NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南2019.1版（2）

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目录

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多发性骨髓瘤的分期系统¹（MYEL-A）

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注解:

1.Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, et al. Revised International Staging System for multiple myeloma: A report from International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2015;33:2863-2869.

2.标危：无高危染色体异常。高危：存在 del(17p) 和/或 t(4;14) 易位和或 t(14;16) 易位。

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多发性骨髓瘤的定义（冒烟型和活动型）（MYEL-B）

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冒烟型（无症状性）骨髓瘤^1,2

●血清单克隆蛋白 ≥3 g/dL

或

●本周氏蛋白 ≥500 mg/24 h

和/或

●克隆性骨髓浆细胞 10%-59%

以及

●没有定义事件或淀粉样变性的骨髓瘤

►如果骨骼检查呈阴性，行全身 MRI 、FDG PET/CT、或低剂量CT扫描评估骨病

活动型（症状性）骨髓瘤^2,3

克隆性骨髓浆细胞 ≥10% 或活检证实骨或髓外浆细胞瘤

以及

符合以下任何一项或多项骨髓瘤定义事件：

●血钙 >0.25 mmol/L（>1 mg/dL），高于正常值上限或 >2.75 mmol/L（>11 mg/dL）

●肾功能不全（肌酸酐>2 mg/dL）[>177 µmol/L] 或肌酐清除率 <40 mL/min

●贫血（血红蛋白 <10 g/dL 或血红蛋白 >2 g/dL，低于正常值下限）

●X 线骨骼摄片、CT 或 PET/CT 检查发现一处或多处骨性病变

●克隆性骨髓浆细胞 ≥60%

●异常血清FLC 比值 ≥100（涉及κ）或≤0.01（涉及λ）

●MRI 检查发现>1 处病变≥5 mm

注解：

1.对冒烟型（无症状性）骨髓瘤的理解发展很快。一些研究已经表明，伴有某些特征 的患者，包括 IgG 水平 >3g/dL、IgA >2g/dL 或尿本周氏蛋白 >1g/24

小时（Mateos MV, Hernandez M, Giraldo P, et al. Lenalidomide plus dexamethasone for high-risk smoldering multiple myeloma. N Engl J Med 2013;369:438-447) or abnormal free light chain ratios (Dispienzeri A, Kyle R, Katzmann J, et al. Immunoglobulin free light chain ratio is an independent risk factor for progression of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. Blood 2008;111:785-789），发展成活动型（症状性）骨髓瘤的风险增加。同时医学界日益认识到，使用如 X 线平片等某些 检查做出的冒烟型骨髓瘤的经典定义已经过时。修改这些标准，以及把以前分类 为“无症状”的患者重新分类为“活动型疾病”的工作正在进行当中。

2.Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014;Vol 15,e538-e548.

3.其它活动性病变包括：反复感染、淀粉样变、轻链沉积病或高粘滞血症。

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多发性骨髓瘤放疗原则

（MYEL-C）

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一般治疗数据/剂量

●孤立骨病灶（MYEL-2）

►受累野放疗，剂量：40-50 Gy，1.8-2.0 Gy/f

●孤立的骨外病灶（MYEL-2）

►受累野放疗，剂量：40-50 Gy，1.8-2.0 Gy/f

●姑息治疗（MYEL-F）

►可采用低剂量放疗（8 Gy×1f或10-30 Gy，2.0-3.0 Gy/f）治疗不受控制的疼痛、即将发生的病理性骨折、或即将发生的脊髓压迫。

►应限制照射野的范围以减少辐射对干细胞采集的影响或对未来潜在治疗的影响。

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多发性骨髓瘤缓解标准

（MYEL-D）

MYEL-D,1/3

IMWG 疗效评估标准(包括微小残留病变检测标准 [MRD])

英文版中文版

MYEL-D,2/3

IMWG 疗效评估标准(包括微小残留病变检测标准 [MRD])

