NCCN 外阴癌临床实践指南2019.1版（2）

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目录

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影像学检查原则（VULVA-A）

VULVA-A,1/2

影像检查原则^a,1-5

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初始检查

●考虑行胸部平片（胸部 X 线检查）。如发现异常，可行胸部 CT 平扫。

●考虑行盆腔 MRI 检查以辅助制定手术和/或放疗计划。^b

●对 T2 期或较大肿瘤或疑似转移的患者，考虑行全身 PET/CT 或胸部/腹部/盆腔 CT 检查。^b

●其它初始影像学检查应基于症候学和临床上对远处转移的担忧。^b

随访/监测

●如果怀疑复发/转移，考虑行胸部/腹部/盆腔 CT或全身 PET/CT 检查。^c

●其它影像学检查应基于症候学和临床上对复发/远处转移的担忧。^c

证明复发的影像学检查

●如果既往在监测期间未做过，考虑行全身 PET/CT 检查。

●考虑行盆腔 MRI 检查以辅助制定进一步治疗计划。

注解：

a.除非存在禁忌症，指南中所有提及的MRI和CT都需要加增强扫描。筛查性的胸部CT检查不要求增强。

b.指征可能包括体检发现异常、大体积的外阴肿瘤（≥4cm 或靠近关键结构）、阴道、尿道或肛门受侵、诊疗延迟、和出现盆腔、腹部或肺部症状。

c.指征可能包括体检发现异常（如触及新的肿块或肿大淋巴结）、或出现新的盆腔、腹部或肺部症状。

VULVA-A,2/2

影像检查原则的参考文献

[1].Salani R, Khanna N, Frimer M, et al. An update on post-treatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncology (SGO) recommendations. Gynecol Oncol 2017;146:3-10.

[2].Kataoka MY, Sala E, Baldwin P, et al. The accuracy of magnetic resonance imaging in staging of vulvar cancer: a retrospective multi-centre study. Gynecol Oncol 2010;117:82-87.

[3].Robertson NL, Hricak H, Sonoda Y, et al. The impact of FDG-PET/CT in the management of patients with vulvar and vaginal cancer. Gynec Oncol 2016;140:420-424.

[4].Elit L, Reade CJ. Recommendations for follow-up care for gynecologic cancer survivors. Obstet Gynecol 2015;126:1207-1214.

[5].Viswanathan C, Kirschner K, Truong M, et al. Multimodlity imaging of vulvar cancer: staging, therapeutic response, and complications. AJR AM J Roentgenol 2013;200:1387-1400.

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手术原则（VULVA-B）

VULVA-B,1/4

肿瘤切缘状态

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肿瘤切缘状态

●研究显示外阴癌总体的局部复发率高。¹肿瘤切缘状态被推断为外阴鳞状细胞癌复发的一个重要预测因素。^2,3

●初次手术应尽力获得足够的手术边距（1-2cm）。

●在手术切缘距离肿瘤过近或切缘阳性的情况下，应考虑再次切除以获得更宽的边距。⁴辅助局部放疗是另一个替代选择。⁵采取这些疗法时，应考虑其风险—获益比和并发症，并个体化用于每位患者。

●切缘距离肿瘤过近或切缘阳性而累及尿道、肛门或阴道者，可能无法在不发生显著的潜在并发症和不对患者的生活质量造成不良影响的基础上进行手术切除。

●在决策是否进行后续手术时，应考虑包括淋巴结状态在内的其它因素。对切缘过近或切缘阳性的外阴肿瘤进行再切除，可能对存在腹股沟淋巴结转移而需要在术后行外照射放疗（EBRT）±化疗的患者并无获益。

●病理医生在评估外阴鳞状细胞癌有无浸润及浸润深度时，常常感到是一种挑战。间质浸润的深度目前定义为从最浅的真皮乳头邻近的上皮间质交界处至肿瘤浸润最深点之间的距离。近期已有其它测量浸润深度的方法被提议。⁶

VULVA-B,2/4

手术分期

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手术分期

●外阴癌采用美国癌症联合委员会（AJCC）和国际妇产科联盟（FIGO）分期系统进行分期（参见 ST-1）。^7,8

●分期包括外阴肿瘤的完全手术切除加至少1cm的手术边距以及单侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术、或对一些选择性的患者行前哨淋巴结活检。腹股沟淋巴结清扫术去除了腹股沟韧带表面、近端股三角内和筛筋膜深部的淋巴结。

●淋巴结状态是最重要的决定生存期的因素。⁹

●从以往手术看，过去施行“外阴肿瘤的整块切除和双侧腹股沟淋巴结彻底清扫（清扫腹股沟浅淋巴结和深淋巴结）”，但该术式与显著的并发症有关。¹⁰

●当前的标准包括经各自的切口行外阴肿瘤切除和淋巴结清扫。¹⁰

●外阴肿瘤切除术式的选择取决于原发病灶的大小和范围，并且可能包括根治性局部切除术和改良根治性外阴切除术。

●根治性局部切除术和根治性外阴切除术，切除的深度是相同的（即：至尿生殖膈）。¹¹

●尚没有比较上述术式的前瞻性试验。回顾性数据显示：根治性局部切除术与根治性外阴切除术对比，在复发结局上无差异。

●对于原发外阴肿瘤＜4cm，距外阴中线 2cm 或以上且临床上腹股沟淋巴结阴性的患者，行单侧腹股沟淋巴结清扫术或前哨淋巴结活检是适宜的（见手术原则：腹股沟前哨淋巴结活检，VULVA-B,3/4）。¹²

