NCCN 软组织肉瘤临床实践指南2019.1版更新解读
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更新概要
2018年12月19日，美国国立综合癌症网络更新了《NCCN 软组织肉瘤临床实践指南》，《指南解读》团队率先对更新内容进行解读，与大家分享。新版指南更新概要如下：
1.新增了拉罗单抗（用于携带NTRK融合突变的晚期肉瘤）、帕博利珠单抗（用于晚期腺泡状软组织肉瘤、多形性未分化肉瘤）、瑞格菲尼（用于晚期组织学非特异性非脂肪肉瘤的单药治疗）、培唑帕尼（用于晚期孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤、腺泡状软组织肉瘤）等几个治疗选择。
2.强调了术前、术后和门诊康复评估，如果预计手术可能带来显著并发症，可考虑术前先接受新辅助治疗以减少术后并发症。
3.对于一些选择性的肉瘤患者，新增了术后考虑辅助化疗的建议。
4.分子学检测方法新增了二代基因测序（NGS）的说明。
具体更新内容
1.肢体/躯干浅表肉瘤和头颈部软组织肉瘤
●检查
►新增了一条：1型神经纤维瘤病患者发生恶性外周神经鞘瘤（MPNST）和胃肠道间质瘤（GIST）的风险均增加，有在不同部位发生多发性肉瘤的风险。其评估和随访应有所不同，除了对接受治疗的肉瘤进行常规的癌症监测外，还应考虑采取监测策略（如全身MRI）以评估发生第二原发性肉瘤的可能。
参考文献：
Reilly KM, Kim A, Blakely J, et al. Neurofibromatosis Type 1-Associated MPNST State of Science: Outlining a Research Agenda for the Future. J Natl Cancer Inst 2017;109(8).
●II、III期,病灶可切除且功能预后可接受患者的初始治疗和随访
►对于IIIA、IIIB期的患者，如接受术前放疗（或放化疗），在手术获取适当的肿瘤学边距后，术后治疗建议由“考虑推量放疗（适用于肉眼残留病灶或镜下切缘阳性的患者）±辅助化疗（2B类证据）”改为“考虑辅助化疗（2B类证据）”
►删除了III肿瘤患者的脚注：淋巴结受累的III期肿瘤患者在原发肿瘤切除±放疗时应进行区域淋巴结清扫。因为III期肢体肉瘤不再包括淋巴结受累的患者。
●同步IV期和复发患者的治疗和随访
►对于转移瘤局限在单个器官且瘤体局限可接受局部治疗的IV期或复发患者，原治疗选择之一“立体定向放疗(SBRT)”改为“立体定向放疗(SBRT)±化疗”
►新增了对“转移瘤切除术”的脚注：转移瘤切除术是寡转移患者治疗的历史标准，如果可行，则是首选；局部控制方式的选择可能取决于诸如全身功能状况、患者的偏好、病变的位置/可及性、保留正常组织功能的能力以及所选治疗方式的预期合并症等因素。
2.腹膜后/腹腔内软组织肉瘤
●可切除肿瘤的术后治疗和随访以及疾病复发的治疗
►对于术后肉眼可见肿瘤残留的患者，如果技术上可行，行再次切除，新版指南增加了适合再次手术的对象说明：低级别的肿瘤或分化良好的脂肪肉瘤。
3.胃肠间质瘤
●发现疑似GIST肿物的检查和初始诊断性评估结果
►诊断性评估结果的分类，在原来分为“局限或潜在可切除”和“无法切除或转移性疾病”的基础上，进一步将可切除的肿瘤结合预期手术并发症的轻重进行分类。对于预期手术并发症轻微的患者，可直接手术切除；对手术并发症有所担忧的患者，则考虑术前接受伊马替尼治疗以减少手术并发症。
●GIST活检原则
►“对于野生型GIST（无KIT和PDGFRA突变）患者应考虑检测琥珀酸脱氢酶（SDH）基因胚系突变”改为“对于野生型GIST（无KIT和PDGFRA突变）的患者，如果免疫组化检查结果为SDH缺失，应考虑检测琥珀酸脱氢酶（SDH）基因胚系突变”。
4.硬纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）
●可切除肿瘤患者的初始治疗和随访
►对于术后发现镜下肿瘤残留的患者，治疗选择在原来“观察”或“考虑再次切除”的基础上，新增了一个治疗选择：对于如果复发，技术上将难于切除和将导致显著并发症的病灶，考虑行辅助放疗（2B类证据）。
5.肉瘤诊断辅助技术的运用原则
●分子学检测方法在原来荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）的基础上，新增了二代基因测序（NGS）。
●新增了高级别子宫内膜间质瘤的分子学检测信息，畸变染色体：t(10;17)(q22;p13) ，涉及基因：YWHAE-FAM22A/B 。
6.手术原则
进行了广泛修改，新版内容如下：
活检
●高度推荐首选在治疗前进行活检以明确诊断和对肉瘤进行分级。活检应由有经验的外科医生（或放射科医生）进行，可通过开放性切取活检或通过针穿刺技术来完成。首选芯针穿刺活检；然而，有经验的外科医生可能考虑行开放性切取活检。影像引导下的针穿刺活检可能适用于肢体/躯干的肉瘤。
手术
●外科手术应切除肿瘤并获得适当的肿瘤学边距。有时为了保留关键的神经血管结构、骨骼、关节等，边距可能会小一些。
