营养治疗的疗效评价
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营养治疗作为一种基础治疗手段，其疗效是应该评价的，也是可以评价的。传统评价营养治疗疗效常用血白蛋白水平及体重。由于营养治疗是一种整体治疗，其作用除营养状况本身外，还涉及生理、心理、行为、功能、结构及病变等多个方面，因此其疗效也需要整体评价。本文提出从以下 10 个方面整体评价营养治疗的疗效。
营养知识 - 态度 - 行为
实施营养教育、破除营养误区是营养治疗的首要任务，是营养五阶梯疗法的第一阶梯[1] ，因此，营养相关知识、态度和行为（knowledge，attitude，practice，KAP）应是营养治疗疗效评价的首要参数。实际生活中，营养 KAP 问题很多，评价营养疗效时，只需请患者回答下列 4 个典型问题，即可了解患者的营养 KAP，见表 1。
传统观念认为，肿瘤本身高代谢消耗、抗肿瘤治疗不良反应分别是肿瘤患者营养不良的第一、二位原因，发达国家的实际情况也是如此。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会调查发现，营养 KAP 误区是我国肿瘤患者营养不良的第一原因，抗肿瘤治疗不良反应及肿瘤本身高代谢消耗则分列第二、三位，这是我国肿瘤患者营养不良的一个显著特征，见图 1。丛明华等[2]调查 535 例肿瘤内科住院患者发现 ：99.6% 患者存在膳食知识误区，认为患病后不可食用某类或全部富含蛋白质的食物 ；90.0% 以上患者服用灵芝孢子粉、海参、人参、冬虫夏草以及其他类保健食品 ；93.0% 患者未接受规范的营养教育。其严重程度和营养教育的必要性由此可见一斑。
摄食情况
摄食情况改善与否是营养疗效评价的核心参数，摄食情况评价包括食欲、食物性状及摄食量。
食欲是一个非常主观的评价指标，是营养治疗疗效评价的必需参数，建议采用食欲刻度尺来评价食欲，“0”为食欲最差、完全没有食欲，“10”为食欲最好，其它介于 0 和 10 之间，让患者根据自己的食欲情况在刻度尺上选择数字，见图 2。
用膳食调查方法，包括称重法、记账法、化学分析法、食物频率法及询问法，后者包括膳食史法和 24 小时膳食回顾法，临床上以 24 小时膳食回顾法最为常用。但是上述方法均要求专业人员实施，不适用于临床工作中评价营养疗效。为方便使用，建议比较患者营养治疗前后饮食性质[3]：①流食 ；②半流食 ；③软食 ；④普食，见表 2 ；同时对摄食量、摄食变化进行标化处理，请患者根据自己摄食量及其变化情况，选择相应的数字[3] ，见图 3、4。
营养状况评价
动态评估是营养评估本身的要求，更是营养治疗疗效评价的要求。营养评估的方法很多，国内常用的方法有主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）及微型营养评价（mini nutritional assessment，MNA）3 种。
SGA 是国际上使用最广泛的通用营养评估工具，是目前临床营养评估的金标准，广泛适用于门诊及住院、不同疾病及不同年龄患者的营养状况评估[4] ，其评估内容及分级见表 3。
PG-SGA 是在 SGA 基础上、专门为肿瘤患者设计的方法[5] ，是美国营养师协会（The American Dietetic Association，ADA）推荐的肿瘤患者营养评估首选方法。PG-SGA 量化评估已经成为我国卫生行业标准[6] 。根据积分将患者分为无营养不良（0~1分）、可疑营养不良（2~3 分）、中度营养不良（4~8 分）及重度营养不良（≥ 9 分）四类。
MNA 是专门为老年患者设计的营养筛查与评估方法，由 18 个问题（参数）组成，结果分为 3 级 ：≥ 24 分为营养正常，17~23.5 分为潜在营养不良或营养不良风险，＜ 17 分为营养不良[7] 。MNA 适用于所有老年人群，在欧美广泛应用，是欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyfor Parenteraland Enteral Nutrition，ESPEN）推荐的老年人营养评估工具。
人体学测量
人体学测量是一种最常用的静态营养评估方法，主要包括对身高、体重、围度（上臂、大腿、小腿、腰围、臀围等）、皮褶厚度（三头肌、二头肌、肩胛下、腹壁和髂骨上等）4 种参数的测定。人体学测量的突出优点是操作简便，局限性是灵敏度较低、变化较慢。在上述参数中，以体重、小腿围的变化较为敏感[2] ，因此在评价营养疗效时，测量体重及小腿围即可。
患者清晨起床、排空大小便、空腹、穿单衣裤、赤足立于体重计中心，读数，以公斤（kg）为单位，精确到小数点后一位数字，测量 3 次取平均值。由体重衍生出下述 2 个数据 ：
体重变化率：体重变化率（%）＝（原体重－现体重）/ 原体重 ×100%，正数为体重丢失率，负数为体重增加率。
体质指数（body mass index，BMI）：BMI= 体重（kg）/身高（m） ² ，BMI 是一个比值，没有单位。
小腿围反映人体腿部肌肉及（皮下）脂肪水平。测量时，患者坐位、小腿与大腿成 90° 直立踏地、两腿分开同肩宽、自然放松，检测者将带尺在小腿最粗壮处以水平位绕其一周计量，单位为厘米（cm），精确到小数点后一位，测量 3 次取平均值。右利者测量左小腿，左利者测量右小腿，动态测量时测量同一小腿。下肢水肿时测量上臂围。
人体成分分析
人体成分分析（body composition analysis，BCA）是采用不同方法如双能 X 线吸收法（dual energy x-ray absorptiometry，DEXA）、生物电阻抗法（bioelectric impedance analysis，BIA）、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、B 超等对人体组成成分进行测定。上述方法中，BIA 由于简便、无创、价廉等优势，近年来得到广泛应用。重要参数包括实际体重，标准体重、脂肪百分比、体脂量、非脂肪量、肌肉量、体质指数、相位角、健康评分（fitness score）及基础代谢率等。
