NCCN 成人癌痛临床实践指南2019.1版（3）
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目录
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（PAIN-E）
PAIN-E,1/13
阿片类药物使用的一般原则
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一般原则
●定期查看所处方药物的监测项目数据库。
●考虑签署阿片类物质和受控物质的协议。
●适当的阿片类药物剂量是能缓解患者疼痛的最低剂量且能在整个用药间隔期最大限度地改善患者的功能而又不会引起难以控制的不良反应。
●对于存在危险因素（例如：肾/肝功能减退、慢性肺部疾病、上气道狭窄、睡眠呼吸暂停和体能状态差）的患者，应谨慎滴定。
●一般来说，口服为最常用的给药途径；然而，为了最大限度地改善患者的舒适度，如有指征也可考虑其它给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜）。鞘内途径给药见PAIN-M。
●基于先前24小时内使用阿片类药物的总剂量（按时/按计划给药+按需给药）计算增加剂量，并根据需要增加按时给药和按需给药双方面的剂量。剂量递增的速度应根据症状的严重程度、预期疼痛发作和持续时间、剂量滴定期间的监测能力进行调整。
►当开始使用阿片类药物治疗或进行重大剂量调整时，应考虑进行密切随访。
►如果尽管进行了阿片类药物剂量的滴定，疼痛仍控制不佳，考虑请疼痛专科或姑息治疗科会诊。参见阿片类药物耐受患者的疼痛管理（PAIN-4）。
●根据FDA指南的说明，如果需要的阿片类药物剂量较大，为了在提供充足的止痛药来缓解疼痛的同时避免复合制剂中非阿片类药物的毒性，将阿片类及其它药物（如阿司匹林或对乙酰氨基酚）的复方制剂转化为单纯阿片类药物（见PAIN-K）。
●当一个稳定的药物剂量常规给药相当于5个半衰期的时间时，将达到稳态药物水平。
●如果疼痛不能得到充分控制且进一步的剂量滴定受到不良反应的限制，考虑进行阿片类药物轮换。其它需要轮换成不同阿片类药物的指征包括：自付费用、基于保险规定的限制、或患者病情的变化（如吞咽困难、NPO[Nihil per os]的缩写，意为禁食[nothing by mouth]）状态、开始管饲、肝功能和/或肾功能不全）。
●考虑转诊至姑息治疗科。
●关于爆发性疼痛，参见（PAIN-E,4/13）。
●关于阿片类药物的减量，参见（PAIN-E,5/13）。
●初始的患者评估应包括通过详细的患者评估和/或使用一些筛查工具（例如：疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估修订版[SOAPP-R]，阿片类药物风险评估工具[ORT]，阿片类药物误用情况评估表[COMM]）来常规评估止痛药物异常使用的危险因素。
●监测药物的异常使用行为或药物分流证据。可能包括患者调查工具（例如：COMM）。参见（PAIN-E,3/13）。对患者和照护者进行有关阿片类药物安全使用、存储和处置的宣教。
●当阿片类药物和其它具有镇静作用的药物（如苯二氮卓类药物）的联合使用时，应谨慎。
http://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/ucm518672.pdf
PAIN-E,2/13
阿片类药物的风险评估和减轻策略
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阿片类药物的风险评估和减轻战略（REMS）
●阿片类药物是中-重度疼痛的主要镇痛药，然而阿片类药物对患者和社会都构成风险。2016年，在美国有63632人因药物过量死亡，其中有42249人是因为阿片类药物死亡。药物中毒仍是因伤死亡的头号原因。1大多数阿片类药物过量的人，药品并非来自他们自己的处方，而来源于朋友或家人（非买或偷）。
参见CDC药物过量死亡数据（2017年12月）。
►为应对“成瘾、滥用、误用、过量和死亡的公共卫生危机”，FDA已为所有强阿片类产品制定REMS项目。见阿片类药物和风险评估和减轻策略（REMS）。提议的阿片类药物REMS项目的主要建议是对医务人员和患者进行宣教。重点包括：
◊应根据患者的治疗目标定期评估患者对阿片类药物治疗的治疗反应。
◊处方医生应常规评估每个患者与阿片类药物滥用/误用/分流相关的危险因素。
◊处方医生应对每位患者进行阿片类药物安全使用、储存和处置的宣教。（参见PAIN-I）
