NCCN 肝胆癌临床实践指南2018.1版更新概要
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目录
肝细胞癌
HCC-1
肝细胞癌的筛查
►第5子条做了修改：原发性胆汁性肝硬化胆管炎
►新增了脚注“f”：Beuers U, Gershwin M, Gish R, et al. Changing Nomenclature for PBC: From 'Cirrhosis' to ‘Cholangitis' Am J Gastroenterol 2015;110(11):1536–1538.
●关于甲胎蛋白（AFP）的脚注“j”做了修改：AFP被认为是监测筛查的可选方法。（见影像检查原则， HCC-A）。
●AFP 阳性或超声显示结节 ≥10 mm
►删除了“腹部多时相CT或MRI”的说明
►删除了原来的脚注“多时相CT：建议行增强前扫描（平扫）。要求行肝动脉晚期（AP）、门静脉期（PVP）和延迟期（DP）扫描”（HCC-2亦删除了原来的这一脚注）
►删除了原来的脚注“多时相MRI：建议行增强前扫描（平扫）。要求行肝动脉晚期（AP）、门静脉期（PVP）和延迟期（DP）扫描"（HCC-2亦删除了原来的这一脚注）
HCC-2
肝细胞癌的诊断
►对于不确定是肝细胞癌，亦不确定是良性的病变，建议行“个体化检查，其中可能包括根据多学科讨论建议的额外影像检查或活检”，该说明增加了一个脚注：参阅“活检原则”章节。
HCC-4
潜在可以切除或移植，可以耐受手术患者的手术评估、治疗和监测
►第3条做了修改：外束放疗 (EBRT) (2B类推荐) 放疗 (HCC-5 和HCC-6亦做了同样修改)
►脚注“bb”做了修改：病例系列及单臂研究提示显示在一些选择性病例中放射治疗具有安全性和可能的有效性。参见局部治疗原则（HCC-E）。(HCC-5 和HCC-6亦做了同样修改)
●监测
►脚注“cc”做了修改：评估肝脏推荐的影像检查，检查部位在原来腹部的基础上添加了盆腔。修改后的内容为：肝脏评估推荐使用多时相腹部/盆腔MRI或多期CT扫描。考虑行胸部CT。参见影像学检查原则（HCC-A）。(HCC-5亦做了同样修改)
HCC-5
不能切除的患者的治疗和监测
►瑞格菲尼 (仅用于肝功能Child-Pugh A级的患者) (1类证据)
◊新增了脚注“jj” ：瑞格菲尼用于治疗接受索拉菲尼治疗过程中进展的肝细胞癌患者(RESORCE)：一项双盲、安慰剂对照的3期临床试验。Bruix J, Qin S, Merle P, et al. Lancet 2017;389:56-66." (HCC-6也新增了脚注jj)
HCC-A (1/3) 影像检查原则
►第1条第5句做了修改，修改后的内容为：肝细胞癌的主要影像学特征包括动脉期显著强化、静脉期或延迟期减退和被膜表现以及阈值增长。
►第2条第2句做了修改，删除了原来“sufficiently high enough”中赘述的“enough”，修改后的内容为：这些病人患肝细胞癌的风险足够高，如果病灶满足肝细胞癌的影像学标准，就基本可以100%地确定是肝细胞癌。
►新增了第4条：MRI的质量取决于患者的依从性。
●肝外分期
►第1条做了修改，修改后的内容为：肝细胞癌肝外转移的常见部位包括肺、骨和淋巴结。也可能发生肾上腺和腹膜转移。因此，推荐在肝细胞癌的初始诊断时、等待移植的过程中、治疗中或治疗后疗效评价时，进行胸部CT、全腹和盆腔对比剂增强CT或MRI检查并在有骨骼症状出现时选择性地进行骨扫描检查。胸部CT如果与需要对比剂增强的腹部/盆腔CT同步进行，可能联合增强扫描。如果采用的是MRI检查，胸部CT可单纯行平扫。
HCC-A (2/3) 影像检查原则
►说明做了修改，修改后的内容为：胸部CT和多时相的腹部和盆腔CT或MRI是首选方法，因为它们可以可靠地评价瘤内的动脉血供（残余或复发肿瘤的一个关键特征）。总体的病灶大小并非指示治疗效果的可靠指标，因为有很多因素可能导致得到成功治疗的病灶在大小上显得没有变化甚至在治疗后反而增大。
HCC-A (3/3) 影像检查原则
carcinoma. Abdom Radiol (NY) 2018; 43:149-157.
