NCCN 皮肤黑色素瘤临床实践指南2019.1版（1）
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目录
临床表现、病理报告和初步检查（ME-1）
英文版
a.参见恶性黑色素瘤发病的危险因素（ME-A）。
b.参见活检及病理检查原则（ME-B）。
c.如诊断性活检的结果不足以作治疗决策，可能需要行再次活检。
d.尽管新的预测性分子技术如基因表达谱的检测可能有助于区分不同恶性黑色素瘤发生转移的风险。除非用于临床试验中，不推荐常规对原发性皮肤恶性黑色素瘤（在前哨淋巴结活检之前或之后）进行（基线）预测性基因检测。不应用新的预测性分子技术来代替标准的分期流程。
e.对于无瘤状态的皮肤恶性黑色素瘤患者，除非需要用于指导辅助治疗或其它全身治疗或考虑参加临床试验，不建议行原发病灶的BRAF突变分析或多基因检测。
f.尽管在AJCC癌症分期手册第8版（2017）中，T1期的确定不再包括真皮有丝分裂率，但它仍然是所有厚度分类的重要预后因素，应包含在恶性黑色素瘤活检和手术切除的病理评估中。
g.在CAP 2016 恶性黑色素瘤诊疗规范 (V 3.4.0.0 )中，微卫星灶定义为：采用 Breslow 测量、切片中位于主要侵袭性肿瘤之上并与之至少间隔 0.3 mm 正常组织、位于真皮网状层、脂膜层或血管的、直径超过 0.05 mm 的肿瘤巢。微卫星灶的存在与较高的复发风险相关。AJCC 癌症分期手册第8版（2017）不再根据肿瘤巢的直径或与原发肿瘤的距离来定义微卫星灶。它根据受肿瘤侵犯的区域淋巴结数目（0、1或≥2）将存在微卫星灶、临床卫星灶或移行转移的病例分类为N1c、N2c或N3c。对于存在微卫星灶的患者，考虑行前哨淋巴结活检来进行风险评估，尤其是当它将改变后续的管理方案时。这些患者的随访应更加频繁，与他们复发风险的增加相称。
h.对于纯促纤维增生性黑色素瘤患者，前哨淋巴结的阳性率不确定，前哨淋巴结状态的预后意义尚不清楚。这些研究结果的差异可能是由于纯促纤维增生性黑色素瘤缺乏标准定义。由于这些报道结果的相互矛盾，前哨淋巴结活检在纯促纤维增生性黑色素瘤患者中的作用仍存在争议。
0 期（原位癌）、IA期，IB 期患者的检查和初始治疗（ME-2）
英文版
d.尽管新的预测性分子技术如基因表达谱的检测可能有助于区分不同恶性黑色素瘤发生转移的风险。除非用于临床试验中，不推荐常规对原发性皮肤恶性黑色素瘤（在前哨淋巴结活检之前或之后）进行（基线）预测性基因检测。不应用新的预测性分子技术来代替标准的分期流程。
e.对于无瘤状态的皮肤恶性黑色素瘤患者，除非需要用于指导辅助治疗或其它全身治疗或考虑参加临床试验，不建议行原发病灶的BRAF突变分析或多基因检测。
i.一般不推荐对原发病灶厚度≤0.75mm 的患者行前哨淋巴结活检，除非在确定镜下分期时存在明显的不确定性。对于病灶厚度为 0.76-1.0mm 的黑色素瘤患者，结合临床可考虑行前哨淋巴结活检。对于原发灶厚度较薄的黑色素瘤患者，除了瘤灶厚度外，其它提示需积极行前哨淋巴结活检的高危因素尚未确立。传统的预测阳性前哨淋巴结的危险因素（如溃疡、高有丝分裂率及淋巴脉管侵犯），在肿瘤厚度≤0.75 mm 的患者中非常罕见。一旦存在这些危险因素，可根据患者的个人意愿决定是否行前哨淋巴结活检。
j.见影像学检查的原则（ME-C）。
k.对于体检不能明确是否存在区域淋巴结转移的恶性黑色素瘤患者，考虑在前哨淋巴结活检之前行淋巴结区的超声检查。但淋巴结超声检查不能替代前哨淋巴结活检。对于临床上疑似淋巴结转移的患者，即使超声检查的结果阴性，也不能取代活检。对于淋巴结区超声检查发现异常或发现可疑的病灶，需要组织学确诊。
l.可能基于患者存在严重合并症、患者的选择或其它因素而作出不行前哨淋巴结活检的决策。
m.前哨淋巴结活检是一项重要的分期工具。并没有证据显示前哨淋巴结本身可以改善疾病特异性生存期（DSS），前哨淋巴结活检阳性将使患者的分期上升为“III期”。对于一些选择性的高危III期患者，有证据显示接受辅助治疗可以改善无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）。
n.见原发黑色素瘤扩大切除术的手术边界原则（ME-D）。