◊处方医生应常规监测患者的阿片类药物误用或滥用情况。已有多种用于此监测目的的不同筛查工具，但尚未在癌症相关的疼痛中进行评估。2如果观察到阿片类药物异常使用的迹象，为了避免分流的风险应考虑限制或制约使用。
◊如有条件，使用国家PDMP（处方药监测项目）。美国国家管制物品当局协会（http://www.nascsa.org/index.htm）维护着国家PDMP联系人的数据库。
●REMS项目当前适用于：
►所有芬太尼透粘膜剂（处方这些药物需要注册）。
（http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM289730.pdf）和
►阿片类药物的长效、缓释制剂（例如：氢可酮缓释剂、氢吗啡酮缓释剂、吗啡缓释剂、羟考酮缓释剂、羟吗啡酮缓释剂、他喷他多缓释剂）
(http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM311290.pdf)
►有指征用于止痛的美沙酮片剂和溶液
►含芬太尼或含有丁丙诺啡的透皮递送系统
►重要的是，医生要知道阿片类药物的用药范围，以便发现任何潜在的异常用药行为。（见PAIN-E，3/13）
●潜在的误用/滥用风险因素包括：
►有处方药、违禁药品或酒精依赖/物质滥用史的患者
►有酗酒史的患者或同伴有人酗酒
►有物质滥用家族史的患者
►有精神障碍病史的患者，包括焦虑、抑郁、ADHD（注意缺陷多动障碍 ）、PTSD（创伤后应激障碍）、双相障碍或精神分裂症
►有性虐待受害史的患者，所处方药物的误用/滥用风险可能增加
►年龄不超过45岁的年轻患者
►有过法律问题或监禁史的患者
►对于物质使用障碍者，给予药物辅助治疗（MAT）。应鼓励接受成瘾治疗的患者继续接受治疗，并应与成瘾科专家协调进行疼痛管理。
参考文献：
1.Dart RC, Surratt HL, Cicero TJ, et al. Trends in opioid analgesic abuse and mortality in the United States. N Engl J Med 2015 Jan;372(3):241-8,
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1406143#t=article
2.Anghelescu DL, Ehrentraut JH, Faughnan LG, et al. Opioid misuse and abuse: risk assessment and management in patients with cancer pain. J Natl Compr Canc Netw 013;11:1023-1031.
PAIN-E,3/13
与阿片类药物使用相关的术语表
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表1：与阿片类药物使用相关的术语表2
名称 | 定义 |
滥用 | 处方阿片类药物的不当使用导致临床上显著的损害和/或心理痛苦 |
成瘾 | 具备以下特征的物质异常使用 ►失去控制，渴望 ►强迫使用和执着 ►尽管有伤害仍继续使用 |
化学应对3 | 滥用非处方途径获得的药物，以用来应对与癌症诊断和处理相关的各种压力事件 |
分流 | 将一个人的处方药物转给另外一个人 |
误用 | 处方药的不当使用，无论是有意的还是无意的，并且无论动机如何 |
躯体依赖 | 某些药物的药理学特性，定位为仅在剂量突然减少、停药或给予拮抗药物后发生的戒断综合征 |
假性成瘾 | 心理痛苦和感觉寻求药物的行为发生在疼痛没有缓解的情况下。当获得止痛时这些行为消退。 |
耐药 | 由于一种药物的暴露引起的一种或多种药物的作用（有利或不利的作用）减退；可能是药理性的或相关性的（与学习有关）。 |
参考文献：
2.Anghelescu DL, Ehrentraut JH, Faughnan LG, et al. Opioid misuse and abuse: Risk assessment and management in patients with cancer pain.J Natl Compr Canc Netw 2013;11:1023-1031.
3.Kwon JH, Tanco K, Hui D, et al. Chemical coping versus pseudoaddiction in patients with cancer pain. Palliat Support Care 2014;12:413-417.
