NCCN 结直肠癌高风险评估指南2017.3版（4）
致医生同行：
欢迎订购《指南解读》会员（点击了解详情）
欢迎大家对编译内容提批评指导意见，可在文末留言，谢谢！
科研招募：
免费400多个基因二代测序和免疫治疗预后指标检测（点击了解详情）
以第一作者或共同第一作者发表SCI论文18篇，累计影响因子达68分。在《中华胃肠外科杂志》等国内核心期刊上发表论文20余篇。主持国家自然科学基金2项。主编专著1部、参编专著4部。曾赴美国Cleveland Clinic结直肠外科交流学习，担任多本SCI杂志的审稿人。入选长海医院首批“优秀青年人才苗子库”，多次获国际结直肠疾病高峰论坛青年学者奖、3D手术视频大赛最佳团队奖、MDT病例分享论坛优胜奖、第二军医大学先进文职人员和医院嘉奖。
擅长疾病：
结直肠癌的手术治疗及综合治疗；遗传性结直肠癌的筛查和遗传咨询。
目录
林奇综合征的IHC和MSI检测原则
(LS-A)
LS-A,1/5
英文版
总则
●IHC和MSI检测通常是在结肠癌和子宫内膜癌组织中进行的筛查试验（单独或联合），以识别LS的高危人群。大于90％的LS肿瘤是MSI-H（高度微卫星不稳定性）和/或IHC显示至少有一种错配修复（MMR）蛋白的表达缺失。散发性结肠癌中有10％〜15％表现为IHC异常和MSI-H，其中大部分是由于MLH1基因启动子异常甲基化引起的，而不是LS（一种MMR基因或EPCAM的遗传突变）所致。在大多数散发性MSI（微卫星不稳定）的 CRC中发现了BRAF V600E基因的突变，而该基因的突变在LS相关的CRC中很少见。因此，MLH1 的IHC检测结果异常增加了LS的可能性，但是还不足以确诊LS。然后将具有胚系突变的那些确定为LS患者。同样的，由于MLH1启动子的异常甲基化，散发性子宫内膜癌可能表现出MSI / IHC异常。对肿瘤组织的DNA进行相应基因的体细胞MMR基因突变检测（参见LS-A 4/5 中的“可能的病因学”），可以用来评估体细胞突变，进而解释IHC和/或MSI结果异常的原因。
●贝塞斯达（Bethesda）标准（参见LS-1）旨在筛选出那些遗传性结直肠癌的高危患者，然后通过MSI和/或IHC分析检测MMR缺陷，进而提高筛选出LS患者的几率。虽然修订版的“贝塞斯达标准”的敏感性高于阿姆斯特丹标准，但是仍有高达50％的LS患者不符合“贝塞斯达标准”。
IHC
●IHC是指通过对肿瘤组织进行染色，以便鉴定4个LS相关的MMR基因的蛋白质表达：MLH1，MSH2，MSH6和PMS2。一个正常的IHC检测结果意味着所有4种MMR蛋白都正常表达，因此不太可能存在MMR基因突变。异常的检测结果意味着至少有一种蛋白质不表达，并且相关基因可能存在可遗传的突变。IHC显示任何一种MMR蛋白质表达缺失，都建议对表达缺失的基因或相应的蛋白质二聚体基因进行基因突变检测。4种MMR蛋白质中的一种或多种蛋白质表达缺失，通常都认为是异常或“阳性”的IHC。当报告“阳性”IHC时，应注意确认阳性是指MMR蛋白表达的缺失，而不是表达的存在。
●IHC显示MLH1表达缺失的患者，还需要检测肿瘤组织中是否存在BRAF V600E突变（或用IHC检测BRAF蛋白的表达情况）或MLH1启动子的超甲基化，这种情况常常是由于散发性结直肠肿瘤（或者散发性子宫内膜肿瘤）。如果BRAF V600E突变或MLH1启动子的超甲基化检测的结果是阴性，则需要行基因检测（参见LS-A 4）。具有胚系突变的那些患者就可确诊为LS患者。子宫内膜癌不适合行BRAF V600E的基因突变检测。BRAF检测的特异性比MLH1启动子的甲基化检测更低，因此，对于发现没有BRAF突变的MSI-H肿瘤，仍有必要进行MLH1启动子的甲基化检测以排除Lynch综合征。
●如果临床上高度怀疑Lynch综合征，尽管IHC筛查结果正常，仍可以考虑进行遗传评估和基因检测。
●IHC检测有5％-10％的假阴性率。
LS-A,2/5
英文版
IHC（接上页）
●腺瘤：
►如果没有癌组织，IHC也可以在结直肠腺瘤上进行。 Lynch相关腺瘤中有多达70％-79％的染色阴性。大于10 mm和/或息肉内高度异型增生的腺瘤IHC诊断LS的敏感性更高1,2,3，在息肉上进行的IHC敏感性欠佳意味着这种方法不应该用于排除LS。息肉IHC结果异常应该进行遗传评估和基因突变检测。如果PMS2和MLH1缺失，在进行基因检测前应考虑进一步行肿瘤组织的体细胞突变检测。
●新辅助化疗和放疗的直肠癌：4
