NCCN 外阴癌临床实践指南2019.1版（3）
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放疗原则（VULVA-C）
VULVA-C,1/5
一般原则
英文版
一般原则
●放疗常用于外阴癌患者初始手术后的辅助治疗、作为局部晚期肿瘤患者初始治疗的一部分、或用于复发/转移肿瘤患者的二线治疗/姑息治疗。
●放疗技术和剂量对实现最大程度肿瘤控制并限制对邻近正常组织的毒性很重要。
●肿瘤靶区放疗是指直接照射已知或疑似肿瘤侵犯的部位。通常，肿瘤靶区外束放疗（EBRT）照射外阴和/或腹股沟、髂内和髂外淋巴结区。对于解剖学上可及的原发肿瘤，有时可采用近距离治疗进行推量照射。应仔细综合临床体检和影像学检查结果，确保覆盖足够的肿瘤靶区，并覆盖适当的存在风险的淋巴结区。例如，齿状线以上肛管受侵的患者将需要覆盖直肠周围的淋巴结。1,2
●确保覆盖肉眼可见的肿瘤及边缘。对于一些经高度筛选的只需要覆盖浅表外阴病灶的病例，可采用浅层电子束治疗。
●影像学检查是制定治疗计划过程的一个重要组成部分。基于CT的治疗计划和适形设计被认为是EBRT治疗的标准。
●以往的治疗，有很多各异的方法。为了更好地标准化放疗的使用和放疗的技术，最近进行了一项国际调查并报道了共识建议。3
●预计大部分的患者在放疗期间会发生不同程度的急性副作用（如，腹泻、膀胱刺激征、疲乏、黏膜皮肤反应），如果联合同步化疗，可能进一步加重。应积极处理这些毒性反应（如，局部皮肤治疗、对症药物），避免或尽量减少中断治疗。许多患者可能会出现白色念珠菌的过度生长；口服和局部使用抗真菌药治疗将显著减少皮肤反应。如果发生细菌感染，迅速识别并需要进行适当的治疗。这些急性反应通常在放疗完成后数周内消退。
●一旦术后充分痊愈，就应开始术后辅助治疗，首选在6-8周内。
VULVA-C,2/5
三维适形/前-后（AP/PA）野
英文版
治疗信息——三维适形/前-后（AP/PA）野
●靶区
►靶区最好综合体格检查和基于CT的治疗计划来共同确定；建议勾画靶区结构。当主要使用AP/PA技术时，如果腹股沟淋巴结的深度电子束可以覆盖，常用宽AP和窄PA野电子束对腹股沟区进行补量。更加适形的技术（如3野或4野法）可能可以更好地保护肠道和/或膀胱，这取决于肿瘤的范围和患者的解剖情况。应使用CT或MRI计划结合可能的影像融合技术，以确保足够的剂量和对原发灶、腹股沟和髂淋巴结靶区的覆盖。模拟时，应在关键标志上放置不透射线的标记物以辅助原发靶区的确定。
►除非盆腔淋巴结受侵，照射野上界应不低于骶髂关节下缘或高于L4/L5 关节。如果盆腔淋巴结受侵，上界可上升至最头侧的阳性淋巴结上方 5cm。上界应作为水平线延至髂前下棘水平以覆盖腹股沟淋巴结。外侧界为从髂前下棘走行的垂直线。为充分覆盖腹股沟淋巴结，下外侧腹股沟淋巴结边界应平行于腹股沟界限线，向下充分覆盖腹股沟股淋巴结床至股骨粗隆间线或隐股交界处远侧 1.5-2cm。外阴靶区的下界较低，应低于外阴最下部至少 2cm。应注意保护股骨头和股骨颈。
VULVA-C,3/5
调强放疗和一般治疗信息
英文版
治疗信息——调强放疗（IMRT）
●外阴和淋巴结靶区应通过计划CT进行勾画。任何肉眼可见的外阴病变均应勾画为大体肿瘤靶区（GTV），并包括所有可见的和/或可触及的延伸病变。外阴临床靶区（CTV）可定位为 GTV 或瘤床加外阴部邻近的皮肤、黏膜和皮下组织，但不包括骨组织。临床上有必要放置金属丝以便在CT模拟定位中定义外阴皮肤边界和GTV。此外，在肛门、尿道、阴蒂上放置的标记以及任何疤痕放置的金属丝将有助于制定计划。
●为确保外阴靶区有足够宽的边距，在治疗计划制定过程中应放置“假体”或组织等效填充物覆盖外阴。初次治疗时应使用热释光计量计（TLD）确定靶区剂量。
●血管的对称几何外展不能用于腹股沟淋巴结。腹股沟股淋巴结 CTV 侧方将从腹股沟血管延伸至缝匠肌和股直肌内侧缘，后方至前股内侧肌，内侧至耻骨肌或血管内侧2.5-3cm。靶区向前应扩展至缝匠肌（在腹股沟股外侧缘最前方的肌肉）前缘。腹股沟股淋巴结靶区的尾部至股骨小转子的顶部。2
