NCCN 肺癌患者指南2018版（2）
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目录
很多人在他们的肺上有一些小肿块，这些小肿块称为结节。肺上的结节可能是在偶然的情况被发现。第二部分讨论了医生们如何确定肺结节是否可能是癌症。
1.团队协作
结节可能由肿瘤、感染、瘢痕组织和其它情况引起，大部分的结节并不是肿瘤。结节是否是癌症，需要由一个专家小组来决定。
团队成员
您的治疗团队应包括肺科专家、胸部放射科专家和胸外科专家。肺科专家是擅长肺病诊疗的医生。 胸部放射科专家是一位擅长胸部影像学检查的医生。 胸外科专家是一位擅长胸部手术的医生。
方法
您的团队将通过三种或四种方法来评估肺结节是否是癌症。
●第一种方法：评估您患肺癌的风险。
●第二种方法：通过查看检查结果发现是否存在癌症的迹象。
●第三种方法：通过复查对比观察结节的变化来评估是否存在癌症。
●当医生怀疑癌症时，将使用第四种方法：从您的身体取出组织并进行检查以确诊是否存在癌症。
2.患癌风险
表1列出了医生用于评估结节是否可能是癌症的危险因素。危险因素是增加您患肺癌机会的所有因素。危险因素可以是行为因素、环境因素，或诸如年龄以及健康情况等个人因素。如果您有一个或多个风险因素，这并不意味着你就患有肺癌。同样地，肺癌发生在一些不存在已知危险因素的人群中。
表1：肺癌的危险因素
如果您存在以下情况，您患肺癌的可能性更高： |
●吸烟或曾经吸烟 |
●曾经大量接触二手烟 |
●年龄较大 |
●曾患有一些其它癌症 |
●父母、兄弟姐妹或子女中有人患肺癌 |
●曾经接触致癌物质 |
●曾经患有一些其它的肺部疾病 |
烟草烟雾
●吸烟是肺癌的最大危险因素。在烟草烟雾中已知有超过50种复合物会导致癌症。任何程度的吸烟都会增加您患肺癌的风险，吸得越多，患癌的风险越高。
●如果您戒烟，患肺癌的风险会降低。然而，先前吸烟的人群患肺癌的风险还是高于从不吸烟的人群。因此，无论是当前吸烟还是过去吸烟，都是患肺癌的危险因素。
●1981年，吸二手烟和肺癌之间的相关性第一次被提及。从那时起，其它一些研究发现：接触二手烟的人群，患肺癌的风险更高。然而，风险可能取决于一个人接触二手烟的多少。
如果您吸烟，请告诉您的治疗团队并请他们帮助您戒烟！ |
高龄因素
随着年龄的增长，患癌的风险增加。近年来被诊断患有肺癌的患者中有一半人的年龄是在70岁或70岁以上。每100名肺癌患者中，只有12名的年龄小于55岁。
癌症病史
●如果您曾经患有一些特定类型的癌症，您患肺癌的风险可能会增加。过去患有任何类型的肺癌都将增加您患其它类型肺癌的风险。同样地，如果你曾经患有吸烟相关的癌症，如头颈部肿瘤，您患肺癌的风险将增加。
●一些癌症的治疗手段也增加患癌的风险。接受胸部放射治疗后，患肺癌的风险将增加，尤其是如果您吸烟的话。使用烷化剂（一种化疗药物）治疗霍奇金淋巴瘤也将增加患肺癌的风险。
肺癌家族史
如果您的父母、兄弟姐妹或孩子患有肺癌，您患肺癌的风险将高于没有家族史的人。如果您的亲属患癌的年龄较轻，您的患癌风险会更高。如果有一个以上的亲属患有肺癌，您的患癌风险也会更高。
致癌物
已知有11种物质会引起肺癌，如果您大量接触这些物质，患癌的风险会增高。对于吸烟的人群，这种接触后的风险要高于不吸烟的人群。
石棉
接触石棉可能会导致肺癌，特别是如果您吸烟的话。石棉是一组由微小纤维构成的矿物质，用于住房和商业产品，如屋顶和刹车片。石棉可以分解成可能被吸入或吞下的小块，这些碎片可能会被困在肺部并停留多年。
铀和氡
●铀是一种致癌物质，存在于岩石和土壤中。当它衰变时，就会产生一种叫做氡的气体，进入空气和水中。