o.前哨淋巴结应通过连续切片和免疫组化检查来评估。
p.见前哨淋巴结活检原则（ME-E）。
1B期、II 期患者的检查和初始治疗（ME-3）
英文版
d.尽管新的预测性分子技术如基因表达谱的检测可能有助于区分不同恶性黑色素瘤发生转移的风险。除非用于临床试验中，不推荐常规对原发性皮肤恶性黑色素瘤（在前哨淋巴结活检之前或之后）进行（基线）预测性基因检测。不应用新的预测性分子技术来代替标准的分期流程。
e.对于无瘤状态的皮肤恶性黑色素瘤患者，除非需要用于指导辅助治疗或其它全身治疗或考虑参加临床试验，不建议行原发病灶的BRAF突变分析或多基因检测。
j.见影像学检查的原则（ME-C）。
k.对于体检不能明确是否存在区域淋巴结转移的恶性黑色素瘤患者，考虑在前哨淋巴结活检之前行淋巴结区的超声检查。但淋巴结超声检查不能替代前哨淋巴结活检。对于临床上疑似淋巴结转移的患者，即使超声检查的结果阴性，也不能取代活检。对于淋巴结区超声检查发现异常或发现可疑的病灶，需要组织学确诊。
m.前哨淋巴结活检是一项重要的分期工具。并没有证据显示前哨淋巴结本身可以改善疾病特异性生存期（DSS），前哨淋巴结活检阳性将使患者的分期上升为“III期”。对于一些选择性的高危III期患者，有证据显示接受辅助治疗可以改善无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）。
n.见原发黑色素瘤扩大切除术的手术边界原则（ME-D）。
o.前哨淋巴结应通过连续切片和免疫组化检查来评估。
p.见前哨淋巴结活检原则（ME-E）。
r.可能基于患者存在严重合并症、患者的选择或其它因素而作出不行前哨淋巴结活检的决策，这些病例应考虑行区域淋巴结超声随访。见适用于所有患者的一般随访建议（ME-11）。
III 期（前哨淋巴结阳性）患者的检查、初始治疗和辅助治疗（ME-4）
英文版
j.见影像学检查的原则（ME-C）。
s.对于存在高危复发风险、将来靶向BRAF的治疗可能成为一个治疗选择的III期患者，建议行BRAF突变检测。
t.对于未接受完全性淋巴结清扫（CLND）的前哨淋巴结阳性患者，临床体检和超声监测的频率可与两项前瞻性随机试验（MSLT-II和DeCOG）中的随访频率相一致：在前2年，至少每4个月复查一次；在第3-5年，每6个月复查一次。
u.对于存在1枚阳性前哨淋巴结的患者，两项前瞻性随机III期研究显示：与接受淋巴结超声监测的患者相比，接受完全性淋巴结清扫患者的黑素瘤特异性生存或总生存期没有改善。完全性淋巴结清扫确实提供了额外的预后信息以及改善了区域控制/复发，但代价是增加了并发症（包括伤口并发症和长期的淋巴水肿）。预测非-前哨淋巴结阳性的因素包括前哨淋巴结的肿瘤负荷、阳性淋巴结的数目和原发肿瘤的厚度/溃疡。
参见根治性淋巴结清扫的原则（ME-E）。
v.对于非常低危的III期患者（原发灶无溃疡、前哨淋巴结转移灶<1mm），接受辅助治疗的毒性可能大于其获益。
w.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。
x.达拉菲尼/ 曲美替尼和帕博利珠单抗辅助治疗是伴前哨淋巴结转移灶>1mm的IIIA期患者或IIIB/C期患者（按AJCC第7版分期）的治疗选择（1类证据）。纳武利尤单抗是IIIB/C期患者或IIIB/C期患者（按AJCC第7版分期）的治疗选择（1类证据）。
y.抗PD-1药物辅助治疗随机临床试验的入组对象包括那些高危的前哨淋巴结阳性的患者：原发灶存在溃疡的患者（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）或有一个前哨淋巴结转移灶> 1 mm（帕博利珠单抗）的患者。
z.入组抗PD-1药物或达拉菲尼/曲美替尼辅助治疗临床试验的所有患者在随机分组之前需要接受完全性淋巴结清扫（CLND）。两项前瞻性试验的研究结果显示：完全性淋巴结清扫对DSS或OS没有影响，尚不清楚完全性淋巴结清扫是否应成为决定在前哨淋巴结阳性患者中使用任何辅助治疗的因素。
aa.达拉菲尼/曲美替尼联合辅助治疗用于BRAF V600E/K突变患者的随机临床试验，入组对象包括高危的前哨淋巴结阳性患者：原发肿瘤存在溃疡和/或前哨淋巴结转移灶> 1 mm的患者。
