NCCN 食管癌及食管胃结合部癌指南2017.4版（7）
致医生同行：
欢迎订购《指南解读》会员（点击了解详情）
欢迎大家对编译内容提批评指导意见，可在文末留言，谢谢！
科研招募：
免费400多个基因二代测序和免疫治疗预后指标检测（点击了解详情）
目录
姑息/最佳支持治疗原则1-7
（ESOPH-H）
ESOPH-H,1/3
英文版
最佳支持治疗的目标是预防和减轻痛苦，并最大限度地改善患者及其家庭的生活质量，而不论肿瘤处在哪一分期以及是否需要接受其它治疗。对于食管癌患者来说，采取干预措施来缓解主要症状可能可以显著延长生命。当采用多学科的多种手段相结合的治疗模式时，结果更是如此，因此，鼓励采用多学科多种治疗手段相结合的模式来对食管癌患者进行姑息治疗。
吞咽困难
●评估病灶的范围及吞咽困难的严重程度（首选通过标准的评分量表），并确定吞咽困难的病因
●吞咽困难的分级量表8
▶0级：能够吃固体食物而不需特别注意咬一口的大小或咀嚼
▶1级：能够吞咽切成直径小于18mm并经彻底咀嚼的固体食物
▶2级：能够吞咽半固体食物（婴儿食品那样的粘稠度）
▶3级：仅能吞咽液体
▶4级：不能吞咽唾液或液体
●食管癌导致的吞咽困难最常见的是因为梗阻，但有时可能主要是因为肿瘤相关的动力障碍。
●非根治性手术候选的存在吞咽困难的患者，应根据症状的严重程度考虑通过姑息性方法来缓解其吞咽困难的症状。可通过多种手段来缓解患者的吞咽困难，通过放置食管支架是最常用的方法。反之，对于有可能接受根治性手术的患者，由于支架相关的副作用可能影响将来根治性手术的实施，因此不推荐在这些患者中放置支架。
ESOPH-H,2/3
英文版
梗阻
●完全性食管梗阻
▶内窥镜下腔内修复，一般通过同步逆行（通过胃造瘘管）和顺行内窥镜。
▶如果不能进行内窥镜下腔内修复或修复不成功，建立肠内通道以满足补液和营养需求。
◊手术或通过放射引导置入空肠管或胃造瘘管
▶体外放疗
▶如果管腔可以修复，并能放入施源器，可考虑用近距离照射代替外照射。近距离照射应只能由有食管近距离照射经验的医生实施。
▶光动力治疗可有效地治疗食管梗阻，但由于相关的光过敏和治疗费用而较少执行。9
▶化疗。
▶手术偶尔可用于一些经精心挑选的患者。
●严重的食管梗阻（只能吞咽液体）
▶导丝扩张或球囊扩张术（扩张恶性狭窄时应该谨慎，因为这可能增加穿孔风险）
▶内镜或透视引导下放置部分或全覆膜可膨胀的金属支架。
◊有数据表明使用较大直径的覆膜可膨胀金属支架，支架移位和堵塞率较低，但是其它并发症（如出血和食管-气管瘘）的风险增加。10
◊如果可能，支架远端应保持在EGJ以上以减少返流症状和降低吸入风险。
▶体外放射治疗11和近距离放射治疗二者均可有效治疗恶性吞咽困难。
◊与内镜下治疗相比，体外放射治疗或近距离放射治疗症状缓解较慢，但也可能更持久。12,13
▶其它措施如上所述
●中度食管梗阻（能够吞咽半固体食物）
▶可以考虑采取上述措施，但应该权衡相关风险。
疼痛
●如果患者正处在肿瘤相关的疼痛当中，则应该进行疼痛评估，并遵循NCCN成人癌症疼痛指南进行治疗。
▶对于放置食管支架后出现的无法控制的重度疼痛，一旦确定疼痛无法控制，应该在内镜下移除支架。
ESOPH-H,3/3
英文版
出血
●食管癌急性出血可能是继发于肿瘤相关的主动脉-食管瘘的一个终末前事件。内镜评估和干预可能导致急剧失血，因此应谨慎施行。
▶如果出血看上去主要是来自肿瘤表面，则内镜下电凝技术如双极电凝术或氩等离子凝固术对于控制出血可能有用；然而，有限的数据表明内窥镜治疗初始可能是有效的，但是出血复发的机率非常高。14
●食管癌慢性失血
▶体外放疗
恶心/呕吐
●如果患者正处在恶心和呕吐当中，则应遵循NCCN止吐指南进行治疗。
●恶心和呕吐可能与管腔阻塞有关，因此应该进行内镜或透视检查评估以确定是否有指征进行管腔扩张。
参考文献：
1.Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: multicentre randomised trial. Lancet 2004;364:1497-1504.
