NCCN 食管癌及食管胃结合部癌指南2017.4版（3）

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目录

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鳞状细胞癌和腺癌

内镜分期和治疗原则（ESOPH-A） 

ESOPH-A,1/5

诊断

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内镜已经成为食管与食管胃接合部(EGJ)恶性肿瘤患者诊断、分期、治疗及监测的一个重要工具。尽管有一些内镜操作可以在没有麻醉的情况下进行，但是大多数内镜操作需要在由内镜医师或有协助操作的护士实施清醒镇静下进行或在由内镜医师、护士、麻醉护士或麻醉医师实施较深的麻醉(监护性麻醉)下进行。某些有吸入风险的患者在内镜操作期间可能需要全身麻醉。

诊断

●实施内镜诊断与监测的目的是为了确定是否存在食管肿瘤以及明确肿瘤的部位并对任何可疑的病变进行活检。因此，充分的内镜检查应解决这两方面的问题。

●肿瘤相对于门齿和食管胃接合部的位置、肿瘤长度、环周累及范围以及梗阻程度均应仔细记录，以利于制定治疗计划。如果存在Barrett’s食管，应根据Prague（布拉格）标准描写病变的部位、长度和环周范围，¹并仔细记录粘膜结节。

●目前可以利用的高分辨率内窥镜成像与窄带成像技术可以增强内镜检查过程中的可视化，增加Barrett’s与非Barrett’s食管和胃病灶的检出率。²

●应使用标准规格内镜钳进行6-8处多点活检以提供足够的材料用于组织学读片。³在Barrett’s食管内镜监测期间为了检出不典型增生推荐使用更大的活检钳。⁴

●在早期疾病中应该进行局灶性结节的内镜切除术(ER)以准确判断侵犯深度、分化程度以及是否存在血管和/或淋巴管侵犯。⁵为了评价具有高级别不典型增生(HGD)以及鳞状细胞不典型增生斑片的Barrett’s食管的范围应该考虑内镜黏膜切除术，特别关注结节或溃疡范围。病理学家应该提供评估肿瘤浸润固有层、黏膜肌层与黏膜下层的深度、是否侵犯血管及神经，在横向及纵向边缘是否存在肿瘤或不典型增生的细胞。当直径≤2厘米的病灶被彻底切除，且组织病理学为高或中分化、侵犯深度未超出黏膜下浅层、无脉管侵犯(LVI)且横向与纵向边缘无残留病灶时，内镜黏膜切除术可作为根治性治疗。^6,7,8

●在初次诊断中，细胞刷片或冲洗刷片很难达到确诊的目的。

ESOPH-A,2/5

分期

英文版中文版

分期

●在初诊的临床分期中，在开始任何治疗前，进行内镜超声(EUS)的检查是重要的。仔细评估超声图像可提供肿瘤侵犯深度(T)、可能转移的异常的或增大的淋巴结(N)和发现少数远处转移，例如临近器官的病变(M)的证据。

●食管壁层低回声区(暗区)视为肿瘤部位，随着肿瘤侵犯的深度增加，正常食管壁的分层模式逐渐丧失，T分期更晚。第1-3层的低回声区，对应于黏膜浅层、黏膜深层和黏膜下层浸润，属于T1病变。对于只有黏膜层孤立性增厚的病变可能难以评价，因为超声内镜对此的敏感性很差。同样，标准的超声内镜示波器，具有7.5-12MHz频率转换器，精度可能不足以准确鉴别肿瘤侵犯黏膜肌层或粘膜下浅层或深层。^9,101-4层的低回声区，意味着固有肌层受侵，分期为T2，而肿瘤侵犯超过固有肌层光滑的外界时，意味着外膜侵犯，分期T3。如果肿瘤和周围结构如胸膜、膈肌和心包之间鲜明的组织间隙消失，分期为T4a，而临近器官如气管、主动脉、肺、心脏、肝脏或胰腺被侵犯，分期为T4b。

●对于≤2cm的小结节灶，鼓励行内镜下黏膜切除术（ER），因为其比超声内镜能更准确地判断侵犯深度。¹⁰进一步治疗措施如何制定，如切除、消融、或考虑根治性内镜黏膜切除术需取决于切除标本的最终病理学评估。

