NCCN 宫颈癌指南讨论部分2018.1版（5）
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宫颈癌的放疗
放射治疗是宫颈癌患者常用治疗方法（1）作为局部晚期疾病或不适于手术治疗的宫颈患者的根治性放疗；或2）作为行根治性子宫切除术后伴有有一个或多个病理危险因素的患者的辅助治疗。（如淋巴结阳性、宫旁浸润、手术切缘阳性、大肿瘤、深间质浸润、LVSI）。
临床路径中提供了一般的放疗剂量建议，这些建议在放射治疗原则中有详解（参见NCCN宫颈癌指南）。这些放疗剂量不应被认为为独立的建议，因为放疗技术和临床判断是制定适当的治疗方案的重要组成部分。
肿瘤的最佳分期是能够准确描述原发肿瘤及引流的淋巴结的情况， Ib2期、IIA2期或晚期的患者建议行包括盆腹腔的CT、MRI或联合PET-CT扫描的放射影像检查。现代的影响研究必须是为详细评估临床发现以明确肿瘤侵犯的范围特别是宫旁及阴道侵犯的范围。
放射治疗的计划制定
影像、计算机治疗计划系统和直线加速器技术的技术进步已经使得对盆腔的辐射剂量更精确。然而，给予的放疗剂量的物理准确性必须与肿瘤范围、潜在传播途径和局部复发的模式相符，以避免造成靶区的遗漏。
CT为基础的治疗计划辅以适形挡板和剂量学被认为是EBRT的标准治疗方案。近距离放射治疗是不适于手术治疗的宫颈癌患者的主要治疗的一部分；也可以作为辅助治疗。通常完整的放疗计划是近距离放射治疗与外照射放疗的联合治疗。近距离放射治疗时MRI影像扫描有助于确定残余肿瘤的形状。立体定向放疗（SBRT）是将外照射聚集达到一个很高剂量的放疗方法，可用于孤立转移灶的治疗。[288,289]
每天常规的影像引导如锥形束CT可有助于明确软组织的移位。肿瘤区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）、危及器官（OARs）、剂量体积直方图（DVH）等概念已经被明确定义用于适形放射治疗，特别是IMRT中。[290-292]
代表宫颈旁剂量的A点一直是使用最广泛的剂量参考点，因为它的有效性和重复性，到目前为止一直在使用。但A点局限性在于没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相互关系。目前研究者正致力于MR、CT或超声图像引导的三维近距离治疗的使用和标准化（EMBRACE, NCT00920920的国际验证工作正在进行中）。[293-295]
对于局部晚期宫颈癌患者，首先要全骨盆放疗40至45 Gy以使肿瘤缩小到适合放置腔内施源器的状态。在低剂量率腔内治疗系统中，目前近距离放疗和外照射A点推荐的总剂量，小体积宫颈肿瘤为至少80 Gy，大体积宫颈肿瘤为85Gy 或更高(http://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/cervical_cancer_taskgroup.pdf)。[129]
对于阴道下1/3受侵者需照射腹股沟淋巴结引流区。采用延伸野照射腹主动脉旁淋巴结的隐匿性或镜下微转移必须仔细计划确保足够的剂量（微转移灶的控制剂量为45Gy）而不能超过小肠、脊髓和直肠的耐受性。[296]对治疗的范围和剂量的推荐详见剂量计算部分。（NCCN宫颈癌的放疗原则）
调强放疗应用越来越广泛。然而靶区定义、患者及靶区的固定、组织变形、毒性和可重复性仍需进一步验证。[297-304]最初来自RTOG418的血液学毒性II期研究数据表明采用调强放疗来限制骨髓的照射体积对于同步放化疗的宫颈癌患者是非常重要的。[305]正在进行的TIME-C临床试验是研究宫颈癌术后辅助调强放疗与适形放疗相比是否降低急性胃肠道毒性。[306]
一些回顾性研究结果表明延长放疗疗程将导致疗效下降。[307-311]整个治疗时间超过6至8周，每延长一天可导致盆腔控制率和特定肿瘤存活率下降0.5%到1%。因此，虽然没有进行前瞻性随机试验，但普遍认为，整个放疗疗程（包括体外放疗和近距离放疗）应在8周内完成；尽可能地避免放疗延迟或中断。
正常组织限量
子宫颈癌的放疗计划必须考虑对靶区周围的正常组织的损伤，如直肠、膀胱、乙状结肠、小肠和骨。急性反应（如腹泻、膀胱刺激征和疲劳）多放生在放疗过程中，同步化疗者反应更显著。急性反应通过药物处理和营养支持得到控制，通常在放疗结束很快消退。为避免放疗导致的绝经，可选择45岁以下的年轻的早期宫颈癌患者行盆腔放疗前卵巢移位术。[134-136]
宫颈癌治疗后，晚期副作用可能包括膀胱、直肠、肠和骨盆骨骼结构的潜在损伤。[312]主要并发症（如梗阻、纤维化/坏死和瘘管）的风险与正常组织受照射的体积、总剂量、单次分割剂量和特有的放射敏感性有关。[296,313,314]获得最佳结果的关键是要确保肿瘤靶区覆盖的同时尽可能减少正常组织的暴露。此外患者相关的因素（如肠炎性疾病、血管胶原性疾病、多次盆腹腔手术、盆腔炎病史及糖尿病）影响照射的体积及剂量的决定。
对大多数患者而言，普遍接受的全盆腔外照射的剂量40-50Gy，宫旁受侵或转移的淋巴结可以予高度适形的外照射加量到60-65Gy。腔内近距离放射治疗增量要注意在子宫、宫颈及阴道放置合适的施源器，并予适当填塞尽可能给推开直肠和膀胱。SBRT不能常规取代近距离放射治疗。
妊娠与宫颈癌
宫颈癌是最常见的妇科肿瘤，而大多数为I期患者。[315-318]妊娠期宫颈癌是临床一个难题，需要多学科的诊治。[315,319]患者必须做出艰难的选择要么推迟治疗到胎儿成熟，要么根据宫颈癌的病期立即做相应的治疗。[316,319]推迟治疗到胎儿成熟期的患者应选择剖腹产。[318,320,321]在一些早期妊娠宫颈癌患者中成功进行了保留妊娠的根治性宫颈切除术。[63,322-324]
早期疾病的患者可能优先选择根治性子宫切除术和淋巴结清扫术，而不是放射治疗，以避免辐造成的射纤维化和保护卵巢。治疗推迟到胎儿成熟的I期宫颈癌患者可同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。对于选择放着治疗的患者，传统的放射治疗+/-化疗可能需要修改。[318]
总结
由于筛查的广泛应用，美国的宫颈癌死亡率逐渐下降，而在发展中国家因为大多数妇女不能进行筛查，死亡率却呈逐渐上升趋势（～275,000 人死亡/年)。有效治疗（包括手术和同步放化疗）的早期宫颈癌（Ⅰ-Ⅱ期）治愈率为80%，Ⅲ期宫颈癌的治愈率为60%。希望HPV疫苗的接种能够有效预防相应HPV的感染，并能够预防特异HPV相关的癌症。[15,16,325]
参考文献：
《NCCN宫颈癌临床实践指南》的“临床路径和诊疗原则”可点击以下链接进入查阅信息内容：
感谢唐秋教授团队吕晓娟、闫鼎鼎、屠晔强医生共同参与编译！
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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