PAIN-E,4/13
阿片类药物维持治疗的原则
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阿片类药物维持治疗的原则
●对于持续性疼痛，应定期给予止痛药，并在爆发性疼痛时给予补充剂量。
●对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，添加缓释或长效制剂，以提供镇痛背景。
►转化为长效阿片类药物的初始剂量范围为根据预期的疼痛自然病史每日需要剂量的50％-100％。
●当使用美沙酮作为长效阿片类药物时，考虑补充短效阿片类药物的剂量。
●如果患者持续需要阿片类药物按需给药，或当阿片类药物按时给药在作用峰值或给药终末期不能缓解疼痛，则增加阿片类药物缓释剂的剂量。
●爆发性疼痛（无法控制或“突破”阿片类药物定期给药方案的疼痛）可能需要额外剂量的阿片类药物来控制长效（例如缓释）阿片类药物定期给药没有缓解的疼痛。疼痛可以进一步评估分为以下几类，改分类对治疗有着直接影响：
►偶发性疼痛：与特定活动或事件相关或偶然发生的疼痛，预期到这些事件（例如：物理治疗活动或可能诱发疼痛的常规操作）可能可以通过短效阿片类药物来管理。
►剂量末期出现的疼痛：阿片类药物定期给药间隔终末期复发的疼痛，可能可以通过增加阿片类药物定期给药的剂量或频率来管理
►无法控制的持续性疼痛：持续阿片类药物定期给药无法得到常规控制的疼痛，可能可以通过调整阿片类药物定期给药的剂量来管理
●可以根据需要每1小时用短效阿片类药物来解救，剂量为24小时长效或定期给药口服阿片类药物总量的10％～20％。
●对于阿片类药物耐受患者，一些不是通过传统的速释型阿片类药物缓解和不是由于按时给药的阿片类药物剂量不足的短暂事件性疼痛，考虑给予快速起效的芬太尼透粘膜剂（有不同的剂型和递送系统）。
►尚无数据支持特定芬太尼透粘膜剂与其它阿片类药物或不同芬太尼剂型之间的等效镇痛剂量。因此，选择的剂型应从最低剂量开始用起，逐渐滴定至有效剂量。（适当的给药间隔时间，参见特定透粘膜剂的处方信息）。
●继续监测患者/家属阿片类药物使用的异常行为，可能提示误用或滥用。（见PAIN-E,6/13）
PAIN-E,5/13
阿片类药物减量的原则
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阿片类药物减量的原则
●当条件许可时，考虑将阿片类药物剂量减少10％-20％; 可能需要减少剂量的情况包括：
►患者不再需要或很少需要对爆发痛的镇痛处理
►进行疼痛事件已经结束
►通过使用非阿片类药物的疼痛治疗手段，疼痛控制得到改善
►在疾病稳定的情况下控制良好的疼痛
●如果患者出现无法控制的不良反应且疼痛≤3分（轻度），考虑向下进行剂量滴定，减少10％-25％的剂量并重新评估。需要密切随访以确保疼痛没有加剧并且患者没有出现戒断症状。
►如果患者存在严重的安全性问题（如由于脓毒症引起的显著镇静），可能需要将阿片类药物的剂量减少50％-75％。
●如果随着阿片类药物剂量的增加疼痛加剧，考虑阿片类药物致痛觉过敏；可能有指征减少阿片类药物的剂量或进行轮换，并考虑其它止痛疗法。
PAIN-E,6/13
保护患者安全和尽可能降低长期使用阿片类药物的患者误用和滥用风险的策略
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保护患者安全和降低长期使用阿片类药物的患者误用和滥用风险的策略
●当阿片类药物和其它具有镇静作用的药物（如苯二氮卓类药物）的联合使用时，应谨慎。
http://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/ucm518672.pdf
●建议在治疗前和治疗期间进行风险评估，尽管当前的评估工具尚未在癌症治疗的背景下得到验证，并且应当发挥临床判断的作用。
►修订后的疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估量表（SOAPP-R）
►阿片类药物风险评估工具（ORT）
►当前阿片药物滥用状况量表（COMM）
►综合心理评估有助于评估物质使用障碍的风险。
●宣教阿片类药物治疗潜在的风险和获益；宣教不要把阿片类药物给家人和朋友使用。