►在新辅助化疗和放疗后直肠癌切除标本中报道了IHC的错误异常。因此，一些成员机构建议在新辅助化疗和放疗后避免行直肠癌组织的IHC检测。其他人仍然在新辅助化疗和放疗后对直肠癌组织进行IHC检测，但是如果表达缺失（特别是MSH6或PMS2），则建议用放化疗前的活检组织中重复检测一次。
●皮脂腺肿瘤：5-9
►皮脂腺肿瘤行MMR IHC的敏感性和特异性远低于CRC（85％比92％-94％，48％比88％-100％）。据报道假阳性率为56％。有一个评分系统，纳入了诊断年龄、皮脂腺肿瘤的数量以及LS相关癌症的个人史或家族史。该评分系统可用于确定哪些皮脂瘤患者需要行IHC。
●转移性结直肠癌（肝、淋巴结及其他转移灶）：10
►有资料显示，MSI和IHC在原发肿瘤中的结果与同一肿瘤转移组织中的MSI和IHC结果是一致的，所以如果没有可用的原发肿瘤，这也是一个可接受的选择。
参考文献：
1.Pino MS, et al. Deficient DNA mismatch repair is common in Lynch syndromeassociated colorectal adenomas. J Mol Diagn 2009;11:238-247.
2.Walsh MD, et al. Immunohistochemical testing of conventional adenomas for loss of expression of mismatch repair proteins in Lynch syndrome mutation carriers: a case series from the Australasian site of the colon cancer family registry. Mod Pathol 2012;25:722-730.
3.Yurgelun MB, Goel A, Hornick JL, et al. Microsatellite instability and DNA mismatch repair protein deficiency in Lynch syndrome colorectal polyps. Cancer Prev Res (Phila) 2012;5:574-582.
4.Vilkin A, Halpern M, Morgenstern S, et al. How reliable is immunohistochemical staining for DNA mismatch repair proteins performed after neoadjuvant chemoradiation? Hum Pathol 2014;45:2029-2036.
5.Roberts ME, Riegert-Johnson DL, Thomas BC, et al. Screening for Muir-Torre syndrome using mismatch repair protein immunohistochemistry of sebaceous neoplasms. J Genet Couns 2013;22:393-405.
6.Hampel H, Frankel WL, Martin E, et al. Feasibility of screening for Lynch syndrome among patients with colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26: 5783-5788.
7.Hampel H, Stephens JA, Pukkala E, et al. Cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome: later age of onset. Gastroenterology 2005;129:415-421.
8.Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunohistochemistry versus microsatellite instability testing in phenotyping colorectal tumors. J Clin Oncol 2002;20:1043-1048.
