NCCN老年人肿瘤临床实践指南2019.1版（2）
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目录
选定年龄男性和女性预期寿命上,中,下四分位数（OAO-A）
英文版
中文版
优化与老年人的沟通a（OAO-B）
英文版
中文版
一般原则：
●优化视力——如果需要，戴眼镜
●优化听力——助听器，放大设备（如pocket talker）
●避免使用专业术语（例如，“良性”用“不是癌症”代替，或“转移”用“癌症已经扩散”代替）
书面材料：
●按五年级水平书写材料
●使用大字体（14pt[相当于4号]或以上字体）
●使用图片来强化主题
●用黑色墨水写在白纸上，以优化对比度
口头交流：
●询问患者如何与其最好地进行交流以及哪一耳的听力更好
●让患者背靠墙坐下（以帮助反射声音）
●朝听力更好的耳朵方向说话，并使用低音调的声音
●说话时面向病人，言语缓慢而清晰；不要大声喊话
●换一种措辞而非复述（不理解时）
●讲完一些句子或观点后，暂停让他们吸收下
●在每个关键的概念、主题或讲解之后，停下来并询问：“你有什么问题吗？”
●对于一些主要的概念（预后、预期的副作用、疗效和知情同意），都采用“teach back”或“teach goal”方法，了解患者的理解情况。使用诸如此类的问题：“我刚刚给你提供了很多信息，这些信息可能会让人感到困惑或者难于在一次消化。你能用自己的话告诉我这种化疗对你有什么影响？你将如何服用为你开具的药物......”
●使用黑板/白板或书面材料来强化关键的概念
脚注：
a.经许可转载自Reuben DB, Herr KA, Pacala JT, et al. Geriatrics At Your Fingertips: 2016, 18th Edition. New York: The American Geriatrics Society; 2016.
teach-back法：
也被称为“show-me”或“closcingthe loop”，即在对受教育者进行健康教育后，让其用自己的语言表达对教育信息的理解，对于受教育者理解错误或者是未理解的信息，教育者再次进行强调，直至受教育者掌握所有信息。
老年综合评估（OAO-C）
OAO-C,1/7
评估原因和评估对象
英文版
中文版
CGA（Comprehensive Geriatric Assessment，老年综合评估）是一种评估客观健康的系统程序，评估的内容包括多种合并症和功能状态，这些都会影响老年人的癌症预后和治疗选择。
进行老年综合评估的原因1,2
●CGA可以揭示/发现常规肿瘤治疗未能发现的可逆性老年问题。
●CGA可预测癌症治疗的毒性/不良反应或生活质量（QOL）的降低，从而更有针对性地使用支持性治疗手段。
●CGA有重要的预后信息，有助于估计预期寿命，这在做出治疗决策时至关重要。
●CGA可以影响/改善治疗决策。
●CGA可以指导进行有针对性的干预，从而提高生活质量和治疗依从性。
与肿瘤科医生协作治疗老年癌症患者
在癌症治疗前将老年癌症患者转诊给老年病专家进行危险分层、与肿瘤科医生一起协调制定治疗计划和/或管理可能危及癌症治疗结果的老年综合症，可能会使老年癌症患者从中受益。因此，老年病专家可能能够帮助肿瘤科医生优化患者治疗中非癌症方面的管理，从而可以更有效地实施针对性的癌症治疗。对于存在以下情况的患者，考虑请老年病专家会诊：
●认知障碍
►痴呆/谵妄
►决策能力评估
►预期寿命、预定临终照顾计划、监护
●功能或躯体损伤、行动不便、或残疾
►跌倒风险评估和/或预防跌倒的建议
►促进独立生活或支持性生活
●存在多种合并症，包括视力障碍和听力障碍
●评估需要多种药物同时并用
●当考虑进行高风险的操作，如：
►化疗和放疗
►造血干细胞移植
►复杂的手术（如膀胱切除术）
●存在老年综合征，如虚弱、骨质疏松、抑郁、压疮、尿失禁、疏于照顾或遭虐待、不能长得健壮或肌肉减少症
●体重减轻（过去3个月体重意外减轻≥5%）和厌食症
OAO-C,2/7
评估内容（功能状态、社会经济问题、心理社会困扰）
英文版
中文版
功能状态
●老年综合评估（CGA）包括根据功能状态、可能干扰癌症治疗的合并症、多种药物同时并用、营养状况、认知功能、心理状态和社会经济问题来预测老年癌症患者功能年龄的评估工具。
●日常生活活动能力（ADL）—— 独立完成进食、穿衣、大小便控制、用厕、床椅转移、洗澡
●工具性日常生活活动能力（IADL）—— 使用交通工具、理财、服用药物、购物、准备饭菜、洗衣服、做家务、使用电话
●躯体机能状态
●视功能和/或听力障碍
●跌倒和/或步态不稳定
►患有癌症的老年人比没有癌症的老年人更常发生跌倒
►与老年癌症患者跌倒风险增加相关的前瞻性因素包括：先前有过跌倒史、使用苯二氮卓类药物、癌痛和神经毒性化疗
►对于存在跌倒风险的患者，如过去6个月内发生过跌倒的患者或“害怕摔倒”的患者，请考虑进行以下评估：
◊通过评估步态速度3或使用“Timed Up and Go（TUG），起立-行走计时测试”评估步态：参见OAO-E
◊根据需要行运动促进（包括物理疗法[PT,physical therapy]或作业疗法[OT,occupational therapy]）评估
◊检查维生素D水平；如果水平低下，补充维生素D。
◊转介至老年病科医生或初级保健医生
◊居家安全评估和根据指征改变居家环境
