NCCN 胃癌临床实践指南2018.1版（6）
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监测原则（GAST-H）
GAST-H，1/2
英文版
●胃癌根治性手术切除（R0）后的监测策略仍然存在争议，只有很少的前瞻性数据可用于创建循证的随访流程来平衡该组患者的获益与风险（包括费用）。
●GAST-6提供的针对特定分期的监测指南是基于当前可获取的回顾性分析文献1-10和专家共识。
●尽管大部分胃癌的复发（70％-80％）发生在局部治疗完成后2年内，并且几乎所有胃癌的复发胃癌(～90%) 在局部治疗完成后5年内复发，但重要的是要注意认识到——在以治愈为目标的治疗后5年以上仍然偶尔可能发生复发。因此，在5年后可能应根据风险因素和合并症考虑进行进一步的随访。
●早期胃癌随访的差异反映了存在复发和总生存的异质性可能。1-10虽然获得R0切除的胃原位癌的预后与非癌症组近似，但T1aN0和T1b的胃癌没有这样的良好预后。因此，随访建议因肿瘤浸润的深度和治疗方式不同而存在差异。
GAST-H，2/2
参考文献
生存原则（GAST-I）
GAST-I,1/3
英文版
监测：（见 GAST-7）
●监测的实施应结合良好的日常医疗保健，包括日常健康维护、预防保健和癌症筛查。
●常规进行的胃癌特异性监测（例如：放射影像学检查、内镜评估、肿瘤标记物）持续时间不推荐在5年以上。
管理疾病或治疗的远期后遗症：(关于常见的生存问题，请参阅NCCN生存指南）
●胃癌生存者的一般问题：
►体重减轻：
◊在胃切除术后定期监测体重，确保体重稳定
◊鼓励更频繁的进食和避免在进餐时摄入液体
◊考虑转介给营养师或营养部门进行个体化辅导
◊评估和解决引起体重减轻的医疗和/或心理社会的因素
►腹泻：考虑使用止泻药、大便成形剂和控制饮食
►化疗引起的神经病变：
◊ 对于单纯的疼痛性神经病变，考虑使用度洛西汀（对于麻木或刺痛无效）
◊见NCCN生存指南（SPAIN-3）和NCCN 成人癌痛指南（PAIN 3-5和PAIN-H）
►疲劳：
◊鼓励根据能耐受的程度参加体力活动和采取节能措施
◊评估和解决引起疲劳的医疗和/或社会心理因素
◊见NCCN生存指南（SFAT-1）和NCCN癌症相关疲劳指南
►骨健康：
◊根据已制定的国家指南定期筛查和处理低骨密度
◊考虑检测维生素D和根据临床指征进行替代治疗
GAST-I,2/3
英文版
●胃次全切除术后生存者的问题：
►消化不良：
◊避免增加产酸的食物（例如：柑橘汁、番茄沙司、辛辣食物）或增加胃食管下括约肌张力的食物（即咖啡因、薄荷、巧克力）。
◊考虑使用质子泵抑制剂
►维生素 B12 缺乏： （仅存在于远端胃切除术后的患者）
◊监测全血细胞计数和 B12 水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次
◊根据临床指征补充 B12
►铁缺乏：（近存在于远端胃切除术后的患者）
◊监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次
◊根据临床指征补充铁剂。
●全胃切除术后的问题：
►餐后饱胀或进食障碍：
◊鼓励少量多餐
◊避免在用餐时摄入液体
►倾倒综合征：
◊早期：
–发生在餐后30分钟内
–与心悸、腹泻、恶心和痉挛相关
◊迟发
–餐后2-3小时发生
–与头晕、饥饿、冷汗、头昏有关
◊鼓励计划好每天多餐饮食
◊高蛋白质和高纤维，低简单碳水化合物或浓缩糖饮食
◊避免在用餐时饮水
►维生素B12缺乏：
◊监测全血细胞计数和 B12 水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次
◊根据临床指征补充 B12
►铁缺乏：（近存在于远端胃切除术后的患者）
◊监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次
◊根据临床指征补充铁剂；如果可能，避免使用缓释或肠溶制剂
►小肠细菌过度生长（盲袢）
◊考虑使用抗生素治疗
（首选利福昔明 550 mg TID × 7-10 天）
◊高蛋白和低碳水化合物饮食
GAST-I,3/3
英文版
关于健康行为的辅导（见NCCN生存指南[HL-1]）