●肢体肉瘤患者在手术前，应进行康复评估（即物理疗法[PT]、作业疗法[OT]）。术后持续进行康复，直至达到最大功能。
●理想情况下，活检部位应该连同根治性手术的切除标本整块切除。切除平面应至始至终保持肉眼外观正常而不被肿瘤污染。如果肿瘤临近主要的血管或神经或使主要的血管或神经移位，切除动脉外膜或神经束膜后下层的神经血管结构肉眼未见受侵，则不需要切除这些血管或神经。
●并非常规需要进行根治性切除/完整解剖性切除。
●手术夹子应放置在术野和其它相关结构的边缘做标识，以帮助将来可能需要做的放疗定位。如果使用闭式吸引引流，则引流应远离临近手术切口边缘的皮肤（对于再次切除或需要行放疗的患者）。
手术切缘
●评估切除标本时，手术切缘应由外科医生和病理科医生共同记录。
●如果最终病理示手术切缘阳性（骨、神经或主要血管除外），而手术对功能不会造成显著影响，强烈推荐再次手术切除以获得阴性切缘。
●对于软组织切缘距离肿瘤近，或者在骨、主要血管或主要神经的切缘呈镜下阳性的患者，应考虑行辅助放疗。
●非典型脂肪性肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDLS）：大多数患者不需要行放疗。
●当切缘不确定时，建议请放射科医生会诊。
►R0切除：无镜下残留病灶
►R1切除：镜下可见残留病灶
►R2切除：肉眼可见残留病灶
●组织学为浸润性病变的患者，如粘液性纤维肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤[DFSP]和血管肉瘤，应特别注意。
保留肢体的手术
●对于肢体肉瘤，手术目标是应该保留肢体的功能；如果可能，切除的边距应在肿瘤学的安全范围内。
►建议在术前、术后和门诊进行康复评估，以优化功能预后和生活质量。
►建立肿瘤科康复团队（物理疗法/作业疗法）与整形外科肿瘤团队之间的直接沟通，以优化患者的治疗。沟通的内容包括在治疗开始之前讨论康复/手术限制、预防措施和康复方案。
►综合康复评估应考虑肿瘤治疗相关的副作用和先前的合并症（如淋巴水肿、化疗引起的神经病变和疲劳、放射毒性、骨愈合等）；当制定康复计划时，这些因素可能会影响治疗方案。
►基于患者先前的功能水平、预期手术恢复情况和个人目标，制定康复治疗计划。
►在进行保肢手术（即因肿瘤进行的近端肱骨置换、胫骨近端置换、内半骨盆切除）的康复干预时，应特别注意需要有足够的瘢痕组织形成，这对于对功能性关节的恢复至关重要。
截肢
●在考虑截肢之前，应由有软组织肉瘤治疗经验的外科医生对患者进行评估。
●如果考虑通过截肢来治疗肢体肉瘤或如果预期肿瘤肉眼全部切除将导致肢体没有功能，在手术前应咨询患者的意愿。
►建议在术前、术后和门诊进行康复评估，以优化功能预后和生活质量。
►在手术康复后早期（尤其是在门诊），实施分级运动想象（即隐性、显性运动想象、镜像疗法），以协助幻痛控制和假肢准备。
►为截肢的患者提供神经肌肉再训练干预（包括目标肌肉神经再支配[TMR]），以最大化假肢训练和控制。
►建立整形科与肿瘤科重建团队之间的直接沟通，以优化功能结果。
►将患者群体与同侪支持团体服务联系起来，以提高生活质量和鼓励康复出院后采取积极的生活方式。
7.放疗原则（SARC-E）
进行了广泛修改，详细内容请后续关注《指南解读》即将推出的全文。
8.对软组织肉瘤有效的全身治疗药物和方案
●新增瑞格菲尼作为非特异性组织学亚型软组织肉瘤（非脂肪肉瘤）的单药治疗选择。
●新增拉罗替尼作为携带NTRK基因融合突变肉瘤患者的单药治疗选择。
参考文献：
Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al. Efficacy of Larotrectinib in TRK Fusion-Positive Cancers in Adult and Children. N Engl J Med. 2018 378(8):731-739 corresponding to larotrectinib as a single agent for NTRK gene-fusion sarcomas.
●对“艾日布林单药治疗非特异性组织学亚型软组织肉瘤”的脚注作了补充说明：治疗脂肪肉瘤是1类证据，治疗其它亚型肉瘤是2A类证据。
●新增了一篇多西他赛用于治疗血管肉瘤的参考文献：
Van Hoesel QG, Verweij J, Catimel G, et al. Phase II study with docetaxel (Taxotere) in advanced soft tissue sarcomas of the adult. EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. Ann Oncol 1994;5(6):539-542.
●新增培唑帕尼作为孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤、腺泡状软组织肉瘤的治疗选择。
●新增帕博利珠单抗作为腺泡状软组织肉瘤、多形性未分化肉瘤（UPS）的治疗选择。
《指南解读》创始人简介：