NCCN宫颈癌临床实践指南2019.1版（3）
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目录
放疗原则（CERV-C）
CERV-C,1/5
英文版
外照射放疗（EBRT）
●以CT为基础的计划设计和适形铅挡块技术是目前EBRT的标准方案。MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁的最佳影像检查方法。对于不能手术的晚期宫颈癌患者，PET有助于判断淋巴结转移的范围，也可以用来评估已手术的患者异常淋巴结是否已切除。
●EBRT的靶区需要包括大体肿瘤区（如果存在）及宫旁、宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能受累淋巴结和足够的阴道组织（至少在病灶外3 cm）。如手术或影像学检查未发现肿大淋巴结，放射野需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结和骶前淋巴结。如发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积大，可疑或确定低位真骨盆内淋巴结转移），放射野还需要增加髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野外照射，包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。对于阴道下1/3受累的患者，需覆盖双侧腹股沟淋巴结。
●治疗镜下微转移灶时，外照射剂量约为45 Gy（分割放疗时，常规每天1.8～2.0 Gy），如果存在大块未切除的病灶，则需要适形加量放疗，剂量为10～20 Gy，也可考虑通过近距离放疗加量。多数患在接受外照射会辅以含铂方案同期化疗，化疗方案为“顺铂单药”或“顺铂+5-氟尿嘧啶”。
●对于一些经筛选的宫旁/盆腔侧壁病灶大的病例，在完成初始全盆腔照射后，应考虑进行宫旁推量照射。
●对于子宫切除术后的患者1和需要行腹主动脉旁淋巴结照射者，IMRT与其他高度适形放疗有助于减少肠道和其它重要器官放射剂量。调强放疗对于区域淋巴结需要接受大剂量放疗的患者也具有优势。但是对于初治的中心性病变的宫颈癌患者，精确放疗如调强放疗和体部立体定向放疗（SBRT）不能常规取代近距离放疗。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视计划的设计，注重细节、保证治疗计划具有可重复性。要准确界定靶区和正常组织，考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变对重复性的影响，并定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。每天常规的影像引导如锥形束CT可有助于明确软组织的移位。
●总靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）、器官风险（OARs）、剂量体积直方图（DVH）等概念已经被明确定义用于适形放射治疗，特别是IMRT中。
●立体定向放疗（SBRT）是通过1-5次分割照射，将外照射聚集达到一个很高剂量的放疗方法，可能是治疗孤立转移灶的一种较好的方法，也可考虑用于再程放疗的局限性病灶的治疗。2,3
CERV-C,2/5
英文版
近距离放疗
●对于所有患不适合手术的原发性宫颈癌患者来说，近距离放疗是根治性疗法中至关重要的组成部分。可通过腔内施源器（串列宫腔管和阴道施源器）完成。可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道施源器，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道施源器与宫腔管相连。放疗前MRI有助于确定残余肿瘤几何形状。患者在接受EBRT时，近距离放射治疗通常在放疗后期进行，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗施源器容易到达合适的位置。部分极早期患者（如IA2期），也可以选择单纯近距离放疗。
●对于由于解剖学和肿瘤形状导致近距离放疗不能实施的罕见病例，最好采用组织间插植的方式；但是这种组织间插植近距离放疗只允许具有一定经验单位的专家来实施。如果没有条件，尽早转诊也是确保疗效的重要途径。
●对于经选择的子宫切除术后患者（尤其是阴道粘膜手术切缘阳性或近切缘者），EBRT后可使用阴道柱状施源器对阴道残端推量治疗。剂量参考点通常设在阴道黏膜下5mm处，治疗方案一般为5.5 Gy×2次（黏膜下5mm为参考点）或6 Gy×3次（阴道表面为参考点）。
●体部立体定向放疗（SBRT）不能常规替代近距离放疗。
●迄今为止，A点一直是最广泛使用的剂量参考点，代表宫颈旁剂量，但A点局限性在于没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相互关系。通常，A点的处方剂量为早期病变5.5 Gy×5次，肿瘤较大或退缩不佳时6 Gy×5次。已有证据表明，图像引导的近距离放疗可以提高患者的生存并减少治疗副反应。MRI可以提供残留肿瘤最佳的软组织图像，最好能配备MRI设备，近距离治疗前行MRI检查可以帮助指导治疗。没有MRI设备时也可以使用CT，但CT对病灶范围的确定及靶区的勾画都远不如MRI准确。近距离放疗的目标以2 Gy等效生物效应（EQD2）计算，要使高危CTV靶区（HR-CTV）剂量达到80 Gy，对于肿瘤体积大或退缩不佳病灶，剂量应该≥87 Gy。根据已公布的指南，正常组织的限定剂量为：直肠2 cc≤65-75 Gy；乙状结肠2 cc≤70-75 Gy；膀胱2 cc≤80-90 Gy。如果达不到这些参数要求，应该考虑使用组织间插植技术。4,5