►谈论评估的目的并告知他们治疗的反应不会妨碍接受适当的治疗以消除他们的顾虑。
►对潜在可能发生的阿片类药物分流和误用以及与处方的阿片类药物可能相关的成瘾提供指导和教育。
●高危患者的支持——存在一种或多种阿片类药物误用和滥用风险因素的患者可能从额外的教育和支持服务中获益。行为和认知-行为干预可能提高患者实施解决问题策略的能力并减少可更改风险因素的影响。
►考虑转诊给包含一名成瘾科专家在内的多学科团队。
►对于使用阿片类药物存在呼吸抑制和镇静高风险的患者，考虑促进由照护者酌情给予纳洛酮。
◊确保对照护者进行纳洛酮适应症和使用的宣教。
https://www.samhsa.gov/capt/tools-learning-resources/opioid-overdose-prevention-toolkit
►告诫高危患者：阿片类药物治疗是否能够持续，取决于是否适当、安全地使用处方给予的镇痛药。
►建议患者书写止痛药日记，记录药物的剂量和/或片剂的数目以及给药的日期和时间。
►可在门诊就诊时计数药片或由家庭医生/宁养院计数药片以协助药物的正确使用。
►应考虑在基线和治疗期间进行尿液药物测试以帮助确定阿片类药物使用的依从性、发现药物的非法使用以及识别阿片类药物的分流。
►如果可能的话，提高每周门诊就诊的频率和/或减少每次处方的药物数量。
►考虑使用可编程的电子药物分配器。
►考虑早期转诊给介入疼痛科的专家，以最大限度地用非阿片类药物疗法来控制疼痛。
●关于管制物品安全使用、储存和处置的教育。这些干预措施有助于维持一个安全的社区并尽可能减少社区中阿片类药物的误用和滥用。
►对于无需管制的物品的处置，鼓励使用社区回收项目（如有）。除此之外，FDA规定建议将不需要的阿片类药物冲洗到厕所：
http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/BuyingUsingMedicineSafely/EnsuringSafeUseofMedicine/SafeDisposalofMedicines/ucm186187.htm#Flush_List
PAIN-E,7/13
阿片类药物等效剂量及相对效价换算表
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表1：口服和肠外阿片类药物对比吗啡的等效剂量及相对效价
脚注：
4.可待因、吗啡、氢吗啡酮、氢可酮和羟吗啡酮在肾功能存在波动的患者中应谨慎使用，因为肾脏清除代谢物的潜在积累-监测神经系统不良反应。
5.表格列出的转换系数适用于长期给药时。
6.对于6次以下的单剂量给药，10mg 吗啡 IV等效于大约100mcg 芬太尼 IV，但是当芬太尼长期给药时，10mg 吗啡 IV的等效于大约250mcg 芬太尼IV。关于芬太尼透皮剂的换算，参见PAIN-E,10/13。
7.半衰期长：观察药物的蓄积和不良反应，尤其首次给药4-5天后。在一些个体中，几天-2周的时间可能达不到稳态。美沙酮通常每8-12小时给药一次。
8.美沙酮的口服转化率各不相同。医师如果不熟悉美沙酮的处方用药，建议咨询疼痛科或姑息治疗科专家。（关于口服美沙酮的特别注释，见PAIN-E,11/12）。
9.等效剂量还未证实。临床经验建议使用阿片类药物时从小量开始，但有效剂量可能各不相同。市售的立即释放的氢可酮仅有与对乙酰氨基酚（325mg /片）或布洛芬（200mg /片）的复方药。FDA已经将所有处方药物产品中对乙酰氨基酚的量限制为每剂量单位不超过325mg。用药时必须监测乙酰水杨酸（ASA）或对乙酰氨基酚的剂量，确保在安全范围内。
10.可待因没有镇痛作用，除非它通过肝酶CYP2D6代谢成吗啡，然后通过II阶段代谢途径转化成其活性代谢物吗啡-6-葡糖苷酸。CYP2D6活性低的患者，可待因可能没有镇痛作用，但快速代谢者可能因为更高的吗啡产品而发生毒副作用。由于使用的可能是与乙酰水杨酸（ASA）或对乙酰氨基酚的复方药，因此必须监测用药的安全范围。表中所列的剂量仅代表阿片类药物部分。
11.厂商建议曲马多单次最大剂量不超过100 mg，速释制剂的最大日剂量为400 mg（老年患者 300 mg/d，肾功能损害患者 200 mg/d），缓释制剂的最大日剂量为300 mg/d。
