NCCN 膀胱癌临床实践指南2018.3版（4）
致医生同行：
欢迎订购《指南解读》会员（点击了解详情）
欢迎大家对编译内容提批评指导意见，可在文末留言，谢谢！
致患者及家属：
疾病咨询，可加主编黄医生微信：30842121。
目录
全身治疗原则（BL-G）
BL-G,1/5
围手术期化疗（新辅助或辅助）
英文版
围手术期化疗（新辅助或辅助） |
首选方案 ●DDMVAC方案（剂量密集的甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星和顺铂）联合生长因子支持治疗，3个或4个周期1,2 ●吉西他滨联合顺铂，4个周期3,4 |
其它建议方案 ●CMV（顺铂、甲氨蝶呤和长春碱）3个周期5 |
●对于不适宜接受顺铂治疗的患者，没有数据支持建议接受围手术期化疗。
●随机试验和meta-分析显示顺铂为基础的新辅助化疗（3或4周期）对肌层浸润性膀胱癌有生存获益。1,6,7
●Meta分析显示pT3、pT4或N+患者膀胱切除术后行辅助治疗有生存获益。7
●新辅助化疗比辅助化疗的证据级别更高。
●基于1类证据显示对于晚期肿瘤患者DDMVAC方案比传统的MVAC方案有效率更高、耐受性更好，2,8DDMVAC方案优选于标准的MVAC方案。基于这些数据，传统剂量和疗程的MVAC方案不再被推荐。
●吉西他滨联合顺铂围术期化疗可代替DDMVAC方案，基于1类证据显示对于晚期肿瘤患者该方案的疗效与传统的MVAC方案相当。4,9
●对于吉西他滨/顺铂方案，21天或28天为一周期均可接受。21天方案延迟时间短，剂量依从性可能更好。10
●一些选择性的上尿道尿路上皮癌患者，特别是肿瘤分期晚和/或级别高的，可考虑接受新辅助化疗，因为肾输尿管切除后肾功能可能下降影响辅助治疗。
●在围术期治疗背景下卡铂不能代替顺铂。
►对于肾功能处临界值或轻微损伤的患者，可考虑分次给予顺铂（例如35mg/m2，d1,d2或d1,d8）（2B类证据）。虽然这样给药更加安全，但是含顺铂的联合治疗方案给药经过这样调整后的相对疗效尚不确定。
●对于肾功能处临界值的患者，估测肾小球滤过率以评估是否适宜使用顺铂。
BL-G,2/5
局部晚期或远处转移（IV期）患者的一线全身治疗
英文版
局部晚期或远处转移（IV期）患者的一线全身治疗 | |
适宜使用顺铂 | 首选方案 ●吉西他滨和顺铂4(1类证据) ●DDMVAC联合生长因子支持治疗(1类证据)2,8 |
不适宜使用顺铂 | 首选方案 ●吉西他滨和卡铂11 ●阿特珠单抗12 ●哌姆单抗13 其它建议方案 ●吉西他滨14 ●吉西他滨和紫杉醇15
用于一些特定情况的方案 ●异环磷酰胺、多柔比星和吉西他滨16 （用于一些肾功能好和PS评分好的患者） |
●如果同时存在非淋巴结的转移和ECOG评分≥2分，强烈提示化疗预后不佳。没有这些不良预后因素的患者最可能从化疗中获益。这些因素的影响与免疫检查点抑制的相关性尚未完全确定，但它们一般仍作为预后不良指标。
●随机试验中，对于大多数患者来说，在吉西他滨和顺铂方案中加入紫杉醇带来的风险大于有限的获益。17
●相当比例的患者由于肾功能损伤或其它合并症不能接受顺铂为基础的化疗。
►建议参加临床试验，接受新的或耐受性更好的化疗。
BL-G,3/5
局部晚期或远处转移（IV期）患者的后续全身治疗
英文版
局部晚期或远处转移患者的后续全身治疗（先前用过顺铂以后）a 建议参加新药临床试验 | |
首选方案 ●哌姆单抗（1类证据）18 | 其它建议方案 ●白蛋白结合型紫杉醇26 ●紫杉醇或多西他赛24 ●吉西他滨14 ●培美曲塞25 |