HCC-B 活检原则
►第3子条做了修改，修改后内容为：转移性疾病的确诊可能会改变治疗决策。
HCC-E (1/3) 局部治疗原则
►第4条做了修改，修改后的内容为：动脉介入治疗已经在一些门静脉有限受侵、经过高度筛选的患者上显示出其安全性。
HCC-E (2/3) 局部治疗原则
►第2条做了修改：所有肿瘤，无论位置如何，均可适用于放射治疗（三维适形放疗、调强放疗[IMRT]或立体定向体部放疗[SBRT]）。当使用EBRT、IMRT和SBRT来提高治疗精确性和降低治疗相关毒性时，强烈推荐采用图像引导的放疗。
►新增了第5条：SBRT的剂量一般是30-50 Gy/3-5 f，取决于正常器官的受量限制和潜在的肝功能。如有临床指征，也可以采用>5 f的其它大分割方案。（GALL-C也增加了这一条）
►第7条做了修改，修改后的内容为：SBRT（分割1-5次）通常用于治疗有1-3个肿瘤的患者。如果有足够的未受累的肝脏且肝放疗耐受性可以承受，SBRT可考虑用于更大的病灶或更广泛的疾病。
胆囊癌
GALL-1
手术时偶然发现
●无法切除的肿瘤的初始治疗
►第3条做了修改，原来为“氟尿嘧啶化放疗”，修改后的内容为：EBRT同步氟尿嘧啶化疗（GALL-2, GALL-3和GALL-4也做了同样的修改）
►无法切除的肿瘤的一个治疗选项“EBRT”做了修改：EBRT 放疗（GALL-2, GALL-3和GALL-4也做了同样的修改）
►无法切除的肿瘤，新增了一个治疗选项：哌姆单抗 （仅用于 MSI-H的肿瘤）（GALL-2, GALL-3和GALL-4也做了同样的修改）
►新增了一条对哌姆单抗的脚注“i”：有限的临床试验数据支持在这种情况下（无法切除的肿瘤）使用哌姆单抗。个体化、分子学相匹配的联合治疗用于初治的致命性恶性肿瘤： I-PREDICT 研究。Sicklick JK, Leyland-Jones B, Kato S, et al. J Clin Oncol 2017;35:2512.（GALL-2, GALL-3, GALL-4, INTRA-1和EXTRA-1也做了同样的修改）
●脚注“c” 做了修改，新增了新辅助化疗的方案。修改后的内容为：如果存在局部晚期肿瘤的证据（大肿瘤侵犯肝脏和/或淋巴结转移，包括胆囊管淋巴结阳性），应考虑给予新辅助化疗，这主要是为了排除快速进展并避免无效手术。新辅助化疗方案包括：吉西他滨/顺铂、吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/顺铂和单药吉西他滨、卡培他滨和5-氟尿嘧啶。（GALL-2, GALL-3和GALL-4也做了同样的修改）
GALL-2
病理检查时偶然发现
●初始治疗
►删除了原来的脚注“k” ，并与脚注“c”整合：新辅助化疗方案包括：吉西他滨/顺铂、吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/顺铂和单药吉西他滨、卡培他滨和5-氟尿嘧啶。
GALL-3
影像检查发现包块
●对于无法切除的病变的活检
►新增了一条“MSI检测”
GALL-4
黄疸
●出现黄疸，病变无法切除的患者
►新增了一条“MSI检测”。
●转移性疾病的患者
►新增了一条“MSI检测”。
GALL-5
切除术后处理
►治疗的说明做了修改，修改后的内容为：氟尿嘧啶化放疗，接着行额外的氟尿嘧啶为基础或吉西他滨为基础的化疗；或氟尿嘧啶为基础或吉西他滨为基础的化疗+/- 氟尿嘧啶化放疗；或临床试验"
◊新增了脚注“s”： Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al. SWOG S0809: A phase II intergroup trial of adjuvant capecitabine and gemcitabine followed by radiotherapy and concurrent capecitabine in extrahepatic cholangiocarcinoma and gallbladder carcinoma. J Clin Oncol 2015;33(24):2617-2622.
