NCCN 子宫肿瘤临床实践指南2019.1版（2）
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目录
子宫内膜癌的影像检查原则a,1-9（ENDO-A）
ENDO-A,1/2
影像检查原则
英文版
初始检查
●接受不保留生育功能的治疗
►考虑行胸部成像（胸部X线摄片）。如果发现异常，接着可能行胸部CT平扫。
►考虑行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发部位（宫颈内Vs子宫内膜）并评估局部病灶的范围。
►对于高级别癌b，考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估远处转移。
►对于接受全子宫切除术后偶然发现子宫内膜癌或分期不全面伴子宫危险因素c的患者，考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估远处转移。
►在一些选择性患者中，如果疑似存在转移，考虑行全身PET/CT检查。
►其它初始影像学检查应基于症候学和临床对远处转移的担心情况。d
●接受保留生育功能的治疗
►行盆腔MRI检查（首选）以排除肌层浸润并评估局部病变的范围；如果存在MRI检查禁忌，则行经阴道盆腔超声检查。
►考虑行胸部成像（胸部X线摄片）。如果发现异常，接着可能行胸部CT平扫。
►在一些选择性患者中，如果疑似存在转移，考虑行全身PET/CT检查。
►其它初始影像学检查应基于症候学和临床对远处转移的担心情况。e
随访/监测
●接受不保留生育功能的治疗
►影像学检查应基于症候学和临床对远处转移的担心情况。e
►对于按FIGO III-IV期疾病治疗的患者，可选择在前3年每6个月行一次胸部/腹部/盆腔CT检查，在第4-5年每6-12个月复查一次。
●接受保留生育功能的治疗
►对于接受药物治疗6个月后失败而子宫内膜癌持续存在的患者（尤其是考虑进一步采取保留生育功能治疗手段的患者），复查盆腔MRI（首选）。
►其它初始影像学检查应基于症候学和临床对远处转移的担心情况。e
疑似复发或转移
●基于症状和体检的结果行腹部/盆腔和/或胸部CT。e
●对于一些可能适合行手术/局部治疗的选择性患者，考虑行全身PET-CT。
●对于一些依然保留子宫的患者，考虑行盆腔MRI。
注解：
a.除非存在禁忌症，指南中提及的MRI和CT都要加增强扫描。筛查性胸部CT不需要加增强扫描。
b.高级别子宫内膜癌包括：低分化子宫内膜癌、浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌和癌肉瘤。
c.全子宫切除术后确认的子宫风险因素包括：高级别癌（上述标准）、肌层浸润＞50%、宫颈间质受侵、淋巴脉管间隙浸润（LVI）、肿瘤＞2cm。
d.指征可能包括体检发现异常、巨块性子宫肿瘤、阴道或宫外受侵、发现或治疗晚、存在腹部或肺部症状。
e.指征可能包括体检发现异常（如发现阴道肿瘤）、触及肿块或增大的淋巴结、新发的盆腔、腹部或肺部症状。
ENDO-A,2/2
参考文献
子宫切除术和病理学评估1,2
（ENDO-B）
英文版
TH/BSO：全子宫切除术＋双侧输卵管-卵巢切除术
RH：根治性子宫切除术
病理学评估内容包括：
●子宫
►子宫肌层/间质浸润深度相对于子宫肌层厚度的比率
►宫颈受累（包括间质浸润的深度）
►肿瘤大小
►肿瘤位置（宫底Vs子宫下段/宫颈）
►组织学亚型与分级
►淋巴脉管间隙浸润
●输卵管/卵巢
●腹膜细胞学3
●淋巴结（切除时）
►淋巴结受侵的水平（即盆腔、髂总、腹主动脉旁）
►转移灶的大小（孤立性肿瘤细胞、微转移、宏转移）
●子宫内膜癌的错配修复（MMR）基因通用检测
►检测应该在最终的子宫切除术标本上完成（若未行子宫切除术，可在术前活检标本中检测）。
►MLH1 缺失的病例应进行进一步针对启动子甲基化的检测以评估表观遗传过程。
►对所有发现其它MMR异常的病例进行遗传咨询和基因检测。
►对于dMMR阴性或未筛查dMMR，但存在明显的子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史的患者，建议行遗传咨询和基因检测（参见《NCCN 遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》中的“林奇综合征/遗传性非息肉病性结直肠癌[HNPCC]章节”）。
●对于III期、IV期和复发的肿瘤，行雌激素受体检测。
注解：
1.American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005:management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005;106:413-425.
