NCCN 乳腺癌临床实践指南2018.1版更新概要
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1.导管内原位癌
●在全乳切除或再次切除时发现有浸润性病变的患者，应视为临床I期或II期肿瘤进行处理（包括淋巴结分期）。
2.激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌的全身辅助治疗
●紫杉醇联合曲妥珠单抗每周给药一次的辅助化疗方案(Tolaney et al.NEJM 2015) 可考虑用于T1NOMO（I期）,HER-2阳性的乳腺癌患者（特别是原发肿瘤ER阴性）。对于肿瘤大小接近T1mic（<1mm）的ER阳性乳腺癌患者，当预期复发风险低于5%而内分泌治疗可作为全身治疗的一个可行选择时，基于HER-2的全身治疗的绝对获益可能可以忽略不计。
●对于HR阳性、HER-2阳性并认为存在高复发风险（例如II-III期）的乳腺癌患者，在接受含曲妥珠单抗方案的辅助治疗后，可考虑增加来那替尼（neratinib）延伸辅助治疗。对曾接受过帕妥珠单抗治疗的患者，接受来那替尼延伸辅助治疗的获益或毒性尚不清楚。
3.可手术乳腺癌患者的术前全身治疗：检查
●对于一些可能无法行保乳手术，但患者需要化疗的病例，术前全身治疗仍然是一个可以接受的方案。这可能使一些对治疗疗效好的患者（T2N1M0、T3N0M0、 T3N1M0IIB和IIIA期）获益，避免行腋窝淋巴结清扫（ALND）。
4.复发/IV期乳腺癌的检查
●新增了一条：对于适合接受单药治疗的HER-2阴性乳腺癌患者，强烈推荐考虑进行BRCA 1/2检测。
5.复发或IV期乳腺癌的全身治疗
●ER和/或PR阳性、HER2阴性的复发或IV期乳腺癌的全身治疗
►对于先前1年内未接受过内分泌治疗的绝经后患者，将其中原来的两个治疗选项“帕博西尼+芳香化酶抑制剂（1类证据）”和“瑞博西尼+芳香化酶抑制剂（1类证据）”，整合并改为“CDK4/6抑制剂+芳香化酶抑制剂（1类证据）”。
►对于先前1年内未接受过内分泌治疗的绝经前患者，其中一个治疗选项“卵巢消融或抑制+用于绝经后女性的内分泌治疗（±CDK4/6或mTOR抑制剂）”做了修改，删除了mTOR抑制剂的选择。
●增加了解释“对于序贯接受三线化疗后没有临床获益或PS评分≥3分的患者，不推荐进一步接受细胞毒性治疗”的说明：对于全身状况差的患者，额外化疗的潜在副作用可能超过任何的临床获益。
6.术前/辅助治疗方案
●化疗方案的分类，在原来“首选方案、其它方案”二分类的基础上，进一步细分为“首选方案、一些情况下有用的方案、其它推荐方案”三分类。
●对于HER-2阴性的患者，将“剂量密集型AC方案、AC方案、CMF、AC方案序贯紫杉醇（每周1次）”列为“一些情况下有用的方案”，将“AC方案序贯多西他赛、EC方案、TAC方案”列为“其它推荐方案”。
●对于HER-2阳性的患者，将“紫杉醇+曲妥珠单抗”这一治疗选择从“其它推荐方案”改为“首选推荐方案”。将“多西紫杉醇/环磷酰胺+曲妥珠单抗”列为“一些情况下有用的方案”，将“AC方案序贯多西他赛+曲妥珠单抗、AC方案序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗”列为“其它推荐方案”。
●对于“AC+T”方案，新增一条说明：将给药顺序改为“先给予紫杉醇，再给予剂量密集型AC”是可以接受的。
●“紫杉醇+曲妥珠单抗”可考虑用于低危T1N0M0 I期,HER-2阳性的乳腺癌患者，尤其是那些由于合并症而不适合接受其他标准辅助治疗方案的患者。
7.ER和/或PR阳性乳腺癌复发或IV期乳腺癌的全身治疗
●对于HER-2阴性的绝经后乳腺癌患者，将治疗方案选择分为“首选方案”和“一些情况下有用的方案”两类。
►新增“ Abemaciclib（玻玛西尼）+芳香酶抑制剂（1类证据）”作为一个首选推荐的治疗选择。
►新增“瑞博西林+芳香酶抑制剂（1类证据）”作为一个首选推荐的治疗选择；并增加了说明：对于接受卵巢抑制或消融的激素受体阳性,HER-2阴性的绝经前转移性乳腺癌患者，该方案可考虑作为一个治疗选择。
►将“醋酸甲地孕酮、氟甲睾酮、乙炔雌二醇、Abemaciclib（玻玛西尼）”列为“一些情况下有用的方案”。
8.复发或IV期（M1）乳腺癌的化疗方案
●化疗方案的分类，在原来“首选方案、其它方案”二分类的基础上，进一步细分为“首选方案、一些情况下有用的方案、其它推荐方案”三分类。
●HER-2阴性乳腺癌患者的单药治疗
►单药治疗方案的脚注做了修改：没有令人信服的证据表明联合治疗方案优于序贯单药治疗。首选序贯单药治疗，但是联合方案化疗可用于高肿瘤负荷、疾病进展迅速和存在内脏危象的选择性患者。
►单药治疗的首选方案之一“蒽环类药物”，其中一个治疗选择做了修改
◊聚乙二醇化脂质体多柔比星
►单药治疗的首选方案之一“PARP抑制剂”，关于奥拉帕尼单药治疗适应症患者的说明做了修改，强调了针对BRAC-1/2胚系突变，修改后内容如下：
◊奥拉帕尼（HER-2阴性且存在BRAC-1/2胚系突变患者的治疗选择）
●HER-2阴性乳腺癌患者的联合治疗方案，删除了以下治疗选择：
►CAF/FAC（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）
►FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺）
●删除了“用于接受过曲妥珠单抗治疗的HER-2阳性乳腺癌患者的药物”一栏
9.分期
根据AJCC第8版乳腺癌分期进行了更新。具体更新后的内容详见《指南解读》后续推出的全文。
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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