12.他喷他多缓释制剂的最大日剂量为500 mg，速释制剂的最大日剂量为600 mg （建议中度肝功能损害患者采取较低剂量，重度肝功能损害患者避免使用）。
13.作用持续时间较短的一般是肠外给药的阿片类药物（除了一些控释产品可能有些不同）；作用持续时间较长的一般是口服的阿片类药物。
14.因为代谢物去甲哌替啶的中枢神经系统毒性，不推荐用于癌痛的管理。
15.混合激动剂-拮抗剂在癌症疼痛控制中的作用有限；然而，它们可以用于治疗阿片类药物诱发的搔痒症。它们不能与阿片受体激动药联合使用。阿片类药物依赖性患者，从激动剂转换成激动剂-拮抗剂可能导致戒断危机。
PAIN-E,8/13
其它类型止痛药
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混合机制的药物：
●曲马多是一种具有一些抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取作用的弱阿片类药物，用于治疗轻度-中度疼痛。肝、肾功能的成年人，建议的每日最大剂量为400mg（100mg/次，4次/日）；老年人（≥75岁）和那些有肝和/或肾功能障碍的患者者，建议减少每日剂量降低癫痫发作的风险。即使最大剂量（100mg/次，4次/日)的曲马多，其药效也低于其它阿片类镇痛药（如吗啡）。
●他喷他多16是一种具有抑制去甲肾上腺素再摄取作用的μ-阿片类镇痛药，用于治疗中度-重度疼痛。由于目前尚缺乏较高剂量的公布数据，剂量通常从每4小时50至100mg PO PRN 开始，最大剂量为500mg /日（如果使用延长释放）或600mg /日（如果仅使用立即释放）。一些比较数据表明：对比羟考酮，他喷他多的胃肠道不良反应发生率可能较低。
●由于存在发生羟色胺综合征的风险，对于正在服用其它羟色胺能药或MAOI样药物（如三环类抗抑郁药[TCA]、选择性羟色胺再摄取抑制剂[SSRI]、单胺氧化酶抑制剂[MAOIs]）的患者，曲马多和他喷他多应当谨慎使用或避免使用。
部分激动剂：
●丁丙诺啡透皮剂，17一种部分μ-受体激动剂，已被批准用于治疗慢性疼痛。最低剂量（5 mcg /小时）的丁丙诺啡贴剂可用于需要开始启用长效阿片类药物治疗的阿片类药物初治患者。由于丁丙诺啡是一种部分μ-受体激动剂，因此它的止痛效果存在天花板效应并且如果用于目前在使用高剂量阿片类药物的患者，可能会导致出现戒断症状。 因为担心延长QT，FDA指南建议将剂量限制在20 mcg/小时。将其它阿片类药物转换为丁丙诺啡可能是复杂的；考虑请疼痛专科和/或姑息治疗科会诊。
非阿片类镇痛药（使用时应与疼痛科/姑息治疗科专家协调）：
●氯胺酮18是一种阻断谷氨酸盐的非竞争性NMDA受体拮抗剂。低（亚麻醉）剂量的氯胺酮产生镇痛作用并调节中枢敏感性、痛觉过敏和阿片类药物的耐受。关于使用氯胺酮作为用于管理癌症疼痛的阿片类药物的佐剂，仅有有限的数据。
●静脉注射利多卡因可能是治疗难治性疼痛的一种有效方法。19
参考文献：
16.Hartrick CT, Rodriguez Hernandez JR. Tapentadol for pain: a treatment evaluation. Expert Opin Pharmacother 2012;13:283-286.
17.Pergolizzi JV Jr, Mercadante S, Echaburu AV, et al. Euromed Communications meeting. The role of transdermal buprenorphine in the treatment of cancer pain: an expert panel consensus. Curr Med Res Opin 2009;25:1517-1528.
18.Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD003351.DOI: 10.1002/14651858.CD003351.pub2.
19.Ferrini R, Paice JA. How to initiate and monitor infusional lidocaine for severe and/or neuropathic pain. J Support Oncol 2004;2:90-94.