◊对存在风险的药物（如，苯二氮卓类药物，安眠药）进行药物审查，见常用于支持治疗的老年患者慎用的药物（OAO-I）
社会经济问题
●生活条件差
●没有看护人或社会支持有限
●低收入
●筛查是否存在虐待老年人的问题
►询问患者：“您在家里感觉安全吗？”
►转介给社会工作者
●交通障碍/获取通道存在问题
●保险不足和/或高昂的自付费用
心理社会困扰
请参阅NCCN心理痛苦管理指南
OAO-C,3/7
评估内容（合并症、认知功能）
英文版
中文版
合并症
●可能以5种方式影响治疗决策：
►合并症可能会改变癌症行为。
►癌症治疗可能与合并症相互作用，影响功能状态或恶化合并症。这包括任何药物-药物间的相互作用。
►可能增加癌症治疗风险的合并症包括：
◊心血管疾病
◊肾功能不全
◊神经病
◊贫血
◊骨质疏松症
▪参见NCCN骨健康特别工作组
◊肝脏和肺部疾病
◊听力或视力丧失
◊既往癌症诊断和治疗
◊慢性感染
◊褥疮或压疮
◊糖尿病
►合并症可能会影响预期寿命（独立于癌症之外）。
►合并症可能会影响治疗结果。
●评估合并症的方法：
►Charlson合并症指数（CCI）4
►疾病累计评分表（CIRS）5
►美国老年人资源与服务（OARS）6多维功能评估问卷
认知功能（见认知功能评估OAO-F）
●痴呆
►简易精神状态检查表（MMSE）7,8
►蒙特利尔认知评估量表（MoCA）9（http://www.mocatest.org/）
●抑郁症
►老年抑郁量表（GDS）10,11
►参见NCCN心理痛苦管理指南
●谵妄
►意识模糊评估单和/或记忆谵妄评定量表12,13
►参见NCCN姑息治疗指南和NCCN心理痛苦管理指南
OAO-C,4/7
评估内容（营养状况、多种药物同时使用）
英文版
中文版
营养状况
●癌症患者往往有严重营养不良的风险，未被诊断。14
●营养状况差与死亡率增加和化疗耐受性差有关。15,16,17,18
●住院癌症患者的营养不良与住院时间延长有关。14
►指导对存在风险的患者行进一步营养评估的实际考虑因素包括：
◊意外的体重减轻超过5％19
◊身体质量指数（BMI）为22或22以下20
◊体重不到理想体重的80％21
◊优化癌症患者营养的实用建议可参见美国国家癌症研究所（NCI）营养干预指南
癌症营养疗法（PDQ）
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page4
多种药物同时使用
●每次就诊时制定准确的药物清单，包括处方药和非处方药、维生素和补充剂。a,b,22
●根据指征定期审查药物，以发现与药物相关的问题。a,c药物审查的指征可能包括所有肿瘤治疗开始或变化时、合并疾病管理变化时、或临床状况变化时，以及由临床团队确定的其它时刻和治疗过渡期间。见药物审查（见下文）。
●使用这些药物或使用不适合老年人的药物类别时，请仔细检查适应症、治疗持续时间和剂量。参见常用于支持治疗的老年患者慎用的药物（OAO-I）。
●评估对治疗的依从性（见OAO-G）。
脚注：
a.药物的调和和审查，特别是药物的改变，理想情况下应该综合肿瘤治疗医生和参与患者治疗的其他医生的意见。肿瘤科医生与初级保健工作者一起交流的程度将决定初级保健医生参与药物管理问题的程度。
b.调和（Reconcilation）是指就患者正在服用的药物制定一份准确清单的过程，以便就药物进行沟通和作治疗决策。
c.药物审查是指就患者的药物清单进行结构性评价和危险性评价的过程，以优化治疗和避免伤害。
OAO-C,5/7
药物审查
英文版
中文版
用药审查23
●每种药物是否都与已知的医疗问题或慢性病相匹配？
►任何不足之处？24,25,26,27,28
►任何重复？
●对于患者的年龄、肾功能或肝功能，每种药物的剂量是否合适？
●是否存在潜在的药物-药物或药物-疾病相互作用或药物的其它不良反应？
►药物相互作用：29
◊http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/
◊http://www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/about-herbs-botanicals-other-products
●是否有任何高风险/低获益或不适当的药物？
►Beers标准：30
◊http://geriatricscareonline.org/toc/american-geriatrics-society-updated-beers-criteria-for-potentially-inappropriate-medication-use-in-older-adults/CL001
►STOPP标准25,26,27,28
►药物合理指数（MAI）31
●药物相关问题是否可能导致当前诉说或出现的问题？
●方案可以简化吗？
●是否有同等效用但更便宜的替代药物？
OAO-C,6/7
英文版
中文版
任何领域受损，可能考虑以下干预手段：
经许可转自“Mohile SG, Velarde C, Hurria A, et al. J Natl Compr Canc Netw 2015 Sep;13(9):1120-30”。
OAO-C,7/7
参考文献
END
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