抗剂。低（亚麻醉）剂量的氯胺酮产生镇痛作用并调节中枢敏感性、痛觉过敏和阿片类药物的耐受。关于使用氯胺酮作为用于管理癌症疼痛的阿片类药物的佐剂，仅有有限的数据。
参考文献：
14.Hartrick CT, Rodriguez Hernandez JR: Tapentadol for pain: a treatment evaluation. Expert Opin Pharmacother 2012;13:283-286.
15.Pergolizzi JV Jr, Mercadante S, Echaburu AV, et al. Euromed Communications meeting. The role of transdermal buprenorphine in the treatment of cancer pain: an expert panel consensus. Curr Med Res Opin 2009;25:1517-1528.
16.Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD003351.DOI: 10.1002/14651858.CD003351.pub2.4.
PAIN-E,8/12
英文版
从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则：
1.确定有效控制疼痛时一个24小时所使用的阿片类药物的总量。
2.计算出新阿片类药物的等效剂量，见表1（PAIN-E,6/12）。
3.考虑到不同阿片类药物之间的不完全交叉耐药，如果疼痛得到有效控制，新阿片类药物的剂量减少25％~50％。在第一个24小时期间，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。
4.如果先前的剂量无效，可开始给予100％的等效镇痛剂量或加量25％。
5.最后，对于口服阿片类药物，将每天需要的新阿片类药物总剂量按所需的给药次数平分以确定患者的单次剂量（如常规使用的口服吗啡每4小时口服一次，分为6次剂量；吗啡控释制剂每12小时用药一次，分为2次剂量）。
6.没有数据支持一种特定的芬太尼透粘膜剂与其它阿片类药物之间等效剂量的转换或不同经粘膜制剂之间等效剂量的转换。关于适当的给药信息，请参见特定经粘膜制剂的药品说明书。
https://www.tirfremsaccess.com/TirfUI/rems/home.action
7.考虑肾功能受损（如果存在）对新阿片类药物清除的影响。见PAIN-E,6/12章节中的表1。
静脉注射吗啡转换为静脉注射氢吗啡酮的案例
一位正在接受吗啡8 mg/h静脉给药的患者，现需要转换为氢吗啡酮静脉给药。
1.确定当前该患者一个24小时所需静脉注射吗啡的剂量（8 mg/h×24 h=192 mg/d）
（该患者静脉注射吗啡的总剂量为192 mg/d）
2.根据PAIN-E,6/12中的表1，计算静脉注射氢吗啡酮的等效剂量
（10 mg静脉用吗啡=1.5 mg静脉用氢吗啡酮，因此192 mg/d静脉用吗啡=28.8 mg/d静脉用氢吗啡酮=1.2 mg/h静脉用氢吗啡酮）
3.如果静脉注射吗啡控制疼痛有效（192 mg/d），静脉用氢吗啡酮的剂量减少25％-50％。
（28.8 mg/d减少25％=21.6 mg/d静脉用氢吗啡酮=0.9 mg/h静脉用氢吗啡酮）
（28.8mg/d减少50％=14.4 mg/d静脉用氢吗啡酮=0.6 mg/h静脉用氢吗啡酮）
如果静脉注射吗啡控制疼痛无效 ，氢吗啡酮可从100％等效剂量开始（28.8 mg/d静脉用氢吗啡酮=1.2 mg/h静脉用氢吗啡酮）或从增加25%的等效剂量开始（36 mg/d静脉用氢吗啡酮=1.5 mg/h静脉用氢吗啡酮）
PAIN-E,9/12
英文版
从其它阿片类药物转换为芬太尼透皮剂
1.确定镇痛需要吗啡的24小时总量。
2.口服吗啡转换为芬太尼透皮剂，考虑按200mg / d口服吗啡=100mcg / h芬太尼贴剂的比例。
将其它阿片类药物转换为等效的吗啡剂量见PAIE-E,6/12中的表1，随后转换为芬太尼透皮剂。17
3.尚没有临床数据可用于建议芬太尼转换为口服吗啡的特定比例。
