NCCN 食管癌和食管胃结合部癌临床实践指南2018.2版更新解读

2018年5月22日，NCCN 官网更新了食管癌和食管胃结合部癌临床实践指南，华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心袁响林教授和黄柳博士对新版指南进行点评和解读，与大家分享！

袁响林教授点评

新版指南就整体而言，更加重视维持患者的生活质量。主要体现在以下几点：

1.将目前化疗方案的优先推荐更加明细化。更加重视在同等疗效的情况下，降低患者的不良反应，提高患者生活质量。因此，FU类与DDP联合的方案，没有作为专家组的优先推荐，这主要是考虑到DDP有较重的恶心呕吐反应，肾毒性更加明显，患者化疗耐受性差。与奥沙利铂相比，疗效也没有优势，因此DDP不作为联合用药的优选。

2.三药联合模式，例如FLOT方案，指南目前主要推荐用于，一般情况良好，临界可手术患者的围手术期化疗。既往FLOT4-AIO研究表明：FLOT方案（多西他赛、奥沙利铂和氟尿嘧啶/亚叶酸）对比 ECF/ECX（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶/卡培他滨），作为可切除胃/胃食管结合部腺癌患者的围手术期化疗，有更好的效果：FLOT方案提高了中位生存时间（ECF/ECX： 35个月，FLOT： 50个月， p = 0.012）；FLOT方案提高了3年生存率（ECF/ECX：48%，FLOT：57%，p = 0.004），但是FLOT方案的不良反应与ECF/ECX相似，也是很高的。 ECF/ECX方案和FLOT方案的术后30及90天死亡率分别为3%、8%和2%、5%。ECF/ECX方案受试者中重度恶心呕吐更多，FLOT方案受试者中重度中性粒细胞减少更多。手术后的化疗耐受性也是一个问题：ECF/ECX组中，91%按计划完成术前3周期，37%完成术后3周期；FLOT方案中，90%受试者按计划完成术前4周期，50%受试者完成术后4周期。一大半的患者都不能按计划完成围手术期化疗，化疗的中断，势必会影响治疗疗效。 FLOT方案的耐受性问题，提示我们应该谨慎选择患者，并应该在保证化疗疗效和手术转化率的基础上，探索降低剂量强度的化疗是否有可能获得更满意的疗效，同时降低治疗相关的毒副反应和死亡率。我们甚至可以探讨免疫治疗在优势人群中作为新辅助或围手术期治疗的价值。

3.目前改良DCF/ECF方案，NCCN已不推荐术前使用，也不再作为一线化疗的优选方案。专家组强调要严格监测和及时处理强力化疗方案（三药联合）的不良反应。

4.对于食管癌幸存者，提出了具体的管理监护方案：非常重视食管癌术后患者的体重监测和营养状况，建议营养专科的干预。关注术后并发症的处理：如胃排空延迟，倾倒综合，食管胆汁返流，吞咽困难并给出护理建议。既往高血压的患者因为体重下降后，可能血压情况可以得到改善，因此需要注意监测血压，适当调整原降压治疗方案。既往糖尿病，高血脂的患者也可能面临类似的调整。放化疗引起的并发症的管理：如放射性心脏损伤，化疗诱导的神经病变的处理等。提到要重视患者心理以及身体状态的评估，培养健康生活方式，从饮食习惯，生活习惯，体育锻炼，戒烟戒酒等方面给出具体建议。

黄柳博士解读

目录

从2018.1版到2018.2版，具体更新内容如下： 

1.专家组对于全身治疗优先推荐的方案有所调整

●“氟尿嘧啶+顺铂方案”不再作为术前放化疗和围手术期化疗的优先方案。

●“改良DCF方案”不再作为不能手术切除的局部晚期、复发或转移性疾病一线全身治疗的优先方案。

●“Pembrolizumab（哌姆单抗）”用于MSI-H 或 dMMR不能手术切除的局部晚期、复发或转移性疾病肿瘤的二线及二线以后治疗，作为优先方案推荐。

●“Ramucirumab（雷莫芦单抗）单药方案”不再作为不能手术切除的局部晚期、复发或转移性腺癌（对于EGJ腺癌是1类证据，对于食管腺癌是2A类证据）二线和二线以后治疗的优先推荐。

