NCCN 子宫肿瘤临床实践指南2019.1版（4）
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目录
子宫肉瘤的影像学检查原则a,1-9（UTSARC-A）
UTSARC-A,1/2
影像学检查原则
英文版
初始检查
●胸部/腹部/盆腔 CT。
●对于接受全子宫切除术中偶然发现子宫肉瘤或子宫/附件未完全切除（如次全子宫切除术[SCH]、肌瘤剔除术、可能存在肿瘤破碎、腹膜内分碎术）的患者，行胸部/腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI和胸部CT平扫以评估远处转移。
●考虑行盆腔MRI以评估局部肿瘤的范围或在子宫或附件未切除或未完全切除（如次全子宫切除术、肌瘤剔除术、可能的肿瘤破碎、腹膜内分碎术）的病例中评估残留病变。
●考虑行全身 PET/CT 检查以明确存有疑义的发现。
●其它影像学检查应基于各种症候学和临床上对远处转移的担心情况。b
随访/监测
●在前3年，每3-6个月行一次胸部/腹部/盆腔 CT；第4-5年，每6-12个月复查一次；再往后的5年，根据组织学分级和初始分期，考虑每年复查1-2次影像学检查。c
●前3年，每3-6个月选择性行一次腹部/盆腔MRI和胸部CT 检查平扫；第4-5年，每6-12个月复查一次。再往后的5年，根据组织学、肿瘤的分级和初始分期，考虑每年复查1-2次影像学检查。c
●对于一些疑似存在转移的选择性患者，考虑行全身PET/CT检查。
●影像学检查应基于症候学和临床上对远处转移的担心情况。d
注解：
a.除非存在禁忌症，指南中提及的MRI和CT都要加增强扫描。筛查性胸部CT不需要加增强扫描。
b.指征可能包括体检发现异常、巨块性子宫肿瘤、阴道或宫外受侵、发现或治疗晚、存在腹部或肺部症状。
c.随访的影像学检查可以每3个月复查一次或者根据肿瘤的组织学分级和/或分期调整。
d.指征可能包括体检发现异常（如发现阴道肿瘤）、触及肿块或增大的淋巴结、新发的盆腔、腹部或肺部症状。
UTSARC-A,2/2
参考文献
子宫肉瘤的全身治疗（UTSARC-B）
英文版
1.见NCCN 卵巢癌指南中的“药物反应处理”章节（OV-C）。
2.帕唑帕尼、替莫唑胺和艾日布林可考虑用于先前接受细胞毒性化疗中复发或转移的患者。
3.用于先前接受过含蒽环类药物方案治疗的子宫平滑肌肉瘤者。
4.这些内分泌治疗可考虑用于 ER/PR 阳性的子宫平滑肌肉瘤（uLMS）患者，首选用于小体积的肿瘤或生长缓慢的肿瘤。
子宫肉瘤的分类1（UTSARC-C）
英文版
最常见的子宫肉瘤类型：
●低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）2
●高级别子宫内膜间质肉瘤3
●未分化的子宫肉瘤（UUS）4
●子宫平滑肌肉瘤（uLMS）5
可能发生在子宫的罕见肉瘤亚型：
（参见NCCN软组织肉瘤指南）
●腺肉瘤
●血管周上皮样细胞肿瘤
●横纹肌肉瘤
注解：
1.Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH. WHO Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs, Volume 6, 2014.
2.低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）的特征是低级别细胞学类型的小细胞，类似于增殖期子宫内膜的间质细胞。有丝分裂活跃度通常低（＜5个核分裂象[MF]/10个高倍视野[HPF]）。
3.高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）的特征是高级别细胞学类型、频繁坏死且有丝分裂活跃度高（＞10 MF/10 HPF）的小细胞。高级别子宫内膜间质肉瘤可含有传统型低级别子宫内膜间质肉瘤的区域。
4.未分化子宫肉瘤（UUUs）的特征是高级别细胞学类型的细胞，与增值期子宫内膜的间质细胞或其它特定分化类型的细胞没有任何相似之处。
5不包括恶性潜能不确定的平滑肌肿瘤、上皮样平滑肌瘤、良性转移性平滑肌瘤、静脉内平滑肌瘤病和弥漫性平滑肌瘤病；个体病例的管理可根据临床病理学预后因素调整，如肿瘤大小（＜或＞5cm）、有丝分裂活跃度（＜或＞10 mf/10 hpf）、年龄（＜或＞50 岁）、是否存在脉管浸润。
子宫肿瘤的放疗原则（UN-A）
UN-A,1/2
一般原则
英文版
子宫肿瘤放疗的一般原则：
●放疗的靶区包括已知或疑似肿瘤侵犯的部位，可能行外照射放疗（EBRT）和/或近距离治疗。在实施放疗前，需要通过影像学检查来评估局部区域的范围和排除远处转移。一般来说，外照射放疗的靶区包括盆腔加或不加腹主动脉旁区域。近距离放疗可以施用于：1）完整子宫的术前放疗或根治性放疗；或 2）更常用于子宫切除术后阴道的照射。根据这些指导原则的意见，全腹放疗不视为靶向肿瘤的放疗。
●有证据支持联合使用放化疗作为子宫外受侵患者的辅助治疗。1
参考文献：
1.Klopp A, Smith BD, Alektiar K, et al. The role of postoperative radiation therapy for endometrial cancer: executive summary of an american society for radiation oncology evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol 2014;4:137-144.