注意：由于患者的变异性，这种转换建议的剂量只是大概值，必须通过临床判断来滴定至渴望的疗效。
芬太尼透皮剂的特别注意事项
●在开始使用芬太尼贴剂前，疼痛应当已经通过使用短效阿片类药物得到了相对良好的控制。对于需要经常调整剂量的不稳定性疼痛，不建议使用芬太尼透皮剂。芬太尼贴剂仅用于对阿片类药物耐受的患者。
●发热或局部加热或局部极度用力挤压可能加速芬太尼透皮剂的吸收，是使用芬太尼透皮剂的禁忌。避免芬太尼透皮系统使用的部位和周边区域直接暴露在外部热源下。温度依赖性的芬太尼从系统中释放增加可能导致过量和死亡。
●芬太尼透皮贴片不能被刺穿或剪开。
●应出具吗啡或其它短效阿片样物质按需给药（PRN）的处方，用药将是需要的，特别是在起始使用的8-24小时期间。
●一旦药物水平在至少2-3天达到稳态后，增加透皮贴剂的剂量就基于每日固定所需的阿片类药物剂量。当透皮贴剂释放剂量达稳态后仍然继续对爆发痛的用药。
●当从连续肠外给药输注芬太尼转换为芬太尼透皮贴剂时，合适的转换比率为1:118（即：肠外给药芬太尼的每小时 mcg 数等于芬太尼透皮贴剂每小时的 mcg 数）。某些患者可能需要额外滴定芬太尼透皮贴剂的剂量。
●芬太尼透皮贴剂镇痛的持续时间通常是72小时，但是某些患者可能每48小时就需要更换芬太尼贴。
参考文献：
17.Breitbart W, Chandler S, Eagel B, et al. An alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain. Oncology 2000;14:695-702.
18.Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, et al. A safe and effective method for converting patients from intravenous to transdermal fentanyl.Cancer 2001;92:3056-3061.
PAIN-E,10/12
英文版
其它阿片类药物转换或轮换为芬太尼透皮剂（续）
口服吗啡转换为芬太尼透皮贴剂的案例
患者正在口服30mg 吗啡缓释制剂，每12小时一次，需要转换为芬太尼透皮贴剂。
1.计算当前一个24小时口服吗啡的总量。
（口服吗啡30mg×2 = 60mg/d口服吗啡）
2.使用转换率：200mg/ d的口服吗啡= 100mcg / h芬太尼贴剂； 60 mg/d口服吗啡大约相当于30 mcg/ h芬太尼透皮贴。向下舍入到最接近的等效贴剂，该案例为25 mcg/ h。
芬太尼贴剂有12、25、50、75和100 mcg/h的剂型；因此，从25 mcg/h贴剂开始。
口服羟吗啡酮转换为芬太尼透皮贴剂的案例
患者正在口服10mg羟吗啡酮缓释制剂，每12小时一次，需要转换为芬太尼透皮贴剂。
1.计算当前一个24小时口服羟吗啡酮的总量。
（口服羟吗啡酮10mg×2 = 20mg/d口服羟吗啡酮）
2.从PAIN-E,6/12中的表1，转换为等效剂量的口服吗啡
（基于表1，10mg口服羟吗啡酮= 30mg口服吗啡；因此，20mg/d口服羟吗啡酮×3 =每日总剂量为60mg/d的口服吗啡）
3.按2mg/d口服吗啡等效于1mcg/h芬太尼透皮剂转换：
60mg/ d口服吗啡大概相当于30mcg/h芬太尼透皮贴剂。
芬太尼贴剂有12、25、50、75和100 mcg/h的剂型；因此，从25 mcg/h贴剂开始。
PAIN-E,11/12
英文版
口服美沙酮的特别注意事项：
●由于美沙酮半衰期长且可变（和同一患者随时间推移的变化以及不同患者之间的差异）的独特性质，应谨慎使用并进行频繁且细致的评估。
●转化率因患者长期使用吗啡（或其它阿片类药物）量的不同而存在差异。使用的吗啡剂量越高，美沙酮的效价也越高。如果医生对美沙酮处方不熟悉或如果个别患者需要考虑非常快速地进行美沙酮的转换，则建议治疗者咨询疼痛科或姑息治疗科专家。
●可与美沙酮发生相互作用的药物范围明显广于其它阿片类药。开始美沙酮治疗前，应观察每个患者的这类药物相互作用。
●市售的美沙酮有5mg和10 mg片剂和1mg/ mL、2 mg/ mL和10mg/mL口服溶液等规格。