●超声内镜容易看到纵隔和胃周淋巴结，在这些区域中所发现的增大的、低回声(暗区)、均匀的、非常局限的圆形结构时，需要鉴别是转移淋巴结还是炎性淋巴结。综合利用影像学的特征表现可提高诊断的准确性，但也需要通过细针穿刺抽吸(FNA)活检细胞学来确定。¹¹如果不用穿越原发肿瘤区域或较大的血管就可以完成可疑淋巴结的细针穿刺，并且会影响治疗决策，应该进行细针穿刺。操作前复习CT和PET扫描，当可以得到时；推荐在食管胃十二指肠镜(EGD)/超声内镜检查前，为了可能进行的细针穿刺应充分熟悉淋巴结的分布状态。

●当施行超声内镜分期检查时，肿瘤的梗阻可能增加穿孔的风险。使用线扫型EUS探头或微型探头，可使超声内镜分期的风险降低。在某些情况下，扩张肿瘤导致的狭窄部分，以完成分期可能是恰当的选择，但在扩张后会增加穿孔风险。

ESOPH-A,3/5

初始治疗

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初始治疗

●内镜治疗[内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）和/或消融]的目标是完全清除或根除早期疾病（pTis、pT1a、部分无脉管侵犯的浅表pT1b）与癌前病变组织（Barrett’s食管）。

●早期疾病，Tis，亦称高级别不典型增生，需要充分描述特征，包括评估存在的结节状态、横向播散并排除多灶性疾病，以及在部分更高危患者中通过超声内镜排除淋巴结转移。内镜联合消融治疗（如：射频消融（RFA）、冷冻消融术、光动力疗法（PDT）和/或内镜下切除术）是很重要的。^12-15结节或溃疡区域应该切除而不是消融。十分扁平的、鳞状细胞高级别不典型增生的小病灶(≤2厘米)/Tis(原位癌)以及扁平的高级别不典型增生的Barrett’s食管应该通过内镜下切除术治疗，因为其能提供更准确的病变的组织病理学评估。更大的扁平病灶(>2厘米)可以通过内镜下切除术有效治疗，但与更大的并发症风险有关。这种病灶可经单独消融有效治疗，但是有关单独通过消融治疗鳞状细胞高级别不典型增生的数据十分有限。^12,13,16-19

●病理发现病灶限于固有层或黏膜肌层(pT1a)或浅表黏膜下层(pT1b)，在没有淋巴结转移、脉管侵犯或低分化证据的情况下可行内镜下全层切除术治疗。^20-22但是，对于可能同时存在淋巴结病变者，需要患者与外科医生之间进行全面细致的有关食管切除术相对危险性的讨论，特别是在肿瘤更大或侵犯更深的病例中。在内镜下切除术后应该进行残余Barrett’s食管的消融治疗。¹⁷在最初干预时也可以实施更具侵袭性的黏膜下切除(广泛的黏膜下切除)或内镜黏膜下剥离术以彻底根治Barrett’s食管，如有必要完全切除浅表肿瘤区域或最大径≤2 cm的黏膜结节。²³

●在内镜下切除术后对鳞癌(SCC)进行消融的证据级别低。但是，在食管的其他地方如果有多灶性高级别不典型增生/原位癌可能需要追加消融。已经完全切除的病变不需要再进行消融。^16,24,25

●对于局限性早期疾病患者(Tis和T1a、≤2cm及高或中分化癌)，内窥镜治疗认为是“首选的”，因为在内镜治疗后出现淋巴结转移、局部或远处复发以及死于食管癌的风险低。¹⁷

ESOPH-A,4/5

症状的处理和治疗后监测

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症状的处理

●可以借助扩张气囊或探条实施食管扩张以暂时减轻肿瘤阻塞或治疗相关的狭窄。应警惕不要过度扩张，以尽量降低穿孔风险。

●用钕∶钇铝石榴石（Nd:YAG）激光、光动力疗法（PDT ）和冷冻消融术进行内镜下肿瘤消融或内镜与放射影像辅助下置入金属或塑料的可膨式支架，可使吞咽困难的症状得到长期缓解。^26,27

●内镜下或放射影像辅助下置入胃造口或空肠造口营养管，可使厌食、吞咽困难或营养不良得到长时间的缓解。在术前行胃造口术可能损伤胃的血管，从而在食管切除重建中妨碍了管状胃的成形，因此应该避免。