BCA 的一个重要意义是可以了解体重变化（丢失或增加）的成分。不同条件下，相同的体重丢失量，丢失的成分各不相同，图 5 展示了 3 种情况下相同的 10kg 体重丢失的成分来源。任何情况下，骨骼肌丢失与临床结局差、生存时间短密切相关，骨骼肌丢失超过 40% 时，患者 100% 死亡，而脂肪丢失则并非必然是不利因素[8, 9] 。恶性肿瘤患者的一个显著特征是骨骼肌的丢失[10] 。反过来，手术后或营养治疗后的体重增加过快多数是脂肪组织的增加，应该尽量避免，理想的营养治疗是增加骨骼肌。
人体脂肪组织有内脏脂肪（visceral adipose tissue，VAT） 和 皮 下 脂 肪（subcutaneous adipose tissue，SAT），Fox CS 等[11]调 查 3,001 例50 岁以上受试者发现 ： 尽管 VAT 及 SAT 均与血压、空腹血糖、甘油三酯有关，但是 VAT 与高血压、高血糖、糖尿病及代谢综合征关系更加密切，他们认为 VAT 是病原性脂肪储存（pathogenic fat depot）。
体能评价与健康状况评分
体能（physical performance）与患者临床预后密切相关，是营养治疗疗效评价的重要参数。体能评价的方法很多，最常用的包括简易体能评估法（short physical performance battery，SPPB）、日常步速评估法（usual gait speed，UGS）、计时起走测试( timed get up and go test，TGUG) 、爬楼试验 (stair climb power test，SCPT) 、6 分钟步行试验（6-minute walk test，6-MWT）、功能伸展测试（functional reach test，FRT）、搬运测试（lift and reach）及握力（grip）等[12] 。其中以握力、计时起走测试及 6 分钟步行试验最为实用，建议选择上、下肢测试组合，如握力 + 计时起走测试或握力 +6 分钟步行试验。
健康状况是机体功能状态的整体反映，通常采用 Karnofsky 体力状况（Karnofsky performance status，KPS）评分或美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分。KPS 评分越高，健康状况愈好 ；ECOG 评分越高，健康状况越差。临床上选用任何一种均可，ECOG 评分更加简便，见表 4，5。
心理评价
营养不良的患者常常合并心理障碍，良好的营养治疗可以有效改善心理障碍与痛苦。因此，心理评价应该成为营养治疗疗效评价的必备参数。心理评价的方法纷繁复杂，心理痛苦温度计（distress thermometer，DT） 于 1998 年 由 Roth AJ 发 明[13] ，是一项简便的心理评估方法，得到 NCCN 的推荐。“0”为没有痛苦，“10”为极端痛苦，其它介于 0 和 10 之间，患者根据自己的情况选择相应的数字，见图 6。对于心理痛苦评估有中重度痛苦（DT ≥ 5）的患者，还需要进一步询问病史，并选择相应的抑郁、焦虑等心理专业评估量表进行评价。
生活质量评价
生活质量已经成为几乎所有治疗疗效评价的必选参数，包括营养治疗，常用 EORTC QLQ-C30 V3.0 中文版，见表 6。QLQ 量表体系除核心模块 QLQ-C30 主量表外，还有适用于不同癌种疾病和症状特异模块的子量表。QLQ-C30 主量表与各相应肿瘤的子量表结合应用，可完整测定患者的生活质量。
实验室检查
广义的实验室检查内容非常丰富，包括血液、尿液、粪便及其他体液检查，检查项目也是包罗万象。营养诊断及营养治疗疗效评价应该包括血液学基础（血常规、血生物化学、维生素、矿物质等）、重要器官功能（如肝、肾功能）、激素水平、炎症因子（IL-1、IL-6、TNF）、蛋白水平（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、C 反应蛋白）、代谢因子及其产物（蛋白水解诱导因子、脂肪动员因子、乳酸）等。出于卫生经济学及普适性的考虑，通常只检查血常规及血生物化学，见表 7、8。
肿瘤患者特异性营养治疗疗效评价
除外上述参数，肿瘤患者特异性营养治疗疗效评价还应该包括 ：①病灶大小 ；②代谢活性 ；③肿瘤标志物 ；④生存时间。肿瘤代谢活性的降低与肿瘤病灶的缩小具有相同的意义，通过 PET-CT 的SUV 值变化可以准确了解肿瘤代谢活性的变化。
小结
营养治疗的疗效评价要求动态监测营养治疗前、营养治疗过程中及治疗后的上述各参数变化情况。考虑到营养治疗的临床疗效出现较慢，建议以 4 周为一个疗程。营养治疗后不同参数对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同参数评价（复查）的间隔时间也各不相同。根据反应时间长短将上述参数分为 3 类[14]：①快速反应参数 ：如实验室检查、摄食量、体能等，每 1~2 周检测 1 次 ；②中速反应参数 ：如人体学测量（体重、小腿围）、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、肿瘤代谢活性、生活质量及心理变化，每 4~12 周复查一次 ；③慢速反应参数 ：生存时间，每年评估一次。
所有严重营养不良患者出院后均应该定期到医院营养门诊或接受电话营养随访，至少每 3 个月一次。
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