III 期（临床上发现淋巴结转移）患者的检查、初始治疗和辅助治疗
（ME-5）
英文版
j.见影像学检查的原则（ME-C）。
n.见原发黑色素瘤扩大切除术的手术边界原则（ME-D）。
s.对于存在高危复发风险、将来靶向BRAF的治疗可能成为一个治疗选择的III期患者，建议行BRAF突变检测。
w.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。
bb.对于转移淋巴结临界可切除的患者或淋巴结切除术后复发风险非常高的患者，考虑参加辅助全身治疗的临床试验。
cc.淋巴结区的辅助放疗与放疗野内淋巴结的复发率下降相关，但RFS和OS没有改善。必须权衡其获益与潜在毒性（如淋巴水肿[肢体]或口咽并发症）。在接受其它辅助治疗方案时，应考虑到这些潜在的毒性。
dd.参见恶性黑色素瘤的放疗原则（ME-F）。
III 期（临床或镜下发现卫星灶或移行转移）患者的检查和初始治疗
（ME-6）
英文版
j.见影像学检查的原则（ME-C）。
s.对于存在高危复发风险、将来靶向BRAF的治疗可能成为一个治疗选择的III期患者，建议行BRAF突变检测。
dd.参见恶性黑色素瘤的放疗原则（ME-F）。
ee.淋巴道转移的特点是临床或病理检查发现卫星灶（肉眼或镜下见距离原发黑色素瘤病灶2cm内的皮肤和/或皮下转移灶）或移行转移（距离原发黑色素瘤病灶超过2cm的区域皮肤和/或皮下转移灶）。2cm 的阈值与 AJCC 分期的定义一致。卫星灶和移行转移在预后上是等效的，没有必要去测量区分这些皮内或皮下淋巴道转移与原发肿瘤之间的距离。
ff.参见转移性或无法切除黑色素瘤的全身治疗（ME-H,1/5）。
gg.对于镜下卫星灶或可切除的临床卫星灶/移行转移病灶，如果前哨淋巴结活检将可能改变治疗选择，考虑行前哨淋巴结活检（2B 类证据）。见前哨淋巴结活检原则（ME-E）。
hh.在一些经高度筛选的无法切除的转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的缓解率（持续≥6 个月）达 16％。 在IIIB期和IIIC期的患者中（按AJCC 第7版分期）亦观察到疗效，且更常见于初治的患者中。
III 期（临床或镜下发现卫星灶或移行转移）患者的辅助治疗和二线治疗（ME-7）
英文版
dd.参见恶性黑色素瘤的放疗原则（ME-F）。
ff.参见转移性或无法切除黑色素瘤的全身治疗（ME-H,1/5）。
hh.在一些经高度筛选的无法切除的转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的缓解率（持续≥6 个月）达 16％。 在IIIB期和IIIC期的患者中（按AJCC 第7版分期）亦观察到疗效，且更常见于初治的患者中。
ii.参见影像学检查原则-疗效评估（ME-C）。
jj.对于在一线治疗期间或一线治疗后短时间内进展的患者，二线治疗使用一线治疗没用过且和一线治疗不同类的药物。对于疾病曾经得到控制（CR、PR或SD）且没有残留毒性，但在停止治疗>3 月后出现进展/复发的患者，可考虑重新使用一线治疗的药物或使用和一线治疗同一类的药物。
kk.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。虽然两项试验主要针对III期淋巴结转移的患者，但NCCN专家组支持将抗PD-1辅助治疗的适应症扩展到存在临床或宏观卫星灶/移行转移的患者和存在显著复发风险的患者中。
IV 期（转移性）患者的检查（ME-8）
英文版
j.见影像学检查的原则（ME-C）。
ll.初诊为 IV 期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。 如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。
参见活检和病理学检查原则（ME-B）。
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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