●骨盆淋巴结 CTV 是两侧髂外、闭孔和髂内淋巴结脉管区和除外骨骼和肌肉的至少7mm的对称外展区。
●腹股沟 CTV 不应扩展至皮肤外，且当无皮肤受侵时应减去 3mm（当皮肤受侵时，CTV 应扩展至皮肤并在治疗期间中使用组织等效填充物）。计划靶区（PTV）外扩7-10mm。
●影像引导的 IMRT是治疗的一个重要组成部分（以解释外阴水肿或标记的肿瘤消退）。
●制定计划应谨慎，注意正常组织（如直肠、膀胱、小肠、股骨头及股骨颈）的耐受性。4
一般治疗信息
●应使用组织等效填充物，以确保浅表靶区的剂量足够，包括在原发部位和当淋巴结正好位于皮肤表面下方时。
●热释光计量计（TLD）、光学激发的发光剂量计（OSLD）或电子束皮肤照射剂量测定可用于剂量验证。
VULVA-C,4/5
剂量处方方案
英文版
剂量处方方案
●靶区组织应每日接受1次治疗，每周5天。应尽量减少治疗中断。足够的剂量至关重要，只要注意确保足够剂量和覆盖存在肿瘤侵犯风险的组织，可通过三维适形放疗或调强放疗（IMRT）来实现。1,5
●剂量范围从辅助治疗的45-50.4 Gy/25-28f（1.8 Gy/f）至肿瘤无法切除患者的 59.4-64.8 Gy/33-36f（1.8 Gy/f）。在一些选择性的病例（原发肿瘤体积大/持续存在或淋巴结大而无法切除），可推量照射，总剂量至70 Gy。
●对于存在风险的区域，建议的照射剂量：
►肉眼可见的原发肿瘤 = 60-70 Gy
►原发灶手术床（术后，切缘阴性） = 45-50 Gy
►淋巴结未受累= 45-50 Gy
►腹股沟淋巴结（阳性，R0）= 50-55 Gy
►腹股沟淋巴结包膜外侵犯（ECE）= 54-64 Gy
►淋巴结（肉眼可见、无法切除的病变）= 60-70 Gy
VULVA-D,C/5
参考文献
[1].Reade CJ, Eiriksson LR, Mackay H. Systemic chemotherapy in squamous cell carcinoma of the vulva: current status and future directions. Gynecol Oncol 2014;132:780-789.
[2].Anal cancer literature supports the use of mitomycin-based regimens based on high-quality evidence. Chin JY, Hong TS, Ryan DP. Mitomycin in anal cancer: still the standard of care. J Clin Oncol 2012;30:4297-4301.
[3].Horowitz NS, Olawaiye AB, Borger DR, et al. Phase II trial of erlotinib in women with squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 2012;127:141-146.
[4].Recommended for disease progression on or after chemotherapy in patients whose tumors express PD-L1 (CPS ≥1) as determined by an FDA-approved test.
全身治疗（VULVA-D）
英文版
分期（ST）
ST-1
英文版
ST-2
英文版
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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