NCCN 头颈部肿瘤临床实践指南2018.1版（15）
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手术原则（SURG-A）
SURG-A，1/8
手术评估
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评估
所有患者在治疗前均应由一位头颈部肿瘤外科医生进行评估，以确保做到以下几点：
●回顾活检标本是否足够，回顾分期和影像学检查以明确肿瘤的范围，排除同步原发肿瘤的存在，评估当前的功能状况，以及评估潜在的外科选择(包括那些初始非手术治疗不成功患者的手术适应症)
●参与多学科团队，讨论患者的治疗选择，目标是最大化生存获益并且保留结构和功能。
●制订一个前瞻性的随访计划，包括充分的牙科、营养和健康行为评估和干预，以及任何有助于全面康复的其他辅助评估。
●对于接受手术的患者，应制定手术方式、切缘和重建计划，旨在切除所有肉眼可见的肿瘤并获得充分的无肿瘤的手术切缘。手术方式不应因为既往治疗后观察到的任何疗效而调整，除非在肿瘤进展导致根治性切除时需要行一个范围更大的手术才可以完全切除肿瘤的情况下。
治疗意见的整合统一
●在开始任何治疗之前，由所有参与患者治疗的科室进行多学科评估、并在治疗意见上前瞻性地进行协调和整合统一是至关重要的。
可切除性的评估
以下部位的肿瘤侵犯与预后差或功能差*或T4b肿瘤相关（例如：技术上无法切除以获得阴性切缘）。这些部位的受侵对于可能完全切除肿瘤的选择性患者来说，均不是切除的绝对禁忌症。
●翼状肌受累，尤其是存在严重的牙关紧闭，或合并颅神经病变的翼腭窝受累*
●肉眼可见肿瘤侵犯至颅底（例如：翼状板或蝶骨的侵蚀，卵圆孔扩大）
●直接侵犯至鼻咽上部或深部延伸至咽鼓管和鼻咽侧壁
●侵犯（包绕）颈总或颈内动脉，包绕通常由放射影像学评估，定义为肿瘤包绕颈动脉270度或以上
●颈部病变直接侵犯累及外部皮肤*
●直接侵犯至纵隔结构、椎前筋膜或颈椎*；和*
●存在皮下转移瘤
注：
*在部分选择性患者，外科手术切除可能仍然可以考虑
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原发肿瘤的切除
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原发肿瘤的切除
口腔、口咽、下咽、喉或鼻旁窦的晚期肿瘤，切除范围将因受侵的结构不同而有所不同。原发肿瘤应考虑通过按照足够切除（取决于受累的区域）的可接受标准进行适当的切除来获得外科治愈。
●任何时候只要可行，应尝试进行原发肿瘤的整块切除。
●当原发性肿瘤直接侵犯至颈部时，需要行不连续性颈部淋巴结清扫。
●外科切除应基于原发肿瘤的侵犯范围来计划，侵犯范围由临床体格检查和仔细分析适合的放射影像资料来明确。
●对于口腔癌，随着病变厚度的增加，局部转移的风险和辅助的选择性颈淋巴清扫的需要也增加。
●肿瘤与运动或感觉神经紧贴时，需怀疑神经周围侵犯。目标是切除全部的肿瘤。当存在肉眼可见的神经侵犯，且神经切除后不会有重要的并发症，应在近、远两端仔细游离并切除神经以获得干净切除（见颅神经的外科管理 ，4/8页）。近端和远端神经切缘的冰冻切片结果可帮助明确肿瘤是否切除干净。
●为充分包绕肿瘤并获得充分的阴性切缘，可能需要行下颌骨的部分或节段切除。对于侵犯或粘连下颌骨骨膜的患者，足够的切除可能需要进行下颌骨的部分、横断或矢状位切除。对于肉眼累及下颌骨骨膜的肿瘤（定义为肿瘤和下颌骨固定）或术中或术前影像学（CT/MRI/曲面断层X线机）提示肿瘤直接侵犯骨头的患者，应该考虑节段性或边缘性切除。下颌骨切除的范围取决于临床和术中所评估的受侵程度。
●骨髓腔受侵是节段性切除的指征。可考虑通过获取骨髓组织的冰冻切片检查来指导切除。
●对于喉部肿瘤，由外科医生决定进行全喉切除术或保喉手术（例如：经口入路切除术、半喉切除术、声门上喉切除术），但应遵循以治愈为目标的肿瘤完全切除和保留功能的原则。
●对于上颌窦肿瘤，自眼内眦和下颌角之间作“Ohngren’s线”，有助于界定通过上颌窦的平面。这条线下面或前面的肿瘤，累及上颌窦的下前部，那些Ohngren’s线上面或后面的肿瘤，累及上颌窦的上后部。
●经口机器人手术（TORS）或激光辅助切除原发于口腔、喉和咽部的肿瘤越来越多地用于病灶局限和容易接近的选择性患者。 肿瘤切除原则与开放性手术相似。 这些技术的成功应用需要专业的技能和经验。
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手术切缘