●终生保持一个健康的体重
●采取参与体力活动的生活方式，避免不活动。目标：一周中大部分的日子至少进行30分钟中等强度的活动。
根据治疗后遗症进行调整的体力活动建议（例如：神经病变）。
●重视植物来源的健康饮食，根据治疗后遗症（例如：倾倒综合征、肠功能障碍）按需调整。
●限制饮酒
●酌情建议戒烟。参见NCCN戒烟指南。
●应根据指征，按照初级保健医生的治疗或与其联合进行其它预防保健和免疫接种。
癌症筛查建议（对于平均风险的生存者）
●乳腺癌：参见NCCN乳腺癌筛查和诊断指南
●结直肠癌：参见NCCN结直肠癌筛查指南
●前列腺癌：参见NCCN前列腺癌早期检测指南
●肺癌：参见NCCN肺癌筛查指南
生存照护计划和治疗的协调（见NCCN生存指南[SURV-1至SURV-B]）
●鼓励在一生中保持与初级保健医生的治疗关系。肿瘤科医生和初级保健医生应定义自己在生存照护中的角色并将信息传达给患者。
●建议提供生存照护计划，包括：
►治疗总结，包括接受的所有手术、放疗和化疗；
►描述急性毒性、治疗的长期影响以及治疗可能出现的迟发后遗症、预期出现的时间和/或解决的办法
●监测建议
●健康行为建议；和
●描述肿瘤科医生和初级保健医生的角色，并提供酌情转诊治疗的时间。
姑息治疗和最佳支持治疗原则a
（GAST-J）
GAST-J，1/3
英文版
最佳支持治疗的目标是预防和减轻患者的病痛，并使患者及他们的家人尽可能获得最佳的生活质量，无论肿瘤处于哪一期或是否需要接受其它治疗。对于胃癌患者来说，采取能减轻主要症状的干预措施将可能延长其生存期，尤其当采取多学科会诊讨论、多种治疗手段相结合时更是如此。因此，胃癌患者的姑息治疗鼓励采取多学科会诊讨论、多种治疗手段相结合的模式。
出血
●急性出血是胃癌患者常见的症状，可能是肿瘤直接出血或治疗引起的出血。出现急性严重出血（呕血或黑便）的患者应立刻进行内镜检查评估。1
►内镜治疗
◊内镜治疗在控制胃癌患者出血的效果方面尚没有得到很好的研究。2有限的数据表明内镜治疗出血初始可能有效，但再出血的几率很高。3
◊广泛可及的治疗选择包括注射疗法、机械疗法（如内镜钳夹止血）、烧灼疗法（如氩等离子体凝固）或上述疗法相结合。
►介入放疗
◊在内镜治疗无效或急性出血的情况下，血管造影栓塞术可能有效。
►已有多个小宗病例报道显示体外放疗可有效治疗急性和慢性消化道出血。4,5
●胃癌的慢性失血
►虽然可以使用质子泵抑制剂来降低胃癌出血的风险，但没有明确的数据支持在这种情况下使用质子泵抑制剂。
►外放疗可能可以用于治疗胃癌导致的慢性失血。4,5
注解：
a.见NCCN姑息治疗指南。
GAST-J，2/3
英文版
梗阻
对于合并恶性胃梗阻的患者，姑息治疗的主要目的是减少恶心和呕吐并且在可能的情况下，允许恢复口服进食。
●减轻或绕过梗阻
►内镜
◊放置肠内支架缓解出口梗阻6，或放置食管支架缓解EGJ/胃贲门梗阻
（见NCCN食管和食管胃结合部癌指南）
►手术
◊胃空肠吻合术6
◊对于一些选择性患者行胃切除术7
►体外放射治疗
►化疗b
●当梗阻无法减轻或绕过时，治疗的主要目标是通过行胃造口术以减轻梗阻的症状（不适合进行内镜腔内扩张或扩张无效）。8
►如果肿瘤位置许可，经皮、内镜、手术或介入放射学放置胃造瘘管行胃肠减压。
►如果存在腹水，应先引流腹水再放置胃造瘘管以减少感染相关并发症的风险。
●对于伴EGJ/胃贲门梗阻、不能进食的患者，可经胃造瘘管进食；对于伴中部或远端胃梗阻、不能进食的患者，如果肿瘤位置许可，可放置空肠营养管。
疼痛
●体外放射治疗
●化疗b
●如果患者存在肿瘤相关疼痛，那么应该对疼痛进行评估并遵循NCCN成人癌痛指南进行治疗。
恶心/呕吐
●如果患者存在恶心或呕吐，应遵循NCCN止吐指南进行治疗。
●恶心和呕吐可能与消化道梗阻有关，因此应进行内镜或透视检查评估以确定是否存在梗阻。
注解：
a.见NCCN姑息治疗指南。
b.见全身治疗原则（GAST-F）。
GAST-J，3/3
参考文献
分期（ST）
ST-1
英文版
英文版
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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