►脚注“p”做了修改，修改后的内容为：R1切除或R2切除患者的管理，应由多学科团队进行评估。
►脚注“r”做了修改，修改后的内容为：鼓励参加临床试验。目前有II期临床试验支持联合治疗方案（吉西他滨/顺铂、吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/顺铂）以及单药治疗方案（吉西他滨、卡培他滨和5-氟尿嘧啶）用于不能切除或转移性疾病的患者。(Hezel AF and Zhu AX. Systemic therapy for biliary tract cancers. Oncologist 2008;13:415-423). III期的BILCAP研究显示：按方案分析，接受卡培他滨辅助治疗可改善总生存期，但该研究结果尚未公布，而且按意向-治疗分析总生存期并没有统计学意义。Primrose JN, Fox R, Palmer DH, et al: Adjuvant Capecitabine for Biliary Tract Cancer. The BILCAP randomized study. ASCO Annual Meeting 2017. Abstract 4006.
GALL-A
影像检查原则
►第5条做了修改，对于腹部和盆腔CT补充了多时相的说明，修改后内容为：随访的影像检查推荐采用胸部CT平扫加或不加增强扫描以及腹部和盆腔多时相对比剂增强的CT或MRI。
GALL-C
放疗原则
●辅助EBRT
►第1条做了修改：对于可切除的肝外胆管癌和胆囊癌患者，手术切除后使用常规三维适形放疗或IMRT进行EBRT是一个治疗选择。放疗靶区包括局部引流淋巴结和瘤床。局部引流淋巴结靶区放疗剂量为：45Gy（1.8 Gy/f）；瘤床放疗剂量为：50.4-59.4 Gy（1.8 Gy/f ）50-60 Gy（1.8-2 Gy/f），根据切缘是否为阳性确定具体的放疗剂量。
►新增了参考文献“1” ：Mallick S, Benson R, and Haresh KP, et al. Adjuvant radiotherapy in the treatment of gallbladder carcinoma: What is the current evidence? Journal of the Egyptian National Cancer Institute. 2016; 28:1-6.
►新增了参考文献“2” ：Kim Y, Amini N, Wilson A, et al. Impact of chemotherapy and external-beam radiation therapy on outcomes among patients with resected gallbladder cancer: A multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 2016; 23:2998-3008.
●不能切除
►第4条做了修改，补充了胆道肿瘤的SBRT放疗剂量说明。修改后的内容为：胆道肿瘤的SBRT剂量一般为30-50 Gy（3-5 f），具体的放疗剂量取决于正常器官受量的限制和潜在的肝功能。如果有临床指征，也可使用其它的大分割方案（>5次分割）。对于肝内肿瘤，1-5次分割的SBRT是可接受的选择方案。
肝内胆管癌
INTRA-1
临床表现、检查、初始治疗
►两者都增加了一条：考虑行分子学检测，包括MSI检测。
●无法切除的患者和转移性疾病患者的初始治疗
►治疗选择的说明做了修改：将原来的“局部治疗（2B类证据）”改为“考虑局部治疗”
►局部治疗下方的第一条做了修改：将原来的“EBRT”改为“放疗”
►新增“哌姆单抗（仅适用于MSI-H的肿瘤）”作为一个治疗选择。
►脚注“h”原来位于“临床试验”后方，新版调整到局部治疗后方，内容为：在临床试验中或在有经验的治疗中心，可能使用动脉灌注化疗（联合或不联合全身化疗）。（INTRA-2亦做了同样修改）
●转移性疾病患者的初始治疗
►在局部治疗下方新增第二子条“动脉介入治疗”作为一个治疗选择。
INTRA-2
辅助治疗和监测
►脚注“m”做了修改，补充了以下内容：III期的BILCAP研究显示：按方案分析，接受卡培他滨辅助治疗可改善总生存期，但该研究结果尚未公布，而且按意向-治疗分析总生存期并没有统计学意义。Primrose JN, Fox R, Palmer DH, et al: Adjuvant Capecitabine for Biliary Tract Cancer. The BILCAP randomized study. ASCO Annual Meeting 2017. Abstract 4006.