CERV-C,3/5
英文版
放疗剂量讨论
●图像引导的近距离放疗技术鼓励采用HR-CTV处方剂量。最常用的近距离放疗剂量参数所采用的系统包括了A点的确定剂量，并整合了基于解剖学考虑的子宫和阴道内“放射源的驻留和活度分布”的具体指南。同时标准化的 B 点、膀胱和直肠点的剂量进行计算。目前的三维影像技术引导下的近距离放疗致力于寻求对肿瘤的最佳植入剂量覆盖优化肿瘤靶区的覆盖，同时尽可能减少对邻近的膀胱、直肠和肠道的照射。6然而，以往的临床经验和肿瘤控制结果，以及目前大部分正开展的临床实践，均基于 A 点剂量系统。7通过影像技术引导下的近距离放疗来提高靶区照射剂量的时，注意不要造成肿瘤照射剂量低于 A 点剂量系统推荐的剂量。
●NCCN指南给出的A点剂量推荐是基于传统的并已被广泛验证的低剂量率（LDR）近距离治疗的剂量分割为基础的。在这个剂量系统中，EBRT的剂量分割为每日 1.8-2.0Gy；近距离放疗设定A点LDRs的剂量为40-70cGy/h。如采用高剂量率（HDR）近距离放疗，临床医生应当依据线性二次型方程来把A点 HDR剂量转化成生物等效的LDR剂量。（http://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/）。当与EBRT联合时，近距离治疗计划有多种选择。单最常用的 HDR 方法就是5次插入宫腔内管和阴道施源器，每次A点剂量为6Gy，A点总剂量30Gy/5次，等同于采用低剂量率近距离放疗时 A 点（代表肿瘤所受剂量）40Gy 的剂量。欧洲的临床研究也建议，对于HR-CTV，28 Gy/4次也是一个合理的使用方法。小肿瘤和消退迅速的肿瘤可以给予较低的距离放疗的剂量。
CERV-C,4/5
英文版
初治病例的根治性放疗
●未接受过手术的初治的宫颈癌患者，对原发肿瘤和高危淋巴结引流区的经典的根治性 EBRT的总剂量约为 45Gy（40-50Gy）。EBRT 的靶区应根据手术或放射影像学确定的淋巴结状态而定。然后，原发宫颈肿瘤采用近距离放疗加量照射，对 A 点增量 30-40Gy（LDR 的等效剂量），A 点总剂量（如指南所推荐）达 80Gy（小体积宫颈肿瘤）至 85Gy 或更高（大体积宫颈肿瘤）。明显受侵未切除淋巴结，需采用高度适形（缩野）EBRT局部增量10-15Gy。高剂量照射，尤其是 EBRT 时，必须要注意正常组织的耐受剂量，要避免高剂量区域内的正常组织的受照射或严格控制受照射的体积（参见“讨论”）。
子宫切除术后的辅助放疗
●子宫切除术后，病理检查发现1个或更多的高危因素则需要行辅助放疗。放疗野至少要包括如下范围：阴道残端以下3-4cm、宫旁组织、邻近的淋巴结区（例如髂外和髂内淋巴结）。对于有确定的淋巴转移时，放射野的上界需要适当延伸（如前所述）。通常推荐为标准分割，照射总量为45-50Gy 的剂量。对于不能手术切除的转移淋巴结，需要高度适形（缩野）EBRT局部增量10-20Gy的。采用更高剂量照射，尤其是 EBRT 时，要避免高剂量区域内的正常组织的受照射或严格控制受照射的体积（参见“讨论”）。
术中放疗
●术中放疗（IORT）是一项在开腹手术时，针对高危瘤床或孤立无法切除残余灶给予单次、高聚焦的大剂量放疗，尤其适用于在既往放疗靶区内复发的患者。在 IOTR 过程中，可以把所覆盖的正常组织（如肠或其它内脏）从辐射区推开。IORT 通常使用电子线通常通，可根据过手术确定的风险区域选择不同尺寸的限光筒，这样就进一步限制照射的范围和深度，以避开周围正常组织结构。
CERV-C,5/5
参考文献
淋巴结阴性、切缘阴性和宫旁阴性病例行根治性子宫切除术后考虑盆腔外放疗的Sedlis 标准1-4
（CERV-D）
英文版
1.经许可改编自Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a gynecologic oncology study group. Gynecol Oncol 1999;73:177-183.
2.Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 1990;38:352-357.
3.Rotman M, Sedlis A, Piedmont MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features:follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:169-176.
4.风险因素可能不限于Sedlis标准。
宫颈癌的全身治疗方案（CERV-E）
CERV-E,1/2
英文版
a.顺铂、卡铂、多西他赛和紫杉醇可能引发药物反应（见NCCN 卵巢癌指南—药物反应处理[OV-C]）。
b.选择合适的治疗方案进行治疗时应慎重考虑费用和毒性。
c.这些药物若先前未使用过，则可用作二线治疗。
d.二线治疗的参考文献列在“讨论”部分中。
e.推荐用于化疗中或化疗后出现疾病进展的肿瘤表达PD-L1（CPS≥1，采用FDA批准的检测手段）的患者。
CERV-E,2/2
参考文献
分期（ST）
ST-1
英文版
ST-2
英文版
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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