2.新增了生存原则，具体如下：

癌症幸存者的随访指南

●监测随访应与良好的常规医疗护理相结合，包括常规的健康维护、预防性护理和癌症筛查。一般来说，在治疗结束后5年以上，可以停止监测。

●针对食管/食管胃结合部癌复发的常规监测，五年后不推荐继续。

●由于有潜在的第二原发癌症（在残留食管发生的第二原发癌和在其他器官发生的第二原发鳞状细胞癌）的风险，每年一次的病史采集和体格检查是合理的推荐。

疾病或治疗所导致的长期后遗症的处理

●对于幸存者的一般监测随访问题，可以参考NCCN癌症幸存者指南

●食管/食管胃结合部癌症相关的特定问题：^1-6

►胃肠道问题：^7-10

◊营养不良与吸收功能障碍^11-13

—食管癌术后规律的监测体重并且保持体重的稳定性，需要意识到严重的体重减轻主要发生在术后最初的六个月以内

—监测营养不良的情况，尤其是在手术后的最初六个月内^14,15

▪考虑监测维生素B、叶酸、维生素D和钙的水平

—推荐咨询营养师或推荐个体化营养咨询服务

—评估和实施有利的医疗和/或心理社会因素

◊胃排空延迟：¹⁶

—鼓励少吃多餐（5小餐/天）

—尽量减少食物中的高脂肪和纤维含量

—难治性症状考虑转诊胃肠专科

◊倾倒综合征：

—鼓励全天少吃多餐（5顿小餐/天）

—食用富含蛋白质和纤维的食物，低碳水化合物或浓缩糖果。

—避免在用餐时喝水

◊反流症状：

—避免进食后平躺

—在床上使用泡沫楔（三角形）枕头，避免夜间完全俯卧。

—考虑质子泵抑制剂，虽然通常是胆汁反流，从而加重了反流症状。

◊吞咽困难：

—吻合口狭窄的评估

►其它问题：

◊监测正在服用降压药物的高血压患者，因为高血压在患者食管切除术后6个月内体重下降时改善很多。

◊监测血糖不耐受患者，因为高血糖在术后6个月内体重减轻的患者中会有改善。

◊放射性心脏毒性^17-20

—鼓励与初级保健医师（PCP）合作，调整年龄相关的心脏危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂、肥胖）的管理/修改

—鼓励以下列出的健康行为方式

—根据临床情况，推荐给心脏病专家诊治

◊化疗引起的神经病变：

—考虑度洛西汀治疗疼痛性的神经病变（对麻木或刺痛无效）

—见NCCN癌症幸存者指南（SPAIN -3）和NCNN成人癌症疼痛指南（PANE-3，PARE-5；PANG-H）

◊疲劳：

—鼓励体能锻炼、根据耐受力选择节能的锻炼方式

—评估和实施有利的医疗和/或心理社会因素

—见NCCN生存指南（SFAT-1）和NCNN癌症相关性疲劳指南

健康行为辅导

●参见NCCN生存指南（HL-1）

●终身保持健康体重。

●采取积极的生活方式，避免不运动。目标：每周至少4天，每天30分钟中等强度的活动。根据治疗后的实际身体状态（如：神经病变）调整体能锻炼的频率和强度。

●健康饮食，主要推荐植物来源的食物，但需要根据治疗后遗症（如倾倒综合症、返流、胃排空延迟）等进行必要的调整。

●限制饮酒。

●鼓励戒烟。参见NCNN戒烟指南。

●应在PCP的照料下或与PCP相结合的情况下给予额外的预防医学服务和免疫接种。

癌症筛查建议： (一般风险人群)

●乳腺癌：参见NCCN乳腺癌筛查指南

●结直肠癌：见NCCN结直肠癌筛查指南

●前列腺癌：见NCCN前列腺早期检测指南

●肺癌：参见NCCN肺癌筛查指南

幸存者照护规划与协作

●参见NCCN 幸存者指南（SURV-1/SURV-B）

●鼓励终身维持与初级卫生保健（PCP）人员之间的治疗关系。肿瘤科医生和初级卫生保健人员应该明确分工，做好幸存者的医疗护理工作，具体分工可以与病人沟通。

●建议提供幸存者照护计划，包括：

●治疗方案的总结，包括所有的手术、放疗和化疗。

►记录近期和远期疗效，以及治疗相关的晚期并发症，以及症状发生和缓解的时间。

►提供监测随访的建议

►提供健康行为和生活方式的建议

►规定肿瘤学家和PCPS的角色分工，以及选择在合适的时机转诊患者。

参考文献：

3.讨论部分根据临床路径的修改进行了更新

注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有

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