UN-A,2/2
一般治疗信息和剂量处方方案
英文版
一般治疗信息
●靶区
►盆腔放疗的靶区应包括肉眼可见的病灶（如果存在）、髂总下部、髂外、髂内、宫旁、阴道上部/阴道旁组织、和骶前淋巴结（宫颈受侵的患者）。
►扩大照射野应包括盆腔区和包括整个髂总淋巴链和腹主动脉旁淋巴结区。扩大野的上界取决于临床状况，但应至少到达肾血管上方1-2cm。
►存在风险的盆腔组织，尤其是在子宫切除术后，可因肠管和膀胱的充盈情况而有很大的变化。 在这种情况下，包含器官运动和变形范围的综合靶区（ITV）被视为是临床靶区（CTV），应完全覆盖治疗区。
●剂量处方方案——外放疗
►镜下病灶的外放疗照射剂量应达到45-50 Gy。应使用基于CT治疗计划的多适形野技术，为了隔离保护正常组织，可考虑采用IMRT，并酌情注意QA和组织间隙的活动。如果术后残留肉眼可见的病灶并且该区域可以被充分定位，在正常组织可以耐受的前提下可以推量照射至总剂量达60-70Gy。
►新辅助放疗通常采用45-50Gy的剂量。可以考虑在总剂量等效于75-80Gy低剂量率照射的方案中插入1-2次高剂量率（HDR），以尽可能降低子宫切除术切缘阳性或近缘过近的风险。
●剂量处方方案——近距离治疗
►阴道切口一旦愈合即应开始行近距离放疗，首选在术后6-8周开始施行，一般近距离治疗开始的时间不应超过术后12周。经阴道近距离放疗，照射剂量应递送至阴道表面或是阴道表面下方0.5cm；剂量取决于外照射放疗的使用。子宫切除术后经阴道近距离放疗的靶区不应超过阴道上2/3；对于存在广泛淋巴脉管浸润或切缘阳性的病例，阴道照射的靶区可能更长。
◊术后单纯高剂量率（HDR）经阴道近距离放疗，方案包括：6 Gy×5 f照射阴道表面，或7 Gy×3 f或5.5 Gy×4 f照射至阴道表面下方0.5cm。7 Gy×3 f照射阴道表面下方0.5cm是被许多医生采纳的方案，在一些选择性病例中，使用较小的分割剂量可能进一步减少毒性。
◊当高剂量率（HDR）经阴道近距离放疗用作外放疗推量照射时，常采用4-6 Gy×2-3 f照射阴道粘膜。
►对于因全身状况无法耐受手术的子宫恶性肿瘤患者，宫外扩散的风险决定选择联合行“联合外放疗+近距离放疗”或单纯行“近距离放疗”。用于根治性治疗的近距离放射治疗剂量应基于临床情况个体化。如果条件许可，应使用图像引导下治疗。 基于现有的最佳证据，如果单独使用近距离放射治疗，应将至少48Gy的EQD2 D90递送至子宫、宫颈和阴道上部1-2cm，如果联合使用“EBRT+近距离放疗”，剂量应增加至65Gy。 如果MRI用作治疗计划的一部分，则GTV的靶区剂量将是≥80Gy的EQD2。
分期（ST-1）
ST-1
子宫癌的分期
英文版
ST-2
子宫癌的分期（续）
英文版
ST-3
子宫肉瘤的分期
英文版
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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