►镜下切缘阳性 (R1) 或局部淋巴结阳性和局部病灶残留(R2切除)
◊治疗选择的说明做了修改，将原来的“氟尿嘧啶为基础或吉西他滨为基础的化疗方案”改为“氟尿嘧啶为基础或吉西他滨为基础的化疗方案+/-氟尿嘧啶化放疗”
◊新增了脚注“n”： Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al. SWOG S0809: A phase II intergroup trial of adjuvant capecitabine and gemcitabine followed by radiotherapy and concurrent capecitabine in extrahepatic cholangiocarcinoma and gallbladder carcinoma. J Clin Oncol 2015;33(24):2617-2622.
肝外胆管癌
EXTRA-1
临床表现、检查、初始治疗
►在“考虑查血清IgG4以排除自身免疫性胆管炎”后方添加了脚注“d”，脚注内容为：患有IgG4相关性胆管病的患者应该转诊至有经验的诊疗中心。
●不能切除和转移性疾病
►在活检下方添加了子条：考虑行分子学检测，包括MSI检测。
●可切除
►新增了第4条：多学科会诊
●初始治疗
►对于无法切除的患者的治疗，添加了第5条：放疗
►对于无法切除和转移性疾病患者的治疗，添加了一条：哌姆单抗（仅适用于MSI-H的肿瘤）
EXTRA-2
辅助治疗和监测
●“切除后发现切缘阳性 (R1) 或切除后肉眼可见残留病灶 (R2) 或局部淋巴结阳性” 的说明做了修改：氟尿嘧啶化放疗，接着行额外的氟尿嘧啶为基础或吉西他滨为基础的化疗；或氟尿嘧啶为基础或吉西他滨为基础的化疗+/-氟尿嘧啶化放疗；或临床试验。
●脚注“n”做了修改，修改后的内容为：R1切除或R2切除患者的管理，应由多学科团队进行评估。
●脚注“p”做了修改：鼓励参加临床试验。目前有II期临床试验支持联合治疗方案（吉西他滨/顺铂、吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/顺铂）以及单药治疗方案（吉西他滨、卡培他滨和5-氟尿嘧啶）用于不能切除或转移性疾病的患者。(Hezel AF and Zhu AX. Systemic therapy for biliary tract cancers. Oncologist 2008;13:415-423). III期的BILCAP研究显示：按方案分析，接受卡培他滨辅助治疗可改善总生存期，但该研究结果尚未公布，而且按意向-治疗分析总生存期并没有统计学意义。Primrose JN, Fox R, Palmer DH, et al: Adjuvant Capecitabine for Biliary Tract Cancer. The BILCAP randomized study. ASCO Annual Meeting 2017. Abstract 4006.
●新增了脚注“q” ：Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al. SWOG S0809: A phase II intergroup trial of adjuvant capecitabine and gemcitabine followed by radiotherapy and concurrent capecitabine in extrahepatic cholangiocarcinoma and gallbladder carcinoma. J Clin Oncol 2015;33(24):2617-2622.
分期（ST-1）
分期表格按第8版AJCC癌症分期系统进行了更新。
ST-1
肝肿瘤的TNM分期
胆囊癌的TNM分期
肝内胆管癌的TNM分期
肝门胆管癌的TNM分期
ST-5
远端胆管肿瘤的TNM分期
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