NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版（5）
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目录
阿片类药物不良反应的管理（PAIN-F）
PAIN-F,1/3
英文版
阿片类药物不良反应的管理原则
●阿片类药物的不良反应很常见，应该预测并进行积极管理。
●患者和家属/照护者的宣教对于成功预测和管理疼痛以及阿片类药物的不良反应至关重要。
●要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应也可能来自其它治疗或癌症本身。
●除外便秘，阿片类药物的其它不良反应一般会随着时间推移逐渐减轻。通过最大限度使用非阿片类药物和非药物干预手段来减少阿片类药物的剂量和治疗阿片类药物的不良反应。如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物轮换。
●有必要进行多系统评估。
●获取来自患者和家属/照护者关于不良反应的信息对于适当调整阿片类药物的剂量和治疗不良反应至关重要。
●长期阿片类药物治疗可能抑制HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）并导致男性1和女性性腺机能减退。
阿片类药物的主要不良反应包括便秘、恶心、瘙痒、谵妄、运动和认知损伤、呼吸抑制、镇静。
便秘
●预防措施
►每日口服阿片类药物的患者几乎都需要药物来管理便秘
►预防性药物
◊刺激性泻药（例如：番泻叶（senna），每天早晨2片；每天最大剂量8片）。
◊聚乙二醇17gm = 1大匙兑在8oz水中口服（1oz等于28.35克，相当于227毫升水），每天2次
◊当阿片类药物加量时，泻药剂量也相应增加。
►保持充足的液体摄入
►当保持充足的膳食纤维摄入时，补充医用纤维（如：亚麻籽）不太可能控制阿片类药物诱发的便秘并可能加重便秘
►多库酯钠（一种粪便软化剂）可能无法获益
►如果情况许可，参加锻炼
●如果出现便秘
►评估便秘的原因和严重程度
►排除梗阻
►根据需要滴定泻药的剂量，以每1-2天有1次非强迫性排便为目标。
►考虑辅助性镇痛治疗手段以减少阿片类药物的剂量
●如果便秘持续存在
►重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻和高钙血症，并评估潜在地与便秘有关的其他药物的影响
►检查是否存在粪便嵌塞
►考虑增加其它药物，例如氢氧化镁，30-60 mL，qd；比沙可啶，2-3片，口服qd；每日1次直肠栓剂；乳果糖，30-60 mL，qd；山梨醇，30 mL/次，每2小时一次×3，然后按需给药；柠檬酸镁，8盎司，口服，qd；或聚乙烯乙二醇（17g/8盎司水，口服，bid）。
►口服磷酸钠在急性肾功能不全患者中应特别谨慎地使用。
►磷酸钠、盐水或自来水灌肠应有节制地使用并注意可能出现电解质异常
►中性粒细胞减少或血小板减少症患者，直肠栓剂和/或灌肠剂的使用是禁忌。
►晚期疾病的患者使用阿片类药物诱发的便秘，如果使用泻药治疗疗效不佳，考虑口服甲基纳曲酮或纳洛醇醚（naloxegol）（FDA批准用于阿片类药物诱发的便秘）。其它二线药物包括甲基纳曲酮 0.15mg/kg 皮下注射（最多每日一次）、鲁比前列酮和利那洛肽（FDA批准用于特发性便秘）。对于已知或怀疑存在机械性肠梗阻的患者，这些药物不会获益并且不建议使用。
►对于难治性慢性便秘，考虑将阿片类药物轮换为芬太尼或美沙酮
►考虑通过椎管内镇痛、神经毁损技术或其它干预措施，以减轻疼痛、缓解便秘和/或减少阿片类药物的剂量
参考文献：
1.Rajagopal A, Vassilopoulou-Sellin R, Palmer JL, et al. Symptomatic hypogonadism in male survivors of cancer with chronic exposure to opioids. Cancer 200415:100(4):851-858.
