NCCN 结肠癌临床实践指南2018.1版（4）
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目录
放射治疗原则（COL-E)
英文版
●放射野应包括肿瘤床，由术前放射影像检查和/或术中标记确定。
●放射剂量应为：45-50Gy，分25-28次照射。
►对于肿瘤接近切缘或切缘阳性者考虑推量。
►小肠的照射剂量应限制在45Gy之内。
►大肠、胃和肝是关键结构，应该在剂量-体积直方图（DVH）上进行评估。
►以5-FU为基础的化疗应与放疗同步进行。
●如果要使用放疗，应常规使用适形外照射放疗，而调强放疗(IMRT)只应用于特定的临床情形，例如既往放疗后复发病灶的再次放疗或特定的解剖情况。
在IMRT和SBRT治疗期间，应常规使用千伏级成像和锥形CT束成像的影像引导的放射治疗（IGRT）。
●新辅助放疗同步以5-FU为基础的化疗可考虑用于初始不可切除的非转移性T4期结肠癌以期转化为可切除性。
●对于T4或复发的肿瘤，如有可能应考虑行术中放疗（IORT）作为额外的推量。
●如果不能进行IORT，可考虑对有限体积予额外的10-20Gy外照射和/或近距离照射。
●动脉介入治疗，特别是钇90微球选择性内部照射，是经过严格筛选的化疗耐药/难治性肿瘤和伴肝转移为主的患者的一个治疗选择。
●在肝或肺转移瘤数目有限的患者中，对严格筛选的病例或者在临床试验背景下可考虑对转移部位行放疗。放疗不应替代手术切除。放疗以高度适形的方式递送。技术可包括三维适形放疗、IMRT（调强放疗）或者SBRT（立体定向放疗）。
II期肿瘤的风险评估原则1,2,3（COL-F)
英文版
●患者/医生讨论比较关于治疗的潜在风险和潜在获益，包括讨论预后。这些讨论的内容应包括支持治疗的证据、从间接证据获益的假设、治疗相关的合并症、高风险的特征和患者的偏好。
●当确定是否应接受辅助治疗时，应考虑以下几点：
►手术后分析的淋巴结数目（<12枚）
►预后不良的特征（如组织学低分化[MSI-H的除外]；淋巴/血管侵犯；肠梗阻；周围神经浸润（PNI）；局部穿孔；切缘靠近肿瘤、不确定或阳性）
►其它合并症和预期寿命的评估。
●辅助化疗的获益提高生存不超过5%。
●微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测（见COL-B,4/5）
参考文献：
1.Benson III AB, Schrag D, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 2004;16:3408-3419.
2.Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Adjuvant therapy for stage II colon cancer: a systematic review from the cancer care ontario program in evidence-based care’s gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol 2004;16:3395-3407.
3.Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004;22:1797-1806.
辅助治疗原则 (COL-G)
COL-G,1/2
辅助治疗原则
英文版
●对于III期结肠癌患者，FOLFOX优于5-FU/亚叶酸钙。1,2对于III期结肠癌患者，卡培他滨/奥沙利铂优于微量泵泵入5-FU/亚叶酸钙。
●对于III期结肠癌患者，卡培他滨似乎等效于微量泵泵入5-FU/亚叶酸钙。3
●在II期结肠癌患者的辅助治疗中，尚未证明在5-FU/亚叶酸钙中添加奥沙利铂有生存获益。4FOLFOX对于存在多个高危因素的II期患者是合理的选择，但不适用于低风险和一般风险的Ⅱ期结肠癌患者。
●对于70岁或70岁以上的患者，尚未证明在5-FU/亚叶酸钙中添加奥沙利铂有生存获益。4
●对于T1-3, N1（低危III期）的患者，CapeOX方案辅助化疗3个月在无病生存期非劣效于辅助化疗6个月；FOLFOX方案辅助化疗3个月对比辅助化疗6个月的非劣效尚未证实。对于T4, N1-2或任何T,N2（高危III期）的患者， FOLFOX方案辅助化疗3个月在无病生存期劣效于辅助化疗6个月；CapeOX方案辅助化疗3个月对比辅助化疗6个月的非劣效尚未证实。3+级神经毒性的发生率对比，接受3个月辅助化疗的患者低于接受6个月辅助化疗的患者（FOLFOX：3% vs. 16%；CapeOx ：3% vs. 9%）。5
参考文献：
1.Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343-51.
2.Andre T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trail. J Clin Oncol 2009;27:3109-16. Epub 2009 May 18.
3.Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005;352(26):2696-704.
4.Tournigand C, Andre T, Bonnetain F, et al. Adjuvant therapy with fluorouracil and oxaliplatin in stage II and elderly patients (between ages 70 and 75 years) with colon cancer: subgroup analyses of the Multicenter International Study of Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer trial. J Clin Oncol 2012;30:3353-3360.
5.Shi Q, Sobrero AF, Shields AF, et al. Prospective pooled analysis of six phase III trials investigating duration of adjuvant (adjuv) oxaliplatin-based therapy (3 vs 6 months) for patients (pts) with stage III colon cancer (CC): The IDEA (International Duration Evaluation of Adjuvant chemotherapy) collaboration [abstract]. J Clin Oncol 2017;35 (suppl):LBA1.