9.Roberts ME, Riegert-Johnson DL, Thomas BC, et al. A clinical scoring system to identify patients with sebaceous neoplasms at risk for the Muir-Torre variant of Lynch syndrome. Genet Med. 2014;16:711-716.
10.Haraldsdottir S, Roth R, Pearlman R, et al. Mismatch repair deficiency concordance between primary colorectal cancer and corresponding metastasis. Fam Cancer 2017;15:253-260.
LS-A,3/5
英文版
MSI
●肿瘤中的MSI-H是指在预设的微卫星重复标志物组中具有一定比例的改变的肿瘤，其指示MMR活性的丧失。其意义、用途和含义与IHC类似，尽管两种检测方法有一定程度的互补性。
●实验室在测试MSI的方法上有所不同。双核苷酸标记物的特异性可能低于单核苷酸标记物。11
●MSI测试有5％-10％的假阴性率。
与手术切除标本相比，使用结肠镜活检标本进行LS的肿瘤普查的优点和缺点12,13
手术前使用结肠镜活检标本进行LS的肿瘤筛查的优缺点：
●指导手术方案的制定（结肠次全切除vs.节段性切除）
●直肠肿瘤尚未接受新辅助化疗和放疗，所以活检组织的IHC结果比新辅助化疗后的标本更准确14,15
●通常没有足够的肿瘤或正常组织做MSI分析
●筛查可以进行两次（活检标本一次，手术切除标本一次），但是这样又降低成本效益
●如果他/她没有进行手术或在其他地方进行过手术，患者可能会失访
使用手术切除标本进行LS的肿瘤筛查的优缺点：
●无法指导手术决策
●新辅助化疗和放疗的直肠肿瘤可能缺乏MSH6
●可以进行MSI和/或IHC检测
●只需进行一次基因检测
●患者不太可能失访
参考文献：
11.Xicola RM, Llor X, Pons E. Performance of different microsatellite marker panels for detection of mismatch repair-deficient colorectal tumors. J Natl Cancer Inst. 2007;99:244-52.
12.Kumarasinghe AP, de Boer B, Bateman AC, Kumarasinghe MP. DNA mismatch repair enzyme immunohistochemistry in colorectal cancer: a comparison of biopsy and resection material. Pathology 2010;42:414-420.
13.Shia J, Stadler Z, Weiser MR, et al. Immunohistochemical staining for DNA mismatch repair proteins in intestinal tract carcinoma: How reliable are biopsy samples? Am J Surg Pathol 2011;35:447-454.
14.Bao F, Panarelli NC, Rennert H, et al. Neoadjuvant therapy induces loss of MSH6 expression in colorectal carcinoma. Am J Surg Pathol 2010;34:1798-1804.
15.Radu OM, Nikiforova MN, Farkas LM, Krasinskas AM. Challenging cases encountered in colorectal cancer screening for Lynch syndrome reveal novel findings: nucleolar MSH6 staining and impact of prior chemoradiation therapy. Hum Patho 2011;42:1247-128.