英文版中文版

转载自 The Lancet Oncology, 17: Kumar S, Paiva B, Anderson K, et al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma, e328–46, Copyright (2016), with permission from Elsevier. "

MYEL-D,3/3

脚注

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a.所有的缓解分类，需要在开始任何新治疗前的任何时候进行两次连续评估；对于 MRD 而言，无需进行两次连续评估，但每个治疗期后建议收集有关 MRD 的信息 （如诱导治疗后、大剂量化疗/ASCT 后、巩固治疗后、维持治疗后）。应仅在疑 似完全缓解时开始进行 MRD 检查。若已行放射学检查，所有缓解分类和 MRD 都 需无任何已知的进展证据或新发的骨受累。然而，如果报告 MRD 阴性成像状态， 为满足这些缓解要求，除需要进行 FDG-PET 扫描以外，无需进行放射学检查。

b.报告持续的 MRD 阴性时，还应注明所使用的方法（如持续的流式 MRD 阴性、持 续的测序 MRD 阴性）。

c.骨髓 MFC 应当遵循 NGF 指南。NGF 参考方法是八色双管法，已得到广泛验证。 由于收集了大量细胞，双管法提高了可靠性、一致性和灵敏度。八色技术在全球 广泛应用，全球许多流式实验室已经在采用 NGF 方法。完整的八色技术最为有 效，使用冻干的抗体混合物，可减少错误，节约时间和成本。可处理 500 万个 细胞。所采用的 FCM 方法应具备检测敏感度，可在 10⁵浆细胞中至少检测到 1 例。Paiva B, Gutierrez NC, Rosinol L, et al, for the GEM (Grupo Españolde MM)/ PETHEMA (Programa para el Estudio de la Terapéutica en Hemopatías Malignas) Cooperative Study Groups. High-risk cytogenetics and persistent minimal residual disease by multiparameter flow cytometry predict unsustained complete response after autologous stem cell transplantation in multiple myeloma. Blood 2012; 119: 687-91.

d.骨髓穿刺涂片上的 DNA 测序检测应采用经过验证的分析方法。

e.Zamagni及其同事和专家组使用的标准（IMPetUs：意大利骨髓瘤治疗PET使用

标准）。通过骨内局部区域摄取增加、有或没有由 CT 确定的任何潜在病变及至 少存在两个连续切片来确定基线阳性病灶。此外，在 >1 cm 的骨性病变 CT 区域 内，SUV 最高值 = 2.5，或在 ≤1 cm 的骨性病变 CT 区域内，SUV 最高值 = 1.5，则视为阳性。当 MFC或NGS确定 MRD 为阴性时，应进行显像检查。Zamagni E, Nanni C, Mancuso K, et al. PET/CT improves the definition of complete response and allows to detect otherwise unidentifiable skeletal progression in multiple myeloma. Clin Cancer Res 2015; 21: 4384-90.

f.源自国际统一多发性骨髓瘤缓解标准。轻度缓解定义和说明源自 Rajkumar及其同事。当唯一检测疾病的方法是通过血清 FLC 水平时：除之前列出的完全缓解标准 外，完全缓解可定义为正常 FLC 比值为 0.26 到 1.65。此类患者很好的部分缓 解在受累区和非受累区 FLC 水平落差上应达到≥90%。所有的缓解分类，需要在 机构开始任何新治疗前的任何时候进行两次连续评估；若已行放射学检查，所有 分类也需无任何已知的进展证据或新发的骨受累或髓外浆细胞瘤。为满足这些缓 解要求进行，放射学检查是不需要的。无需证实骨髓评估。除稳定疾病外，每个 分类将视为未证实直至进行证实试验。初始测试日期被认为是时变结果（如缓解 持续时间）评估的缓解日期。Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, et al, for the International Myeloma Working Group. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006; 20: 1467-73.