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切缘
肿瘤手术的总体目标是病理证实切缘无肿瘤残留的肿瘤完全切除。切缘可能在冰冻切片时实时评估或通过福尔马林固定的组织评估。阴性切缘是降低局部肿瘤复发风险的重要手术策略。相反地，阳性切缘增加局部复发风险，是术后辅助治疗的适应症。临床病理学研究已经证实了切缘距离肿瘤过近或切缘阳性与局部肿瘤复发密切相关。1当初始手术切缘存在浸润癌时，获取额外（补切）的邻近切缘也可能与局部复发风险增高相关。补切的切缘是有争议的，因为难以确定补切组织是否对应阳性切缘的实际位置。2若报告手术切缘阳性，对于选择性患者应考虑外科再次切除和/或辅助治疗。
是否需要进行手术切缘的冰冻切片评估通常由外科医生酌情决定，当有助于肿瘤的完全切除时应考虑进行冰冻切片评估。获取足够宽的切缘可能需要切除口腔或喉咽部的临近组织，比如舌底和/或舌前部、下颌骨、喉部、或颈段食管的一部分。
●足够的切除定义为切缘干净，肉眼可见肿瘤与冰冻切片和永久切片切缘之间至少有足够的阴性距离（通常距可见和可触及的正常黏膜1.5-2cm）。 然而，对于声门癌，1-2毫米的边距被认为是足够的。 总体而言，切缘的冰冻切片检查通常在术中进行，尤其在切除线因肿瘤边界不清而存在不确定间距时，或可疑肿瘤残留时（比如：软组织、软骨、颈动脉、粘膜不规则）。经口激光显微手术，1.5-2mm边缘可能达到完全切除肿瘤、且最大限度保留正常组织的目标。采用这种方法，切除是否足够可能不明确，需高倍镜下评估，并在术中通过冰冻切片明确。3在一些比如舌等特定部位，这些切缘被认为“太近”，可能不够。
●切缘的细节应记录在手术记录中。切缘可在切除的标本上或在合适方位的手术瘤床上评估。
●安全切缘定义为切缘距浸润癌前端5mm或以上。
●切缘近定义为切缘距浸润癌前端不足5mm。
●切缘阳性定义为在切缘上存在原位癌或浸润癌。如果是原位癌且如果可以获取额外的切缘，则再次手术扩大切缘边距是支持的方法。原位癌不应被视为术后同步放化疗的指征。
●原发肿瘤应由手术病理医生以足够的方位进行标记。应从组织学评估原发肿瘤的浸润深度以及肿瘤浸润部位至切缘的距离，包括环周切缘和深部切缘。病理报告应按照模版并描述切缘是如何评估的。报告应提供原发灶标本信息，包括肿瘤浸润部位至环周切缘及深部切缘的距离。若手术医生进行补切，新切缘应对应回已切除肿瘤标本的几何方位，并由病理科医生说明这是最终切缘及描述其病理状态。
●颈部清扫应按方位或分区，以确定清扫中包括的淋巴结分区。
●手术缺损部位的重建应该由外科医生酌情采用传统技术来完成。如果适合，推荐进行1期重建，但不应以牺牲获取足够宽的阴性切缘为代价。外科医生酌情利用转移局部/区域皮瓣、游离组织，或刃厚皮片或其他移植物伴或不伴下颌骨的重建来完成缺损重建。
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颅神经管理的手术决策
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第VII、X（包括喉返神经）、XI和XII颅神经的手术决策
在原发灶切除或区域淋巴结清扫中面神经和其他主要颅神经的手术决策，因术前神经的临床功能而异。
●当神经是功能性的，应尽力保留神经的结构和功能（主干和/或分支）—即使不能达到足够的肿瘤切缘—应意识到外科医生不能残留肉眼可见病变。
●术后辅助放疗或放化疗通常在镜下残留或肉眼可疑残留时进行。
●肿瘤直接浸润神经和/或术前存在神经麻痹，可能提示需要行节段性切除[有时候是神经移植]（如果通过余下的步骤确定可以获得阴性切缘），由外科医生酌情而定。
SURG-A，5/8
颈部淋巴结清扫的决策
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颈部治疗决策
区域淋巴结的外科决策由初始肿瘤分期时肿瘤的范围决定。头颈部肿瘤的指南致力于将颈清扫作为作为原发肿瘤治疗的一部分。一般来说，接受原发肿瘤切除术的患者将接受同侧颈部淋巴结的清扫，因为那里处于最高的转移风险。
●在那些经常有双侧淋巴引流部位的肿瘤（比如：舌底、腭、声门上喉、下咽、鼻咽、深部的会厌前间隙受侵），通常应进行双侧颈部淋巴结清扫，并按下述建议确定清扫的范围。对于那些肿瘤在中线或中线附近的患者，颈部两侧均有转移风险，应进行双侧颈部淋巴结清扫。
累及舌前端、口底、或牙槽等这些接近或穿过中线的部位的进展期肿瘤患者，应根据需要进行对侧选择性/改良的颈清扫，以达到充分的肿瘤切除。