●铀矿工存在发生肺癌的高风险。一些研究发现在家里检测出的氡与肺癌有关，然而另外一些研究没有显示其相关性。患肺癌的风险可能取决于家里的氡含量。
其它物质
已知有五种金属可引起肺癌，分别是：砷、铍、镉、铬和镍。 其它致癌物包括：煤烟、烟尘、二氧化硅和柴油烟雾。
其它肺部疾病
已经发现有两种肺部疾病与肺癌相关。 COPD（慢性阻塞性肺病）的病史将增加患肺癌的风险。 COPD患者，因为肺组织损伤或存在太多的粘液导致呼吸困难。与肺癌相关的第二种疾病是肺纤维化，主要因为肺组织瘢痕导致呼吸困难。
3.肺癌的迹象
●影像检查显示身体内部的图象。 CT（计算机断层扫描，机器如图5）和PET（正电子发射断层扫描）是一些影像检查的手段。
●有时，肺结节可能是在一种影像检查下偶然发现。您的医生将通过阅读这些成像的结果来判定结节是否可能是癌症。主要观察的检查结果是结节的特征、异常肺组织和PET热区。
癌症引起的结节具有特定的特征。首先，它们不可能有钙积聚。第二，它们经常有粗糙的边缘和奇特的形状。其它很重要的一些特征是结节的大小和密度。
●大小
与非癌结节相对比，癌结节经常生长更快并且尺寸经常较大。因此，大的结节比小的结节更可能是癌症。
●密度
结节的密度也用于评估判断结节是否可能是癌症。非实性结节具有低密度，实性结节具有高密度，部分实性结节同时具有高密度区和低密度区。部分实性结节通常比实性结节少见，但更可能是由癌症引起的。另一方面，癌性的实性结节比癌性的部分实性结节生长得更快。
异常肺组织
除了结节，医生将观察您影像结果以查找其它的异常结果。影像检查可能显示组织炎症、组织瘢痕或者两者兼有。伴有炎症或瘢痕的结节比炎症和瘢痕都不存在的结节更可能是癌症。
PET热区
PET显示您的细胞如何使用一种单糖。为了成像，将在您的体内放入糖放射示踪剂。放射性示踪剂发射出少量的能量，这些能量可以被成像机器检测到。在图片中癌症显得更亮（“更热”），因为癌细胞使用糖的速度比正常细胞更快。热区表明存在癌症。为进一步确诊是否存在癌症，需要进行活检。
4.复查
这个章节适用于CT偶然发现的肺结节。如果肺结节是在常规肺癌筛查时被发现，请参阅NCCN患者指南：肺癌筛查。这些指南涵盖了癌症筛查的下一步处理。
偶然发现的结节
CT偶然发现的结节包括实性结节和亚实性结节。 亚实性结节包括非实性结节和部分实性结节。 非实性结节也称为GGO（毛玻璃状阴影）或GGN（毛玻璃状结节）。 随访处理的选择是根据结节是实性还是亚实性来分组。
LDCT（低剂量CT） vs. 诊断性CT
●通常，一次影像检查没有办法清楚地揭示结节是否是癌症。因此，需要通过复查来观察结节大小或密度是否随时间增大或增强。这种变化可能是癌症的迹象。
●最常用于随访的影像检查是CT，可能是LDCT（低剂量CT）或诊断性CT。 LDCT使用的照射剂量比标准扫描少得多。它也不需要对比剂。对比剂是一种染料，被注入到身体来生成更清晰的图片，用于诊断性CT。除非需要更加清晰的图片，NCCN专家组更倾向推荐低剂量CT用于癌症筛查。
实性结节
表2列出了实性结节的后续处理选择。这些选择部分取决于您患肺癌风险的高低。 它们也基于基线检查时的结节大小。 如果您接受第二次CT检查，医生会查看结节的大小和密度是否增加。
表2：实性结节的随访处理
肺癌低风险 | |
基线检查时肺结节大小 | 随访处理的选择 |
< 6 mm | ●不需要进行常规随访 |
6-8 mm | ●6-12个月后检查CT ◦如果没有增大，考虑在18-24个月后检查CT |
> 8 mm | ●3个月后检查CT ●考虑行PET/CT检查 ●考虑进行活检 |