g.有关血清 FLC 水平或 FLC 比值临床用途的所有建议均基于经过验证的血清 FLC 测 得的结果。

h.免疫组化有/无克隆细胞基于κ/λ比值。需要对至少100个浆细胞进行分析，才可通过免疫组化检查测得κ/λ比值异常。反映存在异常克隆的比值为κ/λ>4:1 或<1:2。

i应特别注意治疗后出现不同的单克隆蛋白，特别是达到常规完全缓解的患者，通常 与免疫系统的寡克隆重组有关。这些区带通常随时间消失，在一些研究中与较好结 局相关。同样，接受单克隆抗体患者体内出现的单克隆 IgG k 应与治疗性抗体区分。

j.应从PET/CT的CT部分或MRI扫描或专用CT扫描（如果适用）中获取浆细胞瘤 测量值。对于仅皮肤受累患者，应使用直尺测量皮肤病变区域。肿瘤大小的测量将由SPD决定。

k.之前分类为取得完全缓解的患者如果出现单独阳性免疫固定，将不能认为是进展。为了计算至进展时间和无进展生存时间，取得完全缓解的患者和 MRD 阴性患者应 采用进展性病变标准进行评估。仅在计算无病生存率时采用完全缓解后复发标准或MRD后复发标准。

l.如果根据医生判断，某个值为虚假结果（如可能的实验室错误），则此种情况下确 定最低值时不会考虑该值。

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骨髓瘤治疗^a-d（MYEL-E）

MYEL-E,1/3

移植候选者的初始治疗

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首选方案

●硼替佐米/来那度胺^e/地塞米松（1类证据）

●硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松^f

其它建议方案

●硼替佐米/多柔比星/地塞米松（1类证据）

●卡非佐米^g,h/来那度胺^e/地塞米松

●艾沙佐米/来那度胺^e/地塞米松（2B类证据）

适用于某些情况的方案

●硼替佐米/地塞米松（1类证据）ⁱ

●硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（1类证据）

●环磷酰胺/来那度胺/地塞米松

●来那度胺^e/地塞米松（1类证据）ⁱ

●地塞米松/沙利度胺/顺铂/多柔比星/环磷酰胺/依托泊苷/硼替佐米 （VTD-PACE）

注解:

a.可选择的方案，但不包括所有方案。

b.接受蛋白酶体抑制剂或达雷木单抗治疗的患者需进行带状疱疹预防。

c.硼替佐米皮下给药是首选给药方式。

d.在接受免疫调节剂为基础的治疗时建议使用阿司匹林（81-325 mg）。存在血栓高风险的患者建议进行治疗性抗凝。

e.在长时间使用来那度胺前考虑采集外周血干细胞。

f.是急性肾功能不全患者的首选初始治疗。考虑在肾功能得到改善后改用硼替佐米/来那度胺/地塞米松。

g.尚未确定该治疗方案中的最佳剂量。

h.可能会引发心肺毒性反应，特别是老年患者。

i.应使用三药方案作为多发性骨髓瘤患者的标准治疗；然而，老年患者或体弱患者可使用双药方案。

MYEL-E,2/3

非移植候选者的初始治疗和维持治疗

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非移植候选者的初始治疗

首选方案

●硼替佐米/来那度胺/地塞米松（1类证据）

●来那度胺/小剂量地塞米松（1类证据）^i,j

●硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松^f

●达雷木单抗^k/硼替佐米/美法仑/泼尼松（1类证据）

其它建议方案

●卡非佐米^h/来那度胺/地塞米松

●卡非佐米^h/环磷酰胺/地塞米松

●艾沙佐米/来那度胺/地塞米松   

适用于某些情况的方案

●硼替佐米/地塞米松ⁱ

●环磷酰胺/来那度胺/地塞米松

维持治疗

首选方案

●来那度胺^l（1类证据）        

其它建议方案

●硼替佐米

注解:

a.可选择的方案，但不包括所有方案。

b.接受蛋白酶体抑制剂或达雷木单抗治疗的患者需进行带状疱疹预防。

c.硼替佐米皮下给药是首选给药方式。

d.在接受免疫调节剂为基础的治疗时建议使用阿司匹林（81-325 mg）。存在血栓高风险的患者建议进行治疗性抗凝。

f.是急性肾功能不全患者的首选初始治疗。考虑在肾功能得到改善后改用硼替佐米/来那度胺/地塞米松。

h.可能会引发心肺毒性反应，特别是老年患者。

i.应使用三药方案作为多发性骨髓瘤患者的标准治疗；然而，老年患者或体弱患者可使用双药方案。

j.持续直至发生疾病进展。Benboubker L, Dimopoulos MA, Dispenzieri A, et al.Lenalidomide and dexamethasone in transplant-ineligible patients with myeloma. N Engl J Med 2014;371:906-917.

k.可能会干扰血清学检测并导致间接Coombs试验结果呈假阳性。（见MYEL-F）

l.发生继发性肿瘤的风险看来有所增加，尤其在移植后采用来那度胺维持治疗时。应同患者讨论维持治疗的获益和发生继发性肿瘤风险。

MYEL-E,3/3

经治多发性骨髓瘤的治疗^a-d,m

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首选方案

●硼替佐米/来那度胺/地塞米松

●卡非佐米（每周两次）^h/地塞米松（1类证据）ⁱ

●卡非佐米^h/来那度胺/地塞米松（1类证据）^o

●达雷木单抗^p/硼替佐米/地塞米松（1类证据）

●达雷木单抗^p/来那度胺/地塞米松（1类证据）

●埃罗妥珠单抗^q/来那度胺/地塞米松（1类证据）^m

●艾沙佐米^s/来那度胺/地塞米松（1类证据）^m

其它建议方案

●苯达莫司汀/硼替佐米/地塞米松

●苯达莫司汀/来那度胺/地塞米松

●硼替佐米/脂质体多柔比星（1类证据）

●硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松

●卡非佐米^h/环磷酰胺/地塞米松

●卡非佐米（每周）^h/地塞米松ⁱ

●环磷酰胺/来那度胺/地塞米松

●硼替佐米/地塞米松（1类证据）ⁱ

●达雷木单抗^p,r

●达雷木单抗^p/泊马度胺^v/地塞米松

●埃罗妥珠单抗/硼替佐米/地塞米松

●艾沙佐米^s/地塞米松ⁱ

●艾沙佐米/泊马度胺^v/地塞米松

●来那度胺/地塞米松^t（1类证据）ⁱ

●帕比司他^u/硼替佐米/地塞米松（1类证据）

●帕比司他^u/卡非佐米^h,i

●帕比司他^u/来那度胺/地塞米松

●泊马度胺^v/环磷酰胺/地塞米松

●泊马度胺^v/地塞米松^t（1类证据）ⁱ

●泊马度胺^v/硼替佐米/地塞米松

●泊马度胺^v/卡非佐米^h/地塞米松

适用于某些情况的方案

●苯达莫司汀

●地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂（DT-PACE）^w

●地塞米松/沙利度胺/顺铂/多柔比星/环磷酰胺/依托泊苷（DT-PACE）^w±硼替佐米（DT-PACE）^w 

●大剂量环磷酰胺

注解：

a.可选择的方案，但不包括所有方案。

b.接受蛋白酶体抑制剂或达雷木单抗治疗的患者需进行带状疱疹预防。

c.硼替佐米皮下给药是首选给药方式。

d.在接受免疫调节剂为基础的治疗时建议使用阿司匹林（81-325 mg）。存在血栓高风险的患者建议进行治疗性抗凝。

h.可能会引发心肺毒性反应，特别是老年患者。

i.应使用三药方案作为多发性骨髓瘤患者的标准治疗；然而，老年患者或体弱患者可使用双药方案。

m.根据临床复发的情况考虑选择合适的方案。

n.如果本页列出的方案用作初始诱导治疗并且复发的时间距离> 6个月，则可以重复使用相同的方案。

o.采用这些方案的临床试验主要包括未接受过来那度胺的患者或患有来那度胺敏感多发性骨髓瘤的患者。