2.Ilson DH, Saltz L, Enzinger P, et al. Phase II trial of weekly irinotecan plus cisplatin in advanced esophageal cancer. J Clin Oncol 1999;17:3270-3275.
3.Ross WA, Alkassab F, Lynch PM, et al. Evolving role of self-expanding metal stents in the treatment of malignant dysphagia and fistulas. Gastrointest Endosc 2007;65:70-76.
4.Shin JH, Song HY, Kim JH, et al. Comparison of temporary and permanent stent placement with concurrent radiation therapy in patients with esophageal carcinoma. J Vasc Interv Radiol 2005;16:67-74.
5.Vakil N, et al. A prospective, randomized, controlled trial of covered expandable metal stents in the palliation of malignant esophageal obstruction at the gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol 2001;96:1791–1799.
6.Verschuur EM, Morris AL, Marcon N, et al. New design esophageal stents for the palliation of dysphagia from esophageal or gastric cardia cancer: a randomized trial.Am J Gastroenterol 2008;103:304-312.
7.Fan Y, Song HY, Kim JH, et al. Evaluation of the incidence of esophageal complications associated with balloon dilation and their management in patients with malignant esophageal strictures. AJR Am J Roentgenol 2012;198:213-218.
8.Blazeby JM, Williams MH, Brookes ST, et al. Quality of life measurement in patients with oesophageal cancer. Gut 1995;37:505-508.
9.Petersen BT, Chuttani R, Croffie J, et al. Photodynamic therapy for gastrointestinal disease. Gastrointest Endosc. 2006 Jun;63:927-932.
10.White RE, Chepkwony R, Mwachiro M, et al. Randomized trial of small-diameter versus large-diameter esophageal stents for palliation of malignant esophageal obstruction. J Clin Gastroenterol 2015;49:660-665.
11.Murray LJ, Din OS, Kumar VS, et al. Palliative radiotherapy in patients with esophageal carcinoma: A retrospective review. Pract Radiat Oncol 2012;2:257-264.
12.Hanna WC, Sudarshan M, Roberge D, et al. What is the optimal management of dysphagia in metastatic esophageal cancer? Curr Oncol 2012;19:e60-66.
13.Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer:multicentre randomised trial. Lancet 2004;364:1497-504.
14.Sheibani S, Kim JJ, Chen B, et al. Natural history of acute upper GI bleeding due to tumours: short-term success and long-term recurrence with or without endoscopic therapy. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:144-150.
随访原则（ESOPH-I）
ESOPH-I,1/4
英文版
关于食管和EGJ癌局部治疗成功后的监测策略目前尚存在争议，很少有前瞻性研究的数据可用于构建平衡这部分患者群体的获益和风险（包括成本）的适合随访路径。
本文旨在基于现有文献1-6的回顾性分析和指南专家组成员的经验对特定分期的监测提供指导意见。希望未来能有前瞻性的研究数据，这样，我们就能基于证据提出监测建议。
应该注意：虽然大多数（～90%）复发发生在局部治疗结束后的前两年，但是也应认识到有些患者也可能在局部治疗后5年以上复发。此外，在长期存活的患者中还要注意异时性恶性肿瘤（在剩余食管出现的第二癌或在不同器官出现的鳞状细胞癌）。
以下随访建议的要点用于局部治疗结束后。
p0-I期（Tis、T1a 和T1b）
早期食管癌患者随访的差异，反映了复发与总生存的异质性。7-13得到彻底治疗的Tis和T1a，N0肿瘤患者的预后接近于非癌人群，而T1b患者的预后并没有这么好。因此，随访建议根据肿瘤侵犯深度和所采取的治疗手段的不同而不同。尚未确立针对所有得到彻底治疗的早期食管癌患者随访建议的循证指南。下列建议是基于试验结果和当前的实践经验。
关于特定的随访建议，见表1。
ESOPH-I,2/4
英文版
表1.