●如果未曾请疼痛科或姑息治疗科专家会诊，可每5~7天上调滴定美沙酮的剂量，通常每次剂量增加5 mg。如果渴望进行更快速的滴定，请疼痛科或姑息治疗科专家会诊。
●美沙酮通常定期给药并根据需要给予额外剂量的短效阿片类药物。
●在初始使用美沙酮之前，应考虑进行心电图检查并且对于存在QTc间期延长风险的患者，在每次使用美沙酮之前都应检查心电图。此外，美沙酮禁用于QTc> 500的患者，QTc为450- 500的患者推荐使用其它阿片类药物。当剂量超过30-40mg/d时考虑行心电图检查并且在剂量达100mg/d时复查心电图。对于存在QTc间期延长风险的患者，在开始使用美沙酮后应进行心电图的随访复查。19 (http://www.jpain.org/article/S1526-5900(14)00522-7/fulltext)
●Pain-E,12/12中表2的转化率不适合用于将美沙酮转换成其它阿片类药物。美沙酮的转换是复杂的，必须对每位患者个体化，推荐求助于熟悉阿片类药物处方的医师或疼痛科专家。
●美国疼痛协会（APS）美沙酮安全用药指南建议美沙酮的剂量从计算出来的等效剂量减少75％-90％开始，不超过30-45mg/ d。见APS指南：（http://www.jpain.org/article/S1526-5900(14)00522-7/fulltext）
●可能有必要对患者和家属进行有关美沙酮镇痛效用的宣教。一些人可能只熟悉美沙酮用于成瘾的维持治疗但却没有注意到其作为强阿片类镇痛药的效用。
PAIN-E,12/12
英文版
从口服吗啡转换为口服美沙酮20
1.计算患者正在使用的每日口服吗啡总剂量（或吗啡-等效剂量）。
2.根据口服吗啡剂量，使用下表2确定适当的剂量转换率，并计算口服美沙酮的剂量。
3.鉴于不完全交叉耐药、剂量转换率差异以及患者个体差异，计算所得的口服美沙酮等效剂量减少至少50％。
4.将每日口服美沙酮的总剂量分为3或4次给药。
表2.24小时口服吗啡总剂量-口服吗啡的转换率21,22
口服吗啡 | 剂量转换率（24小时口服吗啡总剂量：口服吗啡） |
30-90mg | 4：1 |
90-300mg | 8：1 |
300-600mg | 10：1 |
600-800mg | 12：1 |
800-1000mg | 15：1 |
>1000 | 20：1 |
注意：如果每日吗啡总的等效剂量大于800毫克，则需要较高的剂量转换比并且建议进行剂量滴定。 应请疼痛科或姑息治疗科专家会诊。 |
口服吗啡转换成口服美沙酮的案例
患者正在口服30mg吗啡，每4小时一次，需要转换成口服美沙酮。
1.计算这位患者当前一个24小时口服吗啡的总量。
（30mg×6 = 180mg/d）
（该患者口服吗啡的总量为180mg/d）
2.从上面的表2，计算口服美沙酮的等效剂量
（对于180mg/d的口服吗啡：口服美沙酮，剂量转换率为8:1；因此，180mg/d吗啡= 22.5mg/d美沙酮）
3.鉴于不完全交叉耐药、剂量转换率差异以及患者个体差异，计算所得的口服美沙酮等效剂量减少至少50％。
（例如：22.5mg/d口服美沙酮减少50％= 11.25mg/d口服美沙酮，等效于大约15mg/d口服美沙酮）
4.将每日口服美沙酮的总剂量分为3次剂量：
（例如，减少剂量的15mg/d口服美沙酮分成3次给药= 5mg口服美沙酮，每8小时一次）
注解：
20.Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003;1:216-220.
21.Ayonrinde OT, Bridge DT. The rediscovery of methadone for cancer pain management. Med J Aust 2000; 173(10):536-540. ©Copyright 2000 经澳大利亚医学杂志许可改变。澳大利亚医学杂志对于改编存在的任何错误不承担责任。
22.推荐的转换比率是一般建议。 那些在美沙酮治疗晚期癌症疼痛方面具有临床经验的医师可使用不同的转换方法。
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有！
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