PAIN-E,9/13
阿片类药物间的转换或轮换
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从一种阿片类药物转换或轮换为另一种阿片类药物
1.确定有效控制疼痛时一个24小时所使用的阿片类药物的总量。
2.计算出新阿片类药物的等效剂量，见表1（PAIN-E,7/13）。
3.如果疼痛得到有效控制，而患者是阿片类药物耐受患者，将剂量减少25％-50％以减少不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药。在第一个24小时期间，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。
4.如果先前的剂量无效，可开始给予100％的等效镇痛剂量或加量25％。
5.最后，对于口服阿片类药物，将每天需要的新阿片类药物总剂量按所需的给药次数平分以确定患者的单次剂量（如常规使用的口服吗啡每4小时口服一次，分为6次剂量；吗啡控释制剂每12小时用药一次，分为2次剂量）。
6.没有数据支持一种特定的芬太尼透粘膜剂与其它阿片类药物之间等效剂量的转换或不同经粘膜制剂之间等效剂量的转换。关于适当的给药信息，请参见特定经粘膜制剂的药品说明书。
https://www.tirfremsaccess.com/TirfUI/rems/home.action
7.考虑肾功能受损（如果存在）对新阿片类药物清除的影响。见“PAIN-E,7/13”章节中的表1。
静脉注射吗啡转换为静脉注射氢吗啡酮的案例
一位正在接受吗啡8 mg/h静脉给药的患者，现需要转换为氢吗啡酮静脉给药。
1.确定当前该患者一个24小时所需静脉注射吗啡的剂量（8 mg/h×24 h=192 mg/d）
（该患者静脉注射吗啡的总剂量为192 mg/d）
2.根据PAIN-E,6/12中的表1，计算静脉注射氢吗啡酮的等效剂量
（10 mg静脉用吗啡=1.5 mg静脉用氢吗啡酮，因此192 mg/d静脉用吗啡=28.8 mg/d静脉用氢吗啡酮=1.2 mg/h静脉用氢吗啡酮）
3.如果静脉注射吗啡控制疼痛有效（192 mg/d），静脉用氢吗啡酮的剂量减少25％～50％。
（28.8 mg/d减少25％=21.6 mg/d静脉用氢吗啡酮=0.9 mg/h静脉用氢吗啡酮）
（28.8mg/d减少50％=14.4 mg/d静脉用氢吗啡酮=0.6 mg/h静脉用氢吗啡酮）
如果静脉注射吗啡控制疼痛无效，氢吗啡酮可从100％等效剂量开始（28.8 mg/d静脉用氢吗啡酮=1.2 mg/h静脉用氢吗啡酮）或从增加25%的等效剂量开始（36 mg/d静脉用氢吗啡酮=1.5 mg/h静脉用氢吗啡酮）
PAIN-E,10/13
阿片类药物与芬太尼透皮贴剂的转换或轮换
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从其它阿片类药物转换或轮换为芬太尼透皮剂
1.确定镇痛需要吗啡的24小时总量。
2.口服吗啡转换为芬太尼透皮剂，考虑按200mg/d口服吗啡=100mcg/h芬太尼贴剂的比例。
将其它阿片类药物转换为等效的吗啡剂量见“PAIE-E,7/13”中的表1，随后转换为芬太尼透皮剂。20
3.尚没有临床数据可用于建议芬太尼转换为口服吗啡的特定比例。
注意：由于患者的变异性，这种转换建议的剂量只是大概值，必须通过临床判断来滴定至渴望的疗效。
芬太尼透皮剂的特别注意事项
●在开始使用芬太尼贴剂前，疼痛应当已经通过使用短效阿片类药物得到了相对良好的控制。对于需要经常调整剂量的不稳定性疼痛，不建议使用芬太尼透皮剂。芬太尼贴剂仅用于对阿片类药物耐受的患者。
●发热或局部加热或局部极度用力挤压可能加速芬太尼透皮剂的吸收，是使用芬太尼透皮剂的禁忌。避免芬太尼透皮系统使用的部位和周边区域直接暴露在外部热源下。温度依赖性的芬太尼从系统中释放增加可能导致过量和死亡。
●芬太尼透皮贴片不能被刺穿或剪开。
●应出具吗啡或其它短效阿片样物质按需给药（PRN）的处方，用药将是需要的，特别是在起始使用的8-24小时期间。
●一旦药物水平在至少2-3天达到稳态后，增加透皮贴剂的剂量就基于每日固定所需的阿片类药物剂量。当透皮贴剂释放剂量达稳态后仍然继续对爆发痛的用药。
●当从连续肠外给药输注芬太尼转换为芬太尼透皮贴剂时，合适的转换比率为1:121（即：肠外给药芬太尼的每小时 mcg 数等于芬太尼透皮贴剂每小时的 mcg 数）。某些患者可能需要额外滴定芬太尼透皮贴剂的剂量。
●芬太尼透皮贴剂镇痛的持续时间通常是72小时，但是在剂量末疼痛再发的患者可能每48小时就需要更换芬太尼贴。
参考文献：
20.Breitbart W, Chandler S, Eagel B, et al. An alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain. Oncology 2000;14:695-702.