肺癌高风险 | |
基线检查时肺结节大小 | 随访处理的选择 |
< 6 mm | ●12个月后检查CT ◦如果没有增大，不需要常规进一步随访 |
6-8 mm | ●6-12个月后检查CT ◦如果没有增大，考虑在18-24个月后检查CT |
> 8 mm | ●3个月后检查CT ●考虑行PET/CT检查 ●考虑进行活检 |
肺癌低风险
如果您不存在或存在很少的风险因素，您患肺癌的风险低。您必须是未曾抽烟或非常少抽烟。不存在或仅有少量的其它危险因素。
●< 6 mm：对于小于6mm的结节，不需要常规进行随访处理。在低风险人群中，< 6 mm的结节可能不是癌症。
●6-8 mm：对于大小在6-8 mm的结节，6-12个月后重新评估结节。 如果没有增大，考虑在18-24个月后复查CT。
●> 8 mm： 对于大于8mm的结节，有三种选择。
▶一个选择是3个月后检查CT，如果存在癌症，在这个时间点可能可以看到大小或密度的增加。
▶第二个选择是考虑行PET加CT检查。当二者一起使用时，称为PET/CT扫描。可以扫描整个身体或扫描从颅底到膝盖之间的部分。PET/CT可能比在一段时间后复查CT能更快地发现癌症。它也可能显示出癌症在体内扩散的迹象。在开始治疗之前需要确诊癌症的存在。确诊癌症，请阅读下一部分。
▶第三个选择是考虑进行活检。现在就进行检查确诊癌症，而不是等待下一次的扫描。但是，有时活检是不可能进行的。另外，您的医生也可能认为等待观察是更好的选择。关于活检的更多信息，请参阅下一章节：确诊癌症。
肺癌高风险
如果您吸烟或曾经吸烟，您患肺癌的风险高。如果您的父母或兄弟姐妹患有肺癌，您患肺癌的风险高。接触石棉、氡或铀也会使您处于高风险之中。
●< 6 mm：对于小于6mm的结节，12个月后检查CT是一个选择。如果结节没有变大或密度没有增强，可能不是癌症。不需要进一步随访。
●6-8 mm：对于大小在6-8 mm的结节，6-12个月重新评估结节。如果没有增大，18-24个月后重新评估。
●> 8 mm： 对于大于8mm的结节，有三种选择。
▶一个选择是3个月后检查CT，如果存在癌症，在这个时间点可能可以看到大小或密度的增加。
▶第二个选择是考虑行PET加CT检查。当二者一起使用时，称为PET/CT扫描。可以扫描整个身体或扫描从颅底到膝盖之间的部分。PET/CT可能比在一段时间后复查CT能更快地发现癌症。它也可能显示出癌症在体内扩散的迹象。在开始治疗之前需要确诊癌症的存在。确诊癌症，请阅读下一部分。
▶第三个选择是考虑进行活检。现在就进行检查确诊癌症，而不是等待下一次的扫描。但是，有时活检是不可能进行的。另外，您的医生也可能认为等待观察是更好的选择。关于活检的更多信息，请参阅下一章节：确诊癌症。
亚实性结节
表3列出了亚实性结节的后续处理选择。这些选择部分取决于结节的密度和数目。它们也取决于基线检查时结节的大小。如果您接受第二次CT检查，医生会查看结节的大小和密度是否增加。
表3：亚实性结节的随访处理
单个非实性结节（没有实性成分） | |
基线检查时肺结节大小 | 随访处理的选择 |
< 6 mm | ●不需要进行常规随访 |
≥ 6 mm | ●6-12个月后复查CT ◦如果没有增大，每2年检查一次CT，直至5年 |
单个部分实性结节 | |
基线检查时肺结节大小 | 随访处理的选择 |
< 6 mm | ●不需要进行常规随访 |
≥ 6 mm | ●3-6个月后复查CT ◦如果没有增大，每年检查一次CT，直至5年 |
多发亚实性结节 | |
基线检查时肺结节大小 | 随访处理的选择 |
< 6 mm | ●3-6个月后检查CT ◦如果没有增大，考虑在2-4年后行CT检查 |