治疗后监测

●对于完成术前治疗认为可以避免手术的患者，考虑将内镜活检评估的时间推迟至完成术前治疗后至少6周。²⁸

●在化疗或放疗后实施超声内镜检查会降低对目前疾病分期的准确性。²⁹同样，在化疗或放疗后实施活检也许不能准确诊断残留病变的存在。²⁸

●在食管癌根治性治疗之后，内镜监测需要详细关注黏膜表面的改变，并对所有可见的异常病变进行多点活检。狭窄应该进行活检以排除肿瘤原因。如果断面成像见到可疑淋巴结或壁增厚的区域应该进行超声内镜引导的细针穿刺活检。

●早期食管癌在消融治疗或内镜下切除术后，内镜监测应该在治疗结束以后继续进行（见ESOPH-I）。新生的鳞状上皮黏膜应该取活检，即使在没有看到黏膜异常的情况下，因为不典型增生可能偶尔出现在鳞状上皮黏膜的下面。

●内镜监测也应该包括寻找Barrett's 食管的存在，并且行四象限活检以检出残留或复发的不典型增生。残留或复发性高级别和低级别不典型增生的消融应该考虑使用射频或冷冻消融。

●已接受治疗性内镜切除术的患者应该行内镜监测( 参见 ESOPH-I)。

ESOPH-A,5/5

内镜分期和治疗的参考文献

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病理学检查原则和HER2检测原则（ESOPH-B） 

ESOPH-B,1/4

英文版中文版注解：

a.推荐采用标准最小数据报告，如美国病理医师协会（CAP）等使用的报告格式（http://www.cap.org）

b.为了数据报告的目的，食管切除标本中Barrett食管伴高度不典型增生被报告为“原位癌（Tis）”。“原位癌”术语未广泛应用于胃肠道的腺体肿瘤病灶，但因很多地区的法律的指定而仍在肿瘤登记报告中应用。¹

c.活检显示Barrett食管伴有疑似不典型增生时，应由第二位胃肠病理学专家审查确认。²

d. Barrett食管中，增厚和重叠的粘膜肌层受累不要被误判为固有肌层受侵。³

e.如果可能，为了分期和治疗的目的，应确立鳞状细胞癌或腺癌的特异性诊断。混合型腺鳞癌和非特指型癌都使用鳞状细胞癌的TNM分期方法。¹

f.AJCC TNM第7版分期需要病理学分级。¹

g.发生于胃近端及胃食管结合部的肿瘤应被分开，因胃食管结合部癌的分期同食管癌。¹

ESOPH-B,2/4

英文版中文版

治疗后疗效评估

应报告原发性肿瘤对先前化疗或放疗的反应。食管腺癌^4-6和鳞状细胞癌⁷新辅助治疗后切除标本中的原发灶肿瘤残留与较短的总生存期相关。

虽然食管癌疗效评估评分系统尚没有被广泛采纳。^6,8,9一般来说，三分类系统在病理学家之间的重复性较好。据报道西方Wu等⁶的食管专用系统，观察者的一致性良好。但是也可以使用其它系统，例如由CAP提出的食管癌系统（可在http://www.cap.org获得）⁹。在化放疗后可存在相当大量的无细胞粘蛋白，但不应解释为代表残留肿瘤。尽管Wu描述的系统最初限于原发性肿瘤的评估，但是因为淋巴结转移瘤残留对生存期的影响，推荐将淋巴结纳入这个退缩评分¹⁰中。转载和改编自Tang LH, Berlin J, Branton P, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the stomach. In: Washington K, ed. Reporting on Cancer Specimens: Case Summaries and Background Documentation. Northfield, IL: College of American Pathologists; 2012 (available at http://www.cap.org).

ESOPH-B,3/4

英文版中文版

HER2在食管和食管胃结合部癌中过表达的评估

对于不能手术的局部晚期，复发或转移性食管或食管胃结合部（EGJ）腺癌的患者，如果正考虑使用曲妥珠单抗治疗，推荐采用免疫组织化学（IHC）、荧光原位杂交（FISH）或其他原位杂交的方法来评估肿瘤HER2过表达的情况。¹¹ 推荐采用以下ToGA研究¹²中使用的标准：注解：

*.对于免疫组化法检测HER2结果呈2+的病例，NCCN指南专家组建议进一步行FISH或其他原位杂交方法检测。IHC检测HER2呈3+或FISH检测呈阳性（HER2：CEP 17 ≥2）的病例考虑为阳性。

**.转载并改编自Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, etal.Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:687-697, with permission from Elsevier.

ESOPH-B,4/4

参考文献

注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有

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