*.T1b患者，内镜下切除术（ER）/消融可考虑用于浅表病变或非手术候选者。
**.Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, et al. ACG clinical guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol 2016:111;30-50.
ESOPH-I,3/4
英文版
II期或III期（T2-T4,N0-N+,T4b），采用两种手段联合治疗（根治性放化疗）
文献表明，两种手段联合治疗后局部/区域复发是常见的。3因此，对于这些患者，EGD是一个有价值的监测工具。大部分的复发（95%）发生在24个月内。因此，建议对这些患者至少监测24个月。3
II期或III期（T2-T4,N0-N+,T4b），采用三种手段联合治疗
文献表明，局部/区域复发罕见；因此，在三种手段联合治疗后不推荐进行EGD监测随访，大多数腔内复发是通过其它影像学检查手段发现的。1,2,4复发风险和复发率与手术病理（yp）分期相关。例如，yp III期的患者对比yp 0期的患者（在这些患者中复发不常见）存在明显较高的复发率（并且在随访时发现复发的时间早）。文献还表明，90%的复发发生在术后36个月内；因此，建议至少监测36个月。
关于特定的随访建议，见表2。
表2.
ESOPH-I,4/4
参考文献
1.Dorth JA, Pura JA, Palta M, et al. Patterns of recurrence after trimodality therapy for esophageal cancer. Cancer 2014;120:2099-2105.
2.Oppedijk V, van der Gaast A, van Lanschot JJ, et al. Patterns of recurrence after surgery alone versus preoperative chemoradiotherapy and surgery in the CROSS trials. J Clin Oncol 2014;32:385-391.
3.Sudo K, Xiao L, Wadhwa R, et al. Importance of surveillance and success of salvage strategies after definitive chemoradiation in patients with esophageal cancer.J Clin Oncol 2014;32:3400-3405.
4.Sudo K, Taketa T, Correa AM, et al. Locoregional failure rate after preoperative chemoradiation of esophageal adenocarcinoma and the outcomes of salvage strategies. J Clin Oncol 2013;31:4306-4310.
5.Lou F, Sima CS, Adusumilli PS, et al. Esophageal cancer recurrence patterns and implications for surveillance. J Thorac Oncol 2013;8:1558-1562.
6.Taketa T, Sudo K, Correa AM, et al. Post-chemoradiation surgical pathology stage can customize the surveillance strategy in patients with esophageal adenocarcinoma. J Natl Compr Canc Netw 2014;12:1139-1144.
7.Katada C, Muto M, Manabe T, et al. Local recurrence of squamous-cell carcinoma of the esophagus after EMR. Gastrointest Endosc 2005;61:219-225.
8.Haidry RJ, Butt MA, Dunn J, et al. Radiofrequency ablation for early oesophageal squamous neoplasia: outcomes form United Kingdom registry. World J Gastroenterol 2013;19:6011-6019.
9.Perry KA, Walker JP, Salazar M, et al. Endoscopic management of high-grade dysplasia and intramucosal carcinoma: experience in a large academic medical center.Surg Endosc 2014;28:777-782.
10.Yasuda K, Choi SE, Nishioka NS, et al. Incidence and predictors of adenocarcinoma following endoscopic ablation of Barrett’s esophagus. Dig Dis Sci 2014;59:1560-1566.
11.Pasricha S, Bulsiewicz WJ, Hathorn KE, et al. Durability and predictors of successful radiofrequency ablation for Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:1840-1847 e1841.
12.Manner H, Rabenstein T, Pech O, et al. Ablation of residual Barrett’s epithelium after endoscopic resection: a randomized long-term follow-up study of argon plasma coagulation vs. surveillance (APE study). Endoscopy 2014;46:6-12.
13.Pech O, May A, Manner H, et al. Long-term efficacy and safety of endoscopic resection for patients with mucosal adenocarcinoma of the esophagus.Gastroenterology 2014;146:652-660.
分期（ST-1,2）
ST-1
英文版
英文版
中文版
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
更多精彩内容，请点击
长按二维码，关注我们