COL-G,2/2
辅助化疗的方案和参考文献
英文版
*.奥沙利铂的给药时间可以持续2小时，或者可以1 mg/m2/min的速率在更短的时间内输注。亚叶酸钙输注时间应该与奥沙利铂的输注时间匹配。Cercek A, Park V, Yaeger R, et al. Faster FOLFOX: oxaliplatin can be safely infused at a rate of 1 mg/m2/min. J Oncol Pract 2016;12:e548-553.
**.亚叶酸钙400mg/m2相当于左旋亚叶酸钙200mg/m2。
‡.该方案的大部分安全性和有效性数据来自于欧洲，其标准方案为：卡培他滨的起始剂量1,000mg/m2，每日2次，连续14天，每21天重复。有证据显示：北美患者采用卡培他滨治疗时，毒性可能较欧洲患者大(其它氟嘧啶类药物亦是如此)，因而对北美患者可能需降低卡培他滨的剂量。
参考文献：
1.Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343-2351.
2.Cheeseman SL, Joel SP, Chester JD, et al. A 'modified de Gramont' regimen of fluorouracil, alone and with oxaliplatin, for advanced colorectal cancer. Br J Cancer 2002;87:393-399. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12177775.
3.Maindrault-Goebel F, deGramont A, Louvet C, et al. Evaluation of oxaliplatin dose intensity in bimonthly leucovorin and 48-hour 5-fluorouracil continuous infusion regimens(FOLFOX) in pretreated metastatic colorectal cancer. Annals of Oncology 2000;11:1477-1483.
4.Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005;352:2696-2704.
5.Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer: a planned safety analysis in 1,864 patients. J Clin Oncol 2007;25:102-109. Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil and Folinic Acid As Adjuvant Therapy for Stage III Colon Cancer. J Clin Oncol 2011;29:1465-1471. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21383294.
6.Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS Mayer RJ. Phase III study of fluorouracil, leucovorin and levamisole in high risk stage II and III colon cancer: final report of Intergroup0089. J Clin Oncol 2005:23:8671-8678.
7.Andre T, Louvet C, Maindrault-Goebel F, et al. CPT-11 (irinotecan) addition to bimonthly, high-dose leucovorin and bolus and continous-infusion 5-fluorouracil (FOLFIRI) for pretreated metastatic colorectal cancer. Eur J Cancer 1999;35(9):1343-7.
生存原则（COL-H)
COL-H,1/2
英文版
结直肠癌监测：
●参见COL-8
●长期监测应通过日常良好的医疗照顾和监测（包括癌症筛查、日常保健和预防
保健）进行细致管理。
●不建议常规CEA监测和常规CT扫描的持续时间超过5年。
生存保健计划：
肿瘤科医生和初级保健医生应该在监测期间定义好角色并将角色传达给患者。1
●制定生存保健计划，包括：
►治疗的全面总结，包括接受的所有手术、放疗和化疗。
►描述可能的临床病程，包括急性毒性预期缓解时间、治疗的长期效果以及可能的治疗远期后遗症。
►随访监测建议。
►描述转诊的适当时机以及初级保健医生和肿瘤科医生的具体职责。
►健康行为建议。
疾病或治疗相关迟发/晚期后遗症的处理：2-6
●有关心理痛苦、疼痛、神经病变、疲劳或性功能障碍的问题，请参阅NCCN生存指南
●对于慢性腹泻或失禁
►考虑止泻药、增加大便体积的药物、控制饮食、盆底康复治疗及防护内衣。
►造口管理
◊考虑参加造口支持小组或与专门从事造口护理的医务人员（即造口术护士）配合处理
◊围绕身体的变化进行心理痛苦的筛查（见NCCN心里痛苦管理指南）以及参与体力活动的预防措施（见NCCN生存指南里的SPA-A章节）
●奥沙利铂诱导的神经病变
►度洛西汀仅考虑用于疼痛性神经病变，对麻木、刺痛或冷敏感无效。7
►考虑非药物治疗，如：热敷、冷敷或针灸
关于健康生活方式和良好状态的辅导：8
参见NCCN生存指南
●按国家指南，行所有年龄和性别相关的癌症筛查和预防性健康筛查
●终生保持健康的体重。
●采取积极锻炼的生活方式（一周中大部分日子至少有30分钟中等强度的体力活动）。体力活动推荐应该根据治疗后遗症来做相应的调节（如：造口、神经毒性）。
●制定合理的饮食计划，强调多吃植物类食物。根据肠功能障碍的严重程度，可以调整饮食建议。
●考虑每日给予阿司匹林325mg行二级预防。
●戒酒或限制饮酒量，女性每日不超过1杯，男性每日不超过2杯。
●酌情接受戒烟辅导。
其他健康监测和免疫接种应根据指征在初级保健医生指导下进行。鼓励生存者同初级保健医生终身保持治疗间的联系。
COL-H,2/2
参考文献
分期（ST)
AJCC 第8版结肠癌TNM分期
英文版
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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