可替代的首选方案 ●阿特珠单抗19 ●纳武单抗20 ●Durvalumab21 ●Avelumab22,23 | 基于先前的治疗用于一些特定情况 ●异环磷酰胺27 ●甲氨喋呤 ●异环磷酰胺，多柔比星和吉西他滨16 ●吉西他滨和紫杉醇15 ●吉西他滨和顺铂4 ●DDMVAC联合生长因子支持治疗2 |
局部晚期或远处转移患者的后续全身治疗（先前用过免疫检查点抑制剂以后）a 建议参加新药临床试验 | |
首选方案（用于不适宜使用顺铂、第一次接受化疗的患者） ●吉西他滨/卡铂 | 其它建议方案 ●白蛋白结合型紫杉醇26 ●紫杉醇或多西他赛24 ●吉西他滨14 ●培美曲塞25 |
首选方案（用于适宜使用顺铂、第一次接受化疗的患者） ●吉西他滨和顺铂4 ●DDMVAC联合生长因子支持治疗2 | 基于先前的治疗用于一些特定情况 ●异环磷酰胺27 ●甲氨喋呤 ●异环磷酰胺，多柔比星和吉西他滨16 ●吉西他滨和紫杉醇15 |
注解：
a.如果距离上次使用铂类药物（例如顺铂或卡铂）的时间超过12个月，且患者仍然适宜使用铂类药物，考虑再次使用铂类药物治疗。
BL-G,4/5
用于放疗增敏的化疗方案
英文版
用于放疗增敏的化疗方案（用于保留脏器的放化疗） |
首选方案（当适宜时，首选双药联合方案） ●顺铂b和5-Fu28 ●顺铂b和紫杉醇28,29 ●5-Fu和丝裂霉素30 ●单药顺铂b,31 |
其它建议方案 ●低剂量吉西他滨32,33（2B类证据） |
与常规分割放疗同步进行、用于放疗增敏的化疗方案（用于远处转移或复发患者的姑息治疗） |
首选方案 ●顺铂b |
其它建议方案 ●紫杉烷（多西他赛或紫杉醇）（2B类证据） ●5-Fu（2B类证据） ●5-Fu和丝裂霉素（2B类证据） ●低剂量吉西他滨（2B类证据） ●卡培他滨（3类证据） |
注解：
b.卡铂不是有效的放疗增敏剂，不应用于替代顺铂联合放疗。
BL-G,5/5
参考文献
浸润性肿瘤的放疗原则（BL-H）
BL-H,1/3
膀胱癌的放疗原则
英文版
膀胱癌：除非另有说明，剂量为1.8-2.0 Gy/f。
●在确保安全的前提下，最大限度的经尿道电切术（TUR）后行单纯放疗或同步放化疗。
●为了每日的重复性，模拟定位和每次放疗时首选排空膀胱。（图像引导下的肿瘤推量放疗，膀胱充盈是可接受的）
●采用高能直线加速器多野照射技术。
●对于浸润性肿瘤，可考虑低剂量术前放疗后行部分膀胱切除术（2B类证据）。
●对没有肾盂积水和没有多发原位癌伴肌层浸润的患者，同步放化疗或单纯放疗最为有效。
●对于Ta、T1期或原位癌患者，绝大多数不适合行单纯外放疗（EBRT）。对复发的Ta-T1期、经过多次卡介苗（BCG）治疗但没有多发原位癌的患者，如果不适合行膀胱切除术，同步化放疗可考虑作为一种潜在治愈的手段替代NCCN指南视为标准治疗的根治性膀胱切除术。
●采用常规或加速超分割放疗技术，行全膀胱加或不加盆腔淋巴结放疗，放疗剂量39.6～50.4 Gy。选择性淋巴结照射是可选的，并且应考虑到患者的合并症和对邻近主要结构的毒性风险。然后对全膀胱或部分膀胱推量照射至总剂量60-66 Gy。对于淋巴结阳性的患者，考虑基于临床场景，在DVH参数允许的情况下，对肉眼可见受侵的淋巴结行最大剂量的推量照射。常规分割的合理替代方案包括全膀胱55Gy/20f，或对肉眼可见病灶的部位行追加剂量照射（SIB）。
●当单纯照射膀胱或膀胱肿瘤推量照射时，可每天在图像引导下放疗。