≥ 6 mm | ●3-6个月后检查CT ◦下一步处理取决于最可能是癌症的结节 |
单个非实性结节（没有实性成分）
许多这种结节会在一段时间后消失。那些剩下的结节可能不会成为一个问题。 因此，小于6mm的结节不需要常规进行随访处理。 对于≥ 6 mm的结节，在6-12个月后重新评估。 如果没有增大，则每2年重新评估一次，直至5年。
单个部分实性结节
小于6 mm的结节不需要常规进行随访处理。对于≥ 6 mm的结节，在3-6个月后重新评估。 如果没有增大，则每年重新评估一次，直至5年。
多发亚实性结节
小于6 mm的结节，在3-6个月后重新评估。如果没有增大，考虑在2-4年后行CT检查。对于≥ 6 mm的结节，在3-6个月后重新评估。 下一步处理取决于最可能是癌症的结节。
5.确诊癌症
必须从您的身体取出组织或液体，并进行检查以确认（诊断）癌症。没有单一的适用于所有人的最佳诊断计划。计划将取决于肿瘤大小、肿瘤在您体内可能的部位、您的健康状况和医生的经验。
方法的选择
●对于肺癌，活检和手术是医生用来取出组织或液体的两种方法。一些患者可能在这两种方法中存在选择。在决定选择的方法时，医生应考虑：1）他们认为存在癌症的可能有多大；2）肿瘤的部位；3）您更倾向于选择什么方法。
●有不只一种类型的活检和手术可用于诊断肺癌。下面简要介绍一些常用的类型。有关详细信息，请参阅第4部分。您将采取哪种类型部分取决于癌症的部位。
▶体外穿刺活检：是用将针插入您的胸壁，通过诸如CT等影像检查的引导到穿刺部位。这些活检方法包括TTNA（经胸细针穿刺）、芯针活检和胸腔穿刺术。
▶经咽活检：是将工具沿您的喉部向下引入气管或食道。可通过针、刷子、钳子或液体去取标本。这些活检方法包括支气管镜检查和EUS（内窥镜超声）引导的活检。
▶痰活检：要求您咳嗽一些粘液（痰）。痰将被送检是否存在癌细胞。这可能是检查癌症的最简单的方法，但您将可能需要接受另一种活检或手术。需要更多的组织用于癌症的检查，将在第4部分中讨论。
▶腔镜手术：在胸部切小孔，将小工具通过小孔插入以移除组织。与开放手术相比，这种技术是“微创”。这些手术方法包括胸腔镜和纵隔镜。
▶开放手术：在肋骨之间做一个大切口，将肋骨分开。医生用手术刀切除整个结节。当其它方法不能确诊或需要一个更大的组织时，您可能接受开放手术。
时机的选择
●您可能需要做的另一个选择是：在什么时候确诊是否有癌症。诊断可以在手术治疗之前或在手术治疗时进行。如果您的医生强烈考虑结节是癌症，可能不需要在治疗前进行活检。事先做的活检将增加健康风险、花费的时间和经济费用。如果在手术时进行确诊，可通过活检或切除获取组织。如果存在癌症，可能切除更多的肺组织。
●如果在手术期间进行诊断存在困难或风险，则可能在治疗前进行活检。同样，如果肿瘤可能不是肺癌，则可能在治疗前进行FNA（细针抽吸）或芯针活检。 FNA用细针移除一小组细胞，芯针活检用针移除实性组织标本。如果您将接受手术以外的其它治疗，也需要在治疗前进行活检。
6.小结
●需要一个专家组来评估肺结节是不是癌。
●吸烟是肺癌的最大风险因素。
●可通过影像检查发现癌症的迹象。对于肺癌，医生评估结节的特征、肺组织的状况和PET热区。
●医生通过复查影像评估结节大小和密度的变化。尺寸或密度快速增加的结节更可能是癌。
●需要通过活检或手术获取组织进行检查来确诊。
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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