NCCN 胃癌临床实践指南2018.1版（5）
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放射治疗原则（GAST-G）
GAST-G,1/4
一般指南、模拟定位和治疗计划
英文版
一般指南
●治疗建议应由一个包含肿瘤外科、肿瘤放射科、肿瘤内科、放射科、消化内科和病理科医生在内的多学科团队经过联合会诊和/或讨论后制定。
●多学科团队应阅读CT扫描、EUS、内镜检查报告、和PET或PET/CT扫描（如有）检查的结果。这样可以在模拟定位之前对治疗靶区和放射野边界的确定达成共识。
●应使用所有可获取的治疗前诊断性检查的信息来确定靶区。
●一般来说，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤的放射治疗应遵循食管和食管胃结合部癌（EJG）指南。Siewert Ⅲ型肿瘤的放射治疗则根据不同的临床状况，可能适合遵循食管癌和食管胃结合部癌（EJG）指南或胃癌指南。这些建议可能根据大体肿瘤的位置做出修改。
●可酌情使用影像引导来加强临床靶区的定位。
模拟定位和治疗计划
●应采用CT模拟定位和适形治疗计划。可能采用调强放疗（IMRT）用于一些需要减少存在风险的器官（如心、肺、肝、肾、小肠）的受量而三维技术不能达到这一要求的部位。
●应告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。酌情根据临床所需，采取使用静脉或/和口服造影剂的CT模拟定位来帮助确定靶区的位置。
●强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。
●仰卧位是放疗开始时的理想治疗体位，更具稳定性和可重复性。
●可适当采用四维CT计划或其它运动管理用于一些器官可能随呼吸大幅度活动的部位的放疗。
●当设计IMRT计划时，需要仔细确定和包绕靶区。应当把不同的胃充盈和呼吸运动等变化不定的因素考虑在内。
GAST-G,2/4
靶区
英文版
靶区（一般指南）
●术前1
►应使用治疗前的诊断性检查（EUS、EGD、PET和CT扫描）来识别肿瘤和相关的淋巴结组。2,3特定淋巴结区的淋巴结转移相对风险取决于原发肿瘤的部位和包括肿瘤浸润胃壁的范围和深度在内的其它因素。覆盖的淋巴结区放疗野可能根据临床情况和毒性风险作调整。
●术后4
►应使用治疗前的诊断性检查（EUS、EGD、PET和CT扫描）和术中放置银夹来识别肿瘤/胃床、吻合口或残端以及相关淋巴结组。2,3残胃的治疗应权衡正常组织可能发生并发症和残胃可能出现局部复发的风险。特定淋巴结区的淋巴结转移相对风险取决于原发肿瘤的部位和包括肿瘤浸润胃壁的范围和深度在内的其它因素。5覆盖的淋巴结区放疗野可能根据临床情况和毒性风险做作调整。
近三分之一/胃底/贲门/食管胃结合部原发
●近端胃或食管胃结合部（EGJ）的病变，照射野应该包括远端食管3～5 cm和高危淋巴结区。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉和肝门淋巴结。
中三分之一/胃体癌
●高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。
远三分之一/胃窦/幽门原发
●如果肉眼可见的肿瘤侵犯到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠端3～5 cm。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、腹腔、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。
GAST-G,3/4
正常组织耐受剂量限制、放疗剂量和支持治疗
英文版
正常组织耐受剂量限制
●治疗计划必须减少对存在风险的器官的不必要照射剂量。
●已认识到：这些指南中的放疗剂量可根据临床情况适当增加。
● 45～50.4 Gy（1.8 Gy/d）
►在一些手术切缘阳性的选择性病例，可采用更高的剂量对该区域进行推量照射。
支持治疗
●应避免因可处理的急性毒性反应而导致治疗中断或剂量减少。对患者进行密切监测和辅予积极的支持治疗要优于中断治疗。
●在放疗期间，应至少每周查看一次患者的状况，注意其生命体征、体重和血细胞计数。
●应预防性止吐，按需给予抗酸药和止泻药。
●如果估计摄入的热量<1,500 kcal/d，应考虑口服和/或肠内高营养。当有指征时，可行空肠造瘘管饲（J管）或放置鼻胃管来保证充足的热量摄入。术中可放置空肠营养管（J管）用于术后行营养支持。
●在放化疗期间以及早期恢复时，可能需要行充分的肠内和/或静脉补液。
注解：
a.在接受同步放化疗的胃癌/食管胃结合部癌患者中，强烈推荐考虑将肺的剂量体积直方图（DVH）参数作为肺部并发症的预测指标（虽然尚没有达成作为理想标准的共识）。需尽一切努力使肺的受照体积和剂量降到最低。负责治疗的医师需意识到DVH的降低并不是评判放射性肺损伤的唯一危险因素。将DVH参数作为胃癌/食管胃结合部癌患者发生放射性肺损伤的预测指标，是目前NCCN成员机构以及其它机构正在热门研究的一个领域。
GAST-G,4/4
参考文献
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[2].Willett CG, Gunderson LL. Stomach, in: Perez and Brady's principles and practice of radiation oncology, 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007;1318-1335.
[3].Smalley SR, Gunderson L, Tepper J, et al. Gastric surgical adjuvant radiotherapy consensus report: rationale and treatment implementation.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:283-293.
[4].Macdonald JS, Smalley S, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-730.
[5].Tepper JE, Gunderson LE. Radiation treatment parameters in the adjuvant postoperative therapy of gastric cancer. Semin Radiat Oncol 2002;12:187-195.
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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