●鼓励采用同步放化疗来增强对肿瘤的杀灭作用，对比单纯放疗并不显著增加毒副作用。对轻度或中度肾功能损害的患者，可同步使用5-FU和丝裂霉素C代替顺铂。这些治疗最好在专门的多学科团队指导下施行。
●对因全身状况不能耐受手术的患者，同步放化疗或单纯放疗可考虑作为一种潜在可治愈的治疗手段，对有远处转移的患者也可起到局部姑息治疗的作用。
●当对存在远处转移的膀胱癌患者或复发的盆腔肿瘤患者行姑息放疗时，应考虑联合用于放疗增敏的化疗。见BL-G,4/5。化疗不应与高剂量（＞3Gy/次）的姑息放疗同步使用。
●放疗野应包括整个膀胱和所有肉眼可见病灶的部位±未受侵的区域淋巴结。区域淋巴结包括下腹、闭孔、髂内和髂外、膀胱周围淋巴结、骶淋巴结和骶前淋巴结。对于淋巴结受侵的患者，髂总淋巴结是受侵的第二站。
●对pT3/pT4 pN0-2膀胱尿路上皮癌（纯尿路上皮癌或原发性尿路上皮与其它亚型混合）患者，在根治性膀胱切除术和回肠膀胱术后，应考虑行辅助性盆腔放射治疗。放疗野应包括基于病理检查结果认为可能存在镜下残留病灶的危险区域，也可能包括膀胱切除术区和盆腔淋巴结，剂量范围为45-50.4 Gy。基于正常组织的照射剂量限制，如果可行，受侵的切缘和结外浸润的区域可推量照射至总剂量54-60 Gy。
●初始全剂量放化疗完成后的肿瘤状态评估：在2-3个月后，行胸部/腹部/盆腔增强CT±骨扫描。全剂量放化疗完成后的随访，还建议行膀胱镜监测和活检。
●对经严格筛选的T4b期肿瘤患者，可考虑行术中放疗。
BL-H,2/3
尿道癌的放疗原则
英文版
尿道癌：除非另有说明，剂量为1.8-2.0 Gy/f。
●数据支持放疗用于治疗尿道尿路上皮癌和尿道鳞癌（病例分析和其它部位这种类型肿瘤的治疗经验）；放疗也可用于治疗尿道腺癌。
●根治性放疗（保留器官）
►cT2 cN0
◊对肉眼可见肿瘤及周围潜在微转移区行外放疗（EBRT）66-70Gy。鼓励联合同步化疗以增强对肿瘤的杀灭作用。
◊强烈考虑对区域淋巴结行预防性放疗（女性患者和肿瘤位于尿道远段的男性患者，靶区包括腹股沟和低位盆腔淋巴结；肿瘤位于尿道近段的男性患者，靶区包括盆腔淋巴结）
►cT3-T4，或淋巴结阳性
◊对肉眼可见肿瘤及周围潜在微转移区和区域淋巴结（女性患者和肿瘤位于尿道远段的男性患者，靶区包括腹股沟和低位盆腔淋巴结；肿瘤位于尿道近段的男性患者，靶区包括盆腔淋巴结）行外放疗（EBRT）45-50.4 Gy。如果可行，肉眼可见的原发肿瘤推量至66-70 Gy，肉眼可见的转移淋巴结推量至54-66 Gy。递送至肉眼可见的转移淋巴结的剂量应在符合正常组织照射限量的前提下。应联合同步化疗以增强对肿瘤的杀灭作用。
►术后辅助放疗
◊放疗野应包括基于病理检查结果认为可能存在镜下残留病灶的危险区域，还可能包括瘤床、腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结。可能存在镜下残留病灶的高危区应接受45-50.4Gy外放疗（EBRT）。在符合正常组织照射限量的前提下，如果可行，受侵的切缘与结外浸润区应推量至54-60 Gy。肉眼残留病灶的区域应推量至66-70 Gy。应考虑联合用于膀胱癌的同步化疗以增强对肿瘤的杀灭作用。
►肿瘤复发
◊临床靶区（CTV）应包括所有可疑转移区域的肉眼可见病灶，放射剂量为66-74 Gy（对于肿瘤较大和组织学为非尿路上皮性的患者，可提高剂量至74 Gy），并可基于正常组织照射限量，在可行的情况下，考虑按上面讨论所述行选择性区域淋巴结照射（45-50.4Gy）。
BL-H,3/3
参考文献
更多精彩内容，请点击
苹果手机赞赏，请扫上方二维码