PAIN-F,2/3
英文版
阿片类药物不良反应的管理
恶心
●预防措施
►确保患者持续有排便。
►对于既往有过使用阿片类药物诱发恶心的患者，强烈推荐预防性使用止吐药物（见下述）。
●如果出现恶心
►评估恶心的其它原因（例如：中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症）。
►考虑按需给予丙氯拉嗪 10mg 口服 q6h；或按需给予甲氧氯普胺10-15mg 口服 qid；或按需给予氟哌啶醇 0.5-1mg 口服 q6-8h。这些药物中的任何一个长期使用都可能与出现迟发性运动障碍有关，特别是在衰弱、老年患者中。
►应考虑5-羟色胺拮抗剂作为一个替代选择，因为其发生中枢神经系统不良反应的风险较低（例如：昂丹司琼口服片剂或口腔崩解片 4-8 mg口服 tid；或格拉司琼 2 mg口服 qd）。由于此类药物可引起便秘，应谨慎使用。
►对存在肠梗阻的患者，考虑给予奥氮平崩解片 2.5-5mg 口服 qd。奥氮平发生锥体外系反应的风险比经典型抗精神病药（如：氟哌啶醇）低。
►如果按需给药方案恶心无好转，则应按时给予止吐药1周，然后改为按需给药
►可以考虑使用地塞米松。
●阿片类药物诱发的恶心可能随着暴露时间的持续而消退；如果恶心存在的时间持续超过1周。
►重新评估恶心的原因和严重程度。
►考虑阿片类药物轮换。
●如果更换几种阿片类药物并采取上述措施后，恶心仍然存在
►重新评估恶心的原因和严重程度。
►考虑通过椎管内镇痛、神经毁损技术或其它干预措施以尽可能减少阿片类药物的剂量。
瘙痒
●如果出现瘙痒
►如果症状管理失败，考虑更换为另一种阿片类药物。
►评估引起瘙痒的其它原因（例如：其它药物引起）
►如果瘙痒与皮疹、荨麻疹或气促相关，考虑真正的过敏反应并重新考虑阿片类药物治疗的选择。
●如果瘙痒持续存在
►考虑在镇痛方案中加入：小剂量混合激动-拮抗剂，按需给予纳布啡0.5~1 mg iv q6h。
►考虑持续滴注纳洛酮 0.25 mcg/ kg/ h，最大可滴定至1 mcg/kg/h，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。
►考虑给予昂丹司琼，按其用于止吐的剂量
►考虑给予抗组胺药物，如：西替利嗪 5-10mg 口服 qd；苯海拉明 25-50mg PO或IV q6h； 异丙嗪 12.5-25mg 口服q6h；或羟嗪 25-50mg PO或IM q6h。
谵妄
●评估引起谵妄的其它原因（例如：感染、高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其它精神科药物）。
●如果除外其它可能引起谵妄的原因，考虑减少当前阿片类药物的剂量或考虑更换阿片类药物
●考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量
●考虑使用“氟哌啶醇0.5~2 mg PO或IV q4-6h；或奥氮平2.5-5 mg 口服或舌下含服 q6-8h；或利培酮0.25-0.5 mg 每日1~2次”进行初始滴定。由于这些药物的半衰期长，如果长期给药，可能需要减少剂量。
●有关谵妄的更多信息，见NCCN姑息治疗指南。
PAIN-F,3/3
英文版
阿片类药物不良反应的管理
运动和认知损伤
●研究表明，稳定剂量的阿片类药物（＞2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能。
●考虑进行驾驶损害的评估，通常通过作业疗法来完成。
呼吸抑制
●镇静经常在呼吸抑制之前发生；因此，对于进行性加重的镇静应注意并应调整治疗方案。
●心肺储备受损患者更易感。
●高碳酸血症发生在缺氧前。
●如果存在呼吸问题或出现阿片类药物诱发的镇静，考虑使用纳洛酮进行处理，但谨慎使用逆转剂。
►用9 mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4 mg/1 mL），稀释后总体积为10 mL。每30-60秒给药1-2 mL（0.04-0.08mg），直到症状改善。
►做好重复给药准备（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长[血浆半衰期为30-80分钟]）。
►如果患者在10分钟内没有反应且纳洛酮总量达到1 mg，考虑其它引起神智改变的原因。
●如需是解救半衰期长或缓释的阿片类药物，考虑输注纳洛酮。
●密切监测疼痛的复发，因为阿片类药物在解救过程中代谢，可能需要谨慎地给予额外的阿片类药物。
●对于仅接受改善舒适度治疗手段（CMO）的终末期患者，缓慢的呼吸是预期当中的。纳洛酮给药可能与治疗的目标不一致。
镇静
●认识到癌症相关疲劳和阿片类药物诱发的镇静之间的不同很重要。（见NCCN疲劳指南）
●在首次给药或者明显地向上滴定一种阿片类药物以后，如果发生显著的或非预期的镇静并且持续的时间超过2-3天
►评估引起镇静的其它原因（例如：中枢神经系统病变、其它镇静药物、高钙血症、脱水、感染、缺氧）
►考虑减少每次给药剂量、增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度
►如果疼痛可以在较低剂量情况下得到控制，减少阿片类药物的剂量
►考虑阿片类药物轮换
►考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量