2.参见评估和手术分期原则（ENDO-C）。
3.虽然细胞学检查本身不影响 FIGO 分期，但仍应获取细胞学结果，因为细胞学阳性是一个不良的风险因素。
评估和手术分期原则
（ENDO-C）
EDNO-C,1/6
子宫内膜癌的手术分期原则
英文版
子宫内膜癌的手术分期原则1-15
●除非患者渴望（并适合）选择保留生育能力的治疗（见 ENDO-8）,“全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术（TH/BSO）+淋巴结评估”是局限于子宫的子宫内膜癌的主要治疗方式。1-3部分经筛选的转移性子宫内膜癌患者也适合行子宫切除术。（参见子宫切除术和病理学评估[ENDO-B]）
●子宫内膜癌应该整块切除以争取获得最佳预后；应避免腹腔内子宫分碎或肿瘤破碎。
●尽管局限于子宫的肿瘤的标准术式是微创手术，但“TH/BSO+淋巴结评估”可通过任一手术入路来完成（如腹腔镜、机器人、经阴道、经腹）。随机试验、考克兰系统评价数据库以及基于人群的外科研究均支持在这种情况下首选微创技术手段，因为其手术部位感染率、输血率、静脉血栓栓塞率降低，住院日减少，治疗花费减少，且不损害肿瘤学预后。4-9
●淋巴结评估包括对子宫引流淋巴结群的评估，常包括清扫的盆腔淋巴结±主动脉旁淋巴结。这继续成为局限于子宫的子宫内膜癌妇女手术分期的重要方面，因为该过程提供了可能改变治疗决策的重要的预后信息。
●经常清扫髂外、髂内、闭孔和髂总的盆腔淋巴结以进行分期。
●肠系膜下和肾下区的腹主动脉旁淋巴结评估也可用于高危肿瘤（如深部浸润性病变、高级别组织学类型、浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤）患者的分期。
●可考虑行前哨淋巴结（SLN）定位。（见ENDO-C,2/6）15
●切除盆腔或腹主动脉区域可疑转移的淋巴结或肿大的淋巴结，对排除淋巴结转移很重要。
●某些患者可能不适合行淋巴结清扫。
●对腹膜、横膈或浆膜表面进行肉眼评估并对任何疑似病变的部位进行活检，对排除宫外病变很重要。
●尽管腹膜细胞学检查并不影响分期，但FIGO和AJCC依然推荐手术医师继续在 TH/BSO术中获取腹膜细胞学检查结果。
●网膜活检通常在组织学为浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤的患者中施行。
EDNO-C,2/6
采用前哨淋巴结显像时的评估和手术分期原则
英文版
前哨淋巴结显像用于子宫内膜癌分期的原则10-26
●前瞻性或回顾性研究表明：对于病变明显局限于子宫的妇女中，与系统性淋巴结清扫相比，前哨淋巴结显像结合超分期可能增加淋巴结转移的检出率，且假阴性率较低。10-23,26如果考虑行前哨淋巴结显像，手术医师的专业技术和对技术细节的关注极其关键。近期的证据指示：前哨淋巴结显像也可用于一些高危组织学类型（浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤）。24,25
●对于恶性病变看似局限于子宫而影像学检查未见转移或术中探查未发现明显宫外病变时，可考虑行前哨淋巴结显像用于手术分期。
●作为一种有效和可验证的技术，宫颈染料注射可用于辨别存在高转移风险的淋巴结（例如，早期子宫内膜癌患者的前哨淋巴结10-12）。
●分别于宫颈浅表（1-3mm）和深部（1-2cm，可选）注射染料，使染料到达宫颈或宫体主要的淋巴管，也即浅表的浆膜下、中间的间质及深部的粘膜下淋巴管。26,27（ENDO,3/6中的图1）
●宫颈注射能使染料非常好地渗透至子宫血管区域及位于阔韧带内收集宫旁来源的主要子宫淋巴干道，进一步显示盆腔、甚至腹主动脉旁前哨淋巴结。
●子宫体部淋巴管常横跨退化的脐动脉，而盆腔前哨淋巴结最常见于髂外血管的中部、髂内血管的腹侧或闭孔区的上方。（ENDO,3/6中的图2）
●当淋巴管不再跨过退化的脐动脉，而是沿着输尿管系膜向头侧移动时，可在髂总骶前区发现较少见的前哨淋巴结。（ENDO,3/6中的图3）