LS-A,4/5
英文版
N/A：未行该检测或者检测结果不影响进一步的检测方案；
+：蛋白质染色正常；
-：蛋白质染色缺失。
LS-A,5/5
英文版
LS-A，4/5的脚注
a.肿瘤检测策略适用于结直肠癌和子宫内膜癌。目前尚缺乏在其他LS肿瘤中进行肿瘤测试的功效的相关数据。
b.检测不适用于结直肠癌以外的其它肿瘤。
c.如果存在显著的家族史（比如符合阿姆斯特丹标准）或遗传性癌症综合征（多发性结肠息肉）的其他特征，则可能需要在先证者中进行进一步的检测，或考虑在另一受累的家族成员进行肿瘤组织的体细胞基因突变检测，因为存在表型模拟的可能性。
d.研究表明，有45％-68％的原因不明的MMR缺失病例（MSI-H和/或IHC异常，没有证据表明存在MLH1启动子超甲基化）具有MMR基因的双重体细胞突变（两个有害突变或一个有害突变和杂合性丢失）。(Sourrouille I, Coulet F, Lefevre JH, et al. Fam Cancer 2013;12:27-33. Mensenkamp A, Vogelaar I, van Zelst-Stams W, et al. Gastroenterology 2014;146:643-646. Geurts-Giele W, Leenen C, Dubbink H, et al. J Pathol 2014;234:548-559. Haraldsdottir S, Hampel H, Tomsic J, et al. Gastroenterology 2014;147:1308-1316.) 因此，肿瘤组织的基因测序可能有助于发现那些肿瘤检测显示MMR缺陷，而又未检测到胚系突变的病例。如果发现双重体细胞突变，或者如果检测无助于澄清结果，则建议这些患者及其近亲属根据其家族史进行处理，而不是按照Lynch综合症进行处理。然而，如果仅在肿瘤中发现一个体细胞突变或一个等位基因的杂合性丢失，则可能意味着该患者由于不可识别的胚系突变而具有Lynch综合征，并且这些代表了肿瘤中的“第二次打击”。对于这些患者，建议他们及其近亲遵循Lynch综合征监测指导原则。遗传咨询应考虑解释复杂的结果。
e.在进行胚系突变检测之前，应该由具有遗传学专业知识的人员进行适当的检测前咨询。
f.LS基因的胚系突变检测可以只检测肿瘤检测结果所提示的基因（参见LS-A，4/5中的 “可能的病因”），或者进行包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM 在内的多基因检测。
g.MLH1基因的结构性表观突变包括血液或其它正常组织的MLH1启动子甲基化检测。
h.可对肿瘤DNA进行相应基因的体细胞遗传学检测（参见LS-A，4/5中的 “可能的病因”）以评估体细胞突变，这可能解释了异常的IHC和/或MSI结果。
i.在直肠肿瘤组织中缺乏MSH6可能是由于治疗引起的（新辅助放化疗）。
Lynch综合征患者和一般人群70岁以前的癌症风险对比（LS-B）
LS-B,1/2
英文版
1.改编自Kohlmann W, Gruber SB (Updated May 22, 2014) Lynch Syndrome. In: GeneReviews at GeneTests: Medical Genetics Information Resource (database online). Copyright, University of Washington, Seattle. 1993-2014. Available at http://www.genetests.org. Accessed June 2, 2017.
2.Bonadona V,et al. JAMA 2011;305:2304-2310.
3.Baglietto L, Lindor NM, Dowty JG, et al. J Natl Cancer Inst 2010;102:193-201.
4.Senter L, et al. Gastroenterology 2008;135:419-428.
5.Kastrinos F, et al. JAMA 2009;302:1790-1795.
6.MSH2突变的风险可能更高 (Joost P, et al. Urology 2015; 86: 1212 -1217)。
┼.70岁以前，肾盂、胃、卵巢、小肠、输尿管和脑患癌的综合风险为6％。 (Senter L, et al. Gastroenterology 2008;135:419-428).
LS-B,2/2
英文版
参考文献2: Moller P, et al. Gut 2017;66:464-472.
参考文献3: Senter L, et al. Gastroenterology 2008;135:419-428.
注解:
7.参考文献中Bonadona V等人和Moller P等人的两篇论文，均有一些妇女接受了预防性卵巢切除术； 因此风险估计可能被低估。
8.在Bonadona V等人和Moller P等人的研究中，具有MSH6和PMS2突变的妇女的样本量都很小； 更大样本的研究可能会阐明MSH6和PMS2突变携带者的风险。┼.70岁以前，肾盂、胃、卵巢、小肠、输尿管和脑患癌的综合风险为6％。 (Senter L, et al. Gastroenterology 2008;135:419-428).(Senter L, et al. Gastroenterology 2008;135:419-428).
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
《指南解读》结直肠癌筛查及遗传高风险评估专栏团队专家介绍：
更多精彩内容，请点击
长按二维码，关注我们