►考虑添加咖啡因 100-200 mg 口服 q6h；或哌醋甲酯 5-10 mg 每日1-3次；右旋安非他明 5-10 mg口服 每日1-3次；或莫达非尼 每日100-200 mg。
◊如果使用中枢神经系统兴奋剂处理镇静，应仅在早晨和午后使用以避免夜间失眠。
●如果在更换几种阿片类药物并采取上述措施后，镇静仍然持续存在
►重新评估镇静的原因和严重程度
►考虑通过椎管内镇痛、神经毁损技术或其它干预措施以尽可能减少阿片类药物的剂量
●如果患者存在显著的睡眠剥夺与疼痛控制不佳有关，通过调整止痛药来改善疼痛控制可能导致持续2-3天“补觉”。因此，极度疲劳可导致嗜睡，难以与阿片类药物诱发的镇静区分。如果与疲劳有关，患者通常可以被完全唤醒，尽管这可能需要一些努力。
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G）
PAIN-G,1/2
英文版
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药和外用药）
辅助镇痛药物的使用原则
●抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物。
●这类药物对使用阿片类药物疼痛仅能部分缓解的患者有所帮助。
●癌症人群的辅助镇痛治疗通常基于来源于非癌症引起的疼痛的治疗数据的指南或经验。
●辅助镇痛药物是否有效是基于对疼痛性质鉴别的评估，因为大多数辅助镇痛药更可能对神经病理性疼痛有效。
●与阿片类药物一样，由于神经病理性疼痛的类型/原因不同以及患者个体间的差异，患者对辅助镇痛药物的反应可能存在差异。
●药物的选择可能受一些其它症状和伴随疾病的影响。例如：镇静药可能有助于存在失眠问题的患者。
●进行患者宣教时，应该强调治疗的本质就是不断摸索并可能出现错误，以免患者失去信心。
●应逐渐增加药物剂量，直至达到镇痛效果或不良反应无法控制或已达常规最大用量。
PAIN-G,2/2
英文版
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、外用药和皮质类固醇）
辅助镇痛药使用的例子
●由非癌性神经病理疼痛的处理推断
●抗抑郁药和抗惊厥药都经常用作辅助镇痛药与阿片类药物联合用于治疗神经病理性疼痛。
●抗抑郁药：镇痛的效果不依赖于其抗抑郁的作用。有效镇痛剂量
1）可以低于治疗抑郁症所需的剂量；和
2）疼痛缓解的时间可能早于抗抑郁起效的时间。
●常作为一种辅助镇痛药物与阿片类药物联合用于治疗神经病理性疼痛
►核查药物间的相互作用，特别是血清素能药物（因为血清素综合征的风险）。
►三环类抗抑郁药（如：阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）
◊小剂量开始，如果能够耐受，每3-5天增加一次剂量（如：去甲替林和地昔帕明从每晚10-25 mg的剂量开始，增加到每晚50-150 mg。）叔胺（阿米替林、丙咪嗪）可能较仲胺（去甲替林、地昔帕明）更有效，但仲胺耐受性更佳。抗胆碱能不良反应如镇静、口干、尿潴留，有可能发生于阿米替林、丙咪嗪）更常见于阿米替林和丙咪嗪。
►其它例子：
◊度洛西汀：初始剂量每天20-30 mg，增加至每天60-120 mg。
◊文拉法辛：初始剂量每天37.5 mg，增加至每天75-225 mg。
注意：一些SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）和SNRI（5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂）抗抑郁药可能会抑制他莫昔芬向其活性代谢物的转化，从而降低他莫昔芬的有效性-见讨论。
●抗惊厥药：常作为一种辅助镇痛药物与阿片类药物联合用于治疗神经病理性疼痛。
►抗惊厥药的例子：
◊加巴喷丁：初始剂量每晚100-300 mg，增加至每天900-3600 mg，分2次或3次给药。每3天剂量增加50％-100％。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需调整剂量。
◊普瑞巴林：初始剂量50 mg，每日3次，增加到100 mg，每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需要调整剂量。普瑞巴林比加巴喷丁更容易通过消化道吸收。可增加至每日最大剂量600 mg，分2-3次给药。
◊考虑其它抗惊厥药物，其中许多已被证实对非癌性神经病理性疼痛有效。
●外用药物：局部起效并常作为辅助镇痛药物与阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用
►外用药物的例子：
◊5％利多卡因贴片：每日用于疼痛的部位。全身吸收极少。
●皮质类固醇：通常选用地塞米松（因为其盐皮质激素作用较少）。这类药物半衰期长，可以一天只用一次。由于其兴奋作用和为了预防夜间失眠，首选在早晨给药。有效用于神经结构或骨受累时的疼痛危象的急诊处理。远期不良反应明显。
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有！
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