●选择性颈部淋巴结清扫应基于相应的淋巴引流区发生隐匿转移的风险。对于口腔鳞状细胞癌，前哨淋巴结活检或原发肿瘤的浸润深度是当前最好的隐匿性转移预测因子，并且应该用于指导清扫的决策。对于浸润深度超过4mm的肿瘤，若放疗尚未计划，应强烈考虑进行选择性颈部淋巴结清扫。对于浸润深度低于2mm的病变，选择性颈部清扫仅适用于高度筛选的患者。对于浸润深度为2-4mm的患者，由临床判断（根据随访的可行性、临床的可疑程度和其他因素）来决定是否适合行选择性颈部淋巴结清扫。最近的随机试验研究证据支持选择性颈部清扫在浸润深度>3mm的口腔癌患者的有效性。4选择性颈部淋巴结清扫通常是选择性的，保留所有的主要结构，除非术中探查结果指示清扫。
●颈清扫的类型（全面性或选择性）根据术前临床分期来确定，由外科医生酌情而定，并基于以下初始术前分期：
N0选择性颈部清扫
-口腔至少 I-III区
-口咽至少II-IV区
-下咽至少II-IV区和适合时包括VI区
-喉部至少II-IV区和适合时包括VI区
N1-N2a-c选择性或全面性(见讨论)
N3全面性颈部淋巴结清扫
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前哨淋巴结活检
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颈部治疗决策（续）
●颈部VI区清扫在一些特定部位原发的肿瘤患者进行（比如：喉部和下咽），需要切除原发肿瘤和所有临床存在转移证据的颈部淋巴结。选择性清扫取决于原发肿瘤的范围和部位。对于初始接受手术治疗的晚期声门癌和下咽癌患者，行VI区淋巴结清扫（包括气管前淋巴结、Delphian淋巴结（也称环甲淋巴结）、和单侧或双侧气管旁淋巴结）和甲状腺腺叶切除术-全甲状腺切除术是适宜的。 对于原发性声门下肿瘤或伴有明显声门下延伸的声门癌，应根据原发肿瘤的范围来考虑是否适合行IV区淋巴结清扫和单侧或全甲状腺切除术。 例如：延伸穿过环甲膜和向声门下延伸的T4a期声门型肿瘤患者的手术应包括行全甲状腺切除术和气管前以及双侧气管旁淋巴结清扫。 甲状旁腺应原位保留或根据指征行自体移植。
前哨淋巴结活检
●SLN活检在有经验开展此项操作的治疗中心，是选择性颈淋巴清扫术的一个替代选择，用于识别早期（T1或T2）口腔癌患者的隐匿性颈部转移。其优点包括减少并发症和改善美容效果。已有广泛报告，前哨淋巴结检出率超过95%。4-6对于那些可能没有观察到颈部转移的患者，如果前哨淋巴结有转移，必须进行全面性颈部清扫。前哨淋巴结活检对早期口腔癌淋巴结分期的准确性，对比立即进行颈部清扫或序贯长期随访的参考标准，已经在多个单中心和两个多中心临床试验中，进行了广泛的测试，总加权灵敏度为0.92，阴性预测值波动于0.88-1。5-10当和选择性颈部清扫直接对比时，在生存预后方面缺乏可比较的证据点。10
●前哨淋巴结活检是技术上有要求的操作。识别前哨淋巴结的操作成功率以及检出隐匿淋巴结转移的精确度，取决于技术的专业和经验。因此，当前哨淋巴结活检作为选择性颈部淋巴结清扫的替代方案时，必须谨慎行事。在口底肿瘤的患者上尤其如此，口底肿瘤前哨淋巴结的准确性被发现低于其它部位的肿瘤（比如舌癌）。4,5还有，一些特定部位（比如上 牙龈和硬腭）的肿瘤可能无法在技术上执行此操作。此外，早期唇癌的隐匿性颈部转移不常见，但在基于肿瘤大小或浸润深度而定为转移高风险的唇癌，前哨淋巴结活检是可行及有效的。11
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复发的管理以及随访监测
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复发的管理
如果可行，可手术切除的原发肿瘤应该以治愈为目标进行再次切除，既往曾治疗的颈部复发也应该进行手术。既往未行颈部治疗的颈部肿瘤应该进行正规的颈部清扫或根据临床情况来调整。根据临床适合，非手术治疗也可能可行。
随访监测
所有患者应进行有规律的随访，以评估症状和可能的肿瘤复发、健康行为、营养、牙齿健康和言语及吞咽功能。
●肿瘤评估应由精于头颈部临床检查的专家来进行。
●评估的频率在头颈部NCCN指南的其他地方中总结（见随访建议[FOLL-A,1/2]）。
●放化疗或放疗后的颈部评估，见随访建议[FOLL-A,2/2]。
SURG-A，8/8
参考文献
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