●最常用于宫颈注射的放射性标记物是锝-99m（99mTc）；另外也有多种的颜色染料(1%的异硫蓝和1%的甲基蓝 ,2.5%的专利蓝钠盐)。
●靛青绿（IGC）最近被证实是一种有效的显像染料，需要近红外线摄像定位，有非常高的前哨淋巴结检测率，目前常用于很多试验中。20,26
●通过提高的病理学超分期技术检测到微小的前哨淋巴结转移灶是手术分期中应用前哨淋巴结显像的另一个潜在价值。10,21-23
●成功的前哨淋巴结显像技术关键在于严格按照前哨淋巴结检测流程，要求在无法显像的病例中切除该侧的淋巴结，及无论显像结果如何，均应切除任何可疑转移或增大的淋巴结。10-12,23,25（ENDO,4/6中的图4）
●对于前哨淋巴结显像失败的病例，可通过术中评估来指导治疗。
EDNO-C,3/6
前哨淋巴结显像用于子宫内膜癌分期的原则（续）
英文版
●对前哨淋巴结进行超分期，通常包括以下2个部分内容：
1.连续切片并观察多张H&E染色切片，和
2.细胞角蛋白免疫组织化学染色。
►不同妇科病理科医生之间，连续切片和超分期的方案有所不同。28当采用连续H＆E切片和IHC染色时，比较两种不同的子宫内膜癌前哨淋巴结超分期方案，并没有显示出明显的优势差别。29
●最近的数据突出了超分期对于发现小转移灶的潜在重要性。一般而言，前哨淋巴结活检可增加术中的手术精确度以发现更可能藏匿转移的淋巴结以及强化病理方案，从而提高淋巴结转移的检出率，这可能改变分期和辅助治疗的建议。
●应清楚报告存在孤立性肿瘤细胞的淋巴结。在子宫内膜癌中，当检测到孤立性的肿瘤细胞而无宏转移和微转移时，淋巴结分期被命名为 pN0(i+)。30
EDNO-C,4/6
前哨淋巴结显像的注射部位和显像部位示图
英文版
†.图 1、图 2 和图 3 经授权许可转载自纪念斯隆-凯特琳癌症中心（© 2013）。
EDNO-C,5/6
子宫内膜癌SLN手术分期流程图
英文版
*经授权许可转载自Barlin JN, Khoury-Collado F, Kim CH, et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging: Beyond removal of blue nodes. Gynecol Oncol 2012;125:531-535.
EDNO-C,6/6
参考文献
复发、转移或高危肿瘤的全身治疗（ENDO-D）
ENDO-D,1/2
全身治疗方案
英文版
强烈推荐参加临床试验！
a.顺铂、卡铂、脂质体阿霉素、紫杉醇和多西他赛可能引起药物反应。（见NCCN 卵巢癌指南中——药物反应的处理[OV-C]）
b.化疗方案可用于所有组织学类型的癌。癌肉瘤目前被视为高级别癌并按照高级别癌治疗。然而，以异环磷酰胺为基础的方案先前用于治疗癌肉瘤。
c.“顺铂+多柔吡星+紫杉醇”方案并不被广泛使用，因为担心其毒性。
d.多西他赛可考虑用于存在紫杉醇使用禁忌症的患者。
e.仅用与晚期和复发的肿瘤。
f.仅适用于HER2阳性的晚期（III/IV期）和复发性子宫浆液性癌。
g.如果紫杉醇皮试阴性，那么白蛋白结合型紫杉醇是对紫杉醇过敏的患者的合理替代。 如果患者对紫杉醇皮试呈阳性，则需要进行紫杉醇脱敏。 如果患者的皮试结果呈阳性，白蛋白结合型紫杉醇不能用于替代紫杉醇。
h.对于复发性子宫内膜癌，NCCN建议行MSI-H或dMMR检测（如果先前没有做过）。 帕博利珠单抗适用于先前接受细胞毒性化疗后进展的MSI-H或dMMR肿瘤患者。
i.贝伐单抗可考虑用于先前接受细胞毒性化疗过程中进展的患者。
j.激素疗法通常用于较低级别的组织学为子宫内膜样的癌，首选用于小体积的肿瘤或生长速度缓慢的肿瘤。
ENDO-D,2/2
参考文献
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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