21.Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, et al. A safe and effective method for converting patients from intravenous to transdermal fentanyl.Cancer 2001;92:3056-3061.
PAIN-E,11/13
其它阿片类药物转换或轮换为芬太尼透皮剂（续）
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口服吗啡转换为芬太尼透皮贴剂的案例
患者正在口服30mg 吗啡缓释制剂，每12小时一次，需要转换为芬太尼透皮贴剂。
1.计算当前一个24小时口服吗啡的总量。
（口服吗啡30mg×2 = 60mg/d口服吗啡）
2.使用转换率：200mg/ d的口服吗啡= 100mcg / h芬太尼贴剂； 60 mg/d口服吗啡大约相当于30 mcg/ h芬太尼透皮贴。向下舍入到最接近的等效贴剂，该案例为25 mcg/ h。
芬太尼贴剂有12、25、50、75和100 mcg/h的剂型；因此，从25 mcg/h贴剂开始。
口服羟吗啡酮转换为芬太尼透皮贴剂的案例
患者正在口服10mg羟吗啡酮缓释制剂，每12小时一次，需要转换为芬太尼透皮贴剂。
1.计算当前一个24小时口服羟吗啡酮的总量。
（口服羟吗啡酮10mg×2 = 20mg/d口服羟吗啡酮）
2.从PAIN-E,6/12中的表1，转换为等效剂量的口服吗啡
（基于表1，10mg口服羟吗啡酮= 30mg口服吗啡；因此，20mg/d口服羟吗啡酮×3 =每日总剂量为60mg/d的口服吗啡）
3.按2mg/d口服吗啡等效于1mcg/h芬太尼透皮剂转换：
60mg/ d口服吗啡大概相当于30mcg/h芬太尼透皮贴剂。
芬太尼贴剂有12、25、50、75和100 mcg/h的剂型；因此，从25 mcg/h贴剂开始。
PAIN-E,12/13
口服美沙酮的特别注意事项
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口服美沙酮的特别注意事项：
●由于美沙酮半衰期长且可变（和同一患者随时间推移的变化以及不同患者之间的差异）的独特性质，应谨慎使用并进行频繁且细致的评估。如果医生对美沙酮处方不熟悉或如果个别患者需要考虑非常快速地进行美沙酮的转换，则建议治疗者咨询疼痛科或姑息治疗科专家。
●转化率因患者长期使用吗啡（或其它阿片类药物）量的不同而存在差异。使用的吗啡剂量越高，美沙酮的效价也越高。
●可与美沙酮发生相互作用的药物范围明显广于其它阿片类药。开始美沙酮治疗前，应观察每个患者的这类药物相互作用。
●市售的美沙酮有5mg和10 mg片剂和1mg/ mL、2 mg/ mL和10mg/mL口服溶液等规格。美沙酮可以舌下给药。美沙酮片剂可以粉碎以帮助给药而不影响吸收。
●如果未曾请疼痛科或姑息治疗科专家会诊，可每5～7天上调滴定美沙酮的剂量，通常每次剂量增加5 mg。如果渴望进行更快速的滴定，请疼痛科或姑息治疗科专家会诊。
●美沙酮通常定期给药并根据需要给予额外剂量的短效阿片类药物。
●在初始使用美沙酮之前，应考虑进行心电图检查，并且对于存在QTc间期延长风险的患者（包括使用可能延长QTc的药物[包括一些化疗药物和生物制剂]），在每次使用美沙酮之前都应检查心电图。
►如果QTc异常延长，考虑调整其它可能影响QTc的因素。
►美沙酮禁用于QTc> 500的患者。
►QTc为450- 500的患者，考虑使用其它阿片类药物和/或调整其它可能延长QTc的因素。
►当剂量超过30-40mg/d时，考虑行心电图检查，并且在剂量达100mg/d时，复查心电图。对于存在QTc间期延长风险的患者，在开始使用美沙酮后应进行心电图的随访复查。22（http://www.jpain.org/article/S1526-5900(14)00522-7/fulltext）
●“PAIN-E,13/13”中表2的转化率不适合用于将美沙酮转换成其它阿片类药物。美沙酮的转换是复杂的，必须对每位患者个体化，推荐求助于熟悉阿片类药物处方的医师或疼痛科/姑息治疗科专家。