p.可能会干扰血清学检测，并导致间接Coombs试验假阳性。（请参见 MYEL-E）

q.适合联合来那度胺和地塞米松用于治疗既往已接受过一到三种治疗的患者。

r.适合既往已接受过至少三种治疗的患者，包括一种蛋白酶体抑制剂（PI）和一种免疫调节剂，或对 PI 和免疫调节剂耐药的患者。

s.适合用于治疗既往已接受过至少一种治疗的患者。

t.类固醇不耐受的患者可考虑采用来那度胺或泊马度胺单药治疗。

u.适用于既往已接受过至少 2 种方案（包括硼替佐米和一种免疫调节剂）的患者。

v.适用于至少已行至少 2 种前治疗（包括一种免疫调节剂和一种蛋白酶体抑制剂）的患者。

w.通常用于治疗加重的多发性骨髓瘤。

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多发性骨髓瘤的支持治疗

（MYEL-F）

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骨病

●接受骨髓瘤主要治疗的所有患者应给予双膦酸盐类药物（1类证据）^a或地诺单抗^b

►推荐进行一次基线牙科检查

►使用双膦酸盐类药物治疗时应监测肾功能

►监测颚骨坏死情况

●冒烟型或 I 期病变患者使用双膦酸盐类药物首选在临床试验背景下进行。这些患者如果有有临床指征，应进行骨骼检查。

●放疗（见放疗原则[MYEL-C]）

●即将或已发生长骨骨折、脊髓骨压迫、或脊柱不稳定的患者应寻求骨科会诊。

●有症状的椎体压缩性骨折患者应考虑行椎体成形术或椎体后凸成形术。

高钙血症

●补充水分、双膦酸盐（首选唑来膦酸）、地诺单抗、类固醇、和/或降钙素

高粘滞血症

●应采用血浆置换作为有症状高粘滞血症的辅助治疗

贫血

●请参见 NCCN 癌症和化疗相关性贫血指南

●贫血患者考虑使用促红细胞生成素

●使用达雷木单抗前应测定类型和筛选

感染

●请参见 NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南

●存在反复的危及生命的感染时应考虑静脉注射免疫球蛋白治疗

●肺炎球菌结合型疫苗接种一年后应继以肺炎球菌多糖疫苗接种。

●如使用大剂量地塞米松方案，采用抗卡氏肺囊虫肺炎 (PJP)、抗疱疹病毒及抗真菌预防治疗

●所有接受蛋白酶体抑制剂或达雷木单抗治疗的患者，予进行带状疱疹预防。

肾功能不全

●应持续补充水分以免发生肾功能衰竭

●避免使用非甾体抗炎药物

●避免使用静脉造影剂

●血浆置换（2B 类证据）

●如有临床指征，考虑进行肾活检

●长期使用双膦酸盐类药物时应监测肾功能

凝血/血栓

●在接受免疫调节剂为基础的治疗时建议使用阿司匹林（81-325 mg）。建议存在血栓高风险的患者进行治疗性抗凝。

●请参见 NCCN癌症相关静脉血栓性疾病指南。

注解：

a.在随机试验中，帕米膦酸二钠和唑来膦酸在减少骨相关事件风险方面均有相当的疗效。在最近的一项MRC IX试验中，唑来膦酸除对骨健康有益外，同氯膦酸相比可使死亡率降低 16%，并可使中位总生存时间延长5.5个月。Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM, et al. First-line treatment with zoledronic acid as compared with clodronic acid in multiple myeloma (MRC Myeloma IX): a randomized controlled trial. Lancet 2010;376:1989-1999.

b.对于肾功能不全患者，首选使用地诺单抗。

注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有

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