●对于距外阴中线2cm内或跨越外阴中线的原发外阴肿瘤，建议行双侧腹股沟淋巴结清扫术¹²或前哨淋巴结活检。

●对于原发肿瘤IA 期而临床上腹股沟淋巴结阴性的患者，因其淋巴结转移风险＜1%，可以不行淋巴结清扫或前哨淋巴结评估。¹²

●对于 IB 期-II 期肿瘤的患者，因为其淋巴结转移风险＞8%，建议行腹股沟淋巴结清扫术。¹²

●单侧淋巴结清扫结果阴性的患者，对侧转移的风险＜3%。¹³

●如果单侧淋巴结清扫术后发现淋巴结转移阳性，建议行对侧淋巴结清扫⁹或对侧腹股沟区放疗。在单侧淋巴结清扫期间发现任何肉眼可见的增大淋巴结或可疑转移的淋巴结，均应行术中冰冻切片病理学检查进行评估，以裁定淋巴结清扫的范围及是否行双侧淋巴结清扫。

●局部晚期肿瘤患者可能从新辅助放疗联合同步以铂类为基础的放射增敏化疗中获益。如果未达到完全缓解，对于病灶可切除且患者全身状况适合接受手术的患者，建议手术切除残留病灶。¹²

●原发外阴病灶无法切除或原发外阴病灶为T3期的患者伴大体积的腹股沟淋巴结，该如何处理？尚不清楚。考虑以下2种选择中的一种都是合理的：1）对大体积的淋巴结行初始细胞减灭术后序贯对双侧腹股沟区和原发外阴肿瘤行以铂类为基础化疗方案增敏的放疗；或 2）对双侧腹股沟区和原发外阴肿瘤单独行铂类为基础化疗方案增敏的放疗。¹⁴

VULVA-B,3/4

腹股沟前哨淋巴结活检

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腹股沟前哨淋巴结活检

●单侧或双侧腹股沟淋巴结清扫与高的术后并发症发生率相关；20%-40%的患者有发生切口并发症的风险，30%-70%的患者有发生淋巴水肿的风险。^15,16

●越来越多的证据表明：在一些选择性的外阴鳞状细胞癌女性患者中，对腹股沟淋巴结区行前哨淋巴结活检是一种可以替代淋巴结清扫术的标准治疗方法。^17,18

●前哨淋巴结活检减少术后并发症的发生而不影响发现淋巴结转移。^17,19

●前瞻性、合作小组试验已对前哨淋巴结活检术进行评估并显示在外阴癌患者采用该术式可行、安全、有效且腹股沟复发风险低。^17,18

●适于行前哨淋巴结活检的患者包括临床上腹股沟区检查和影像学检查阴性、原发单灶性外阴肿瘤＜4cm，且既往未接受过可能会影响腹股沟区淋巴液流动的外阴部手术的患者。^18,20,21

●如果考虑行前哨淋巴结活检，最好由已有大量前哨淋巴结手术经验的医生来施行，因为这样可以提高前哨淋巴结的检出率。¹⁸

●同时使用放射性胶质和染料时，前哨淋巴结检出的敏感性增高。^17,18,19 最常用的注射至外阴肿瘤的放射性胶质是锝 99m 硫胶体。最常在外阴切除和淋巴结清扫术前2-4小时进行注射。可行术前核素淋巴显像以辅助从解剖学上定位前哨淋巴结。最常用的染料是 1%异硫蓝。将约 3-4cc染料注射至瘤周2点、5点、7点和10点等四个方位。在手术开始前15-30分钟内于手术室经皮内注射染料。

●建议在切除外阴肿瘤前行前哨淋巴结活检，这样做可避免破坏原发外阴肿瘤和腹股沟前哨淋巴结床之间的淋巴管网。此外，注射的蓝色染料在与原发外阴肿瘤对应的第一组淋巴结处仅短暂停留（即：30-60 分钟）。

●在做腹股沟区切口前，建议使用γ探测器在腹股沟区探查注入的放射性胶质，以裁定切除的部位和范围大小。

●如果同侧的前哨淋巴结未检出，建议行彻底的腹股沟淋巴结清扫。

●关于前哨淋巴结阳性的处理，目前正在评估中，可能包括行彻底的腹股沟淋巴结清扫和/或对受累腹股沟区行辅助放疗。

●如果同侧前哨淋巴结阳性，应对对侧腹股沟区进行手术评估和/或联合外束放疗（EBRT）。

VULVA-B,4/4

参考文献

注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有

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