●美国疼痛协会（APS）美沙酮安全用药指南建议美沙酮开始使用时的剂量不超过30-45mg/d。见APS指南：
（http://www.jpain.org/article/S1526-5900(14)00522-7/fulltext）
●可能有必要对患者和家属进行有关美沙酮镇痛效用的宣教。一些人可能只熟悉美沙酮用于成瘾的维持治疗但却没有注意到其作为强阿片类镇痛药的效用。
参考文献：
22.Chou R, Cruciani RA, Fiellin DA, et al. Methadone safety: A clinical practice guideline from the American Pain Society and college on problems of drug dependence, in collaboration with the Heart Rhythm Society. J Pain. 2014;15:321-337.
PAIN-E,13/13
口服吗啡与口服美沙酮的转换
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从口服吗啡转换为口服美沙酮23
1.计算患者正在使用的每日口服吗啡总剂量（或吗啡-等效剂量）。
2.根据口服吗啡剂量，使用下表2确定适当的剂量转换率，并计算口服美沙酮的剂量。
3.鉴于不完全交叉耐药、剂量转换率差异以及患者个体差异，计算所得的口服美沙酮等效剂量减少至少50％。
4.将每日口服美沙酮的总剂量分为3或4次给药。
表2.24小时口服吗啡总剂量-口服美沙酮的转换率24,25,26
口服吗啡 | 剂量转换比（24小时口服吗啡总剂量：口服美沙酮） |
30-90mg | 4：1 |
90-300mg | 8：1 |
300-600mg | 10：1 |
600-800mg | 12：1 |
800-1000mg | 15：1 |
>1000 | 20：1 |
注意：如果每日吗啡总量的等效剂量大于400 mg，应请疼痛科或姑息治疗科专家会诊。 |
口服吗啡转换成口服美沙酮的案例
患者正在口服30mg吗啡，每4小时一次，需要转换成口服美沙酮。
1.计算这位患者当前一个24小时口服吗啡的总量。
（30mg×6 = 180mg/d）
（该患者口服吗啡的总量为180mg/d）
2.从上面的表2，计算口服美沙酮的等效剂量
（对于180mg/d的口服吗啡：口服美沙酮，剂量转换率为8:1；因此，180mg/d吗啡= 22.5mg/d美沙酮）
3.鉴于不完全交叉耐药、剂量转换率差异以及患者个体差异，计算所得的口服美沙酮等效剂量减少至少50％。
（例如：22.5mg/d口服美沙酮减少50％= 11.25mg/d口服美沙酮，等效于大约15mg/d口服美沙酮）
4.将每日口服美沙酮的总剂量分为3次剂量：
（例如，减少剂量的15mg/d口服美沙酮分成3次给药= 5mg口服美沙酮，每8小时一次）
脚注：
23.Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003;1:216-220.
24.Ayonrinde OT, Bridge DT. The rediscovery of methadone for cancer pain management. Med J Aust 2000; 173:536-540. ©Copyright 2000 经澳大利亚医学杂志许可改编。澳大利亚医学杂志对于改编存在的任何错误不承担责任。
25.推荐的转换比率是一般建议。 那些在美沙酮治疗晚期癌症疼痛方面具有临床经验的医师可使用不同的转换方法。
26.Ripamonti C, Groff L, Brunelli C, et al. Switching from morphine to oral methadone in treating cancer pain: what is the equianalgesic dose ratio? J Clin Oncol 1998;16:3216-21.
END
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