NCCN 成人癌痛临床实践指南2019.1版（5）
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目录
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G）
PAIN-G,1/2
辅助镇痛药物的使用原则
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辅助镇痛药物的使用原则
●抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物。
●这类药物对使用阿片类药物疼痛仅能部分缓解的患者有所帮助。
●癌症人群的辅助镇痛治疗通常基于来源于非癌症引起的疼痛的治疗数据的指南或经验。
●辅助镇痛药物是否有效是基于对疼痛性质鉴别的评估，因为大多数辅助镇痛药更可能对神经病理性疼痛有效。
●与阿片类药物一样，由于神经病理性疼痛的类型/原因不同以及患者个体间的差异，患者对辅助镇痛药物的反应可能存在差异。
●药物的选择可能受一些其它症状和伴随疾病的影响。例如：镇静药可能有助于存在失眠问题的患者。
●进行患者宣教时，应该强调治疗的本质就是不断摸索并可能出现错误，以免患者失去信心。
●应逐渐增加药物剂量，直至达到镇痛效果或不良反应无法控制或已达常规最大用量。
PAIN-G,2/2
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辅助镇痛药使用的例子（抗抑郁药、抗惊厥药、外用药和皮质类固醇）
●由非癌性神经病理性疼痛的处理推断
●抗抑郁药和抗惊厥药都经常用作辅助镇痛药与阿片类药物联合用于治疗神经病理性疼痛。
●抗抑郁药：镇痛的效果不依赖于其抗抑郁的作用。有效镇痛剂量
1）可能低于治疗抑郁症所需的剂量；和
2）疼痛缓解的时间可能早于抗抑郁起效的时间。
►常作为一种辅助镇痛药物与阿片类药物联合用于治疗神经病理性疼痛
►核查药物间的相互作用，特别是血清素能药物（因为血清素综合征的风险）。
►三环类抗抑郁药（如：阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）
◊对于存在传导异常（包括QTc延长）或缺血性心脏病的患者，应谨慎使用三环类抗抑郁药。
◊小剂量开始，如果能够耐受，每5-7天增加一次剂量（如：去甲替林和地昔帕明从每晚10-25 mg的剂量开始，增加到每晚50-150 mg）。叔胺（阿米替林、丙咪嗪）可能较仲胺（去甲替林、地昔帕明）更有效，但仲胺耐受性更佳。抗胆碱能不良反应如镇静、口干、尿潴留，更常见于阿米替林和丙咪嗪。
►其它例子：
◊度洛西汀：初始剂量每天20-30 mg，增加至每天60-120 mg。
◊文拉法辛：初始剂量每天37.5 mg，增加至每天75-225 mg。
注意：一些SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）和SNRI（5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂）抗抑郁药可能会抑制他莫昔芬向其活性代谢物的转化，从而降低他莫昔芬的有效性-见讨论。
●抗惊厥药：常作为一种辅助镇痛药物与阿片类药物联合用于治疗神经病理性疼痛。
►抗惊厥药的例子：
◊加巴喷丁：初始剂量每晚100-300 mg，增加至每天900-3600 mg，分2次或3次给药。每3天剂量增加50％-100％。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需调整剂量。
◊普瑞巴林：初始剂量为每晚25mg，增加给药的频率至3次/日，每3日剂量增加50%-100%，直至每日最大量达600mg。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需要调整剂量。普瑞巴林比加巴喷丁更容易通过消化道吸收。
◊考虑其它抗惊厥药物，其中许多已被证实对非癌性神经病理性疼痛有效。
●外用药物：局部起效并常作为辅助镇痛药物与阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用
►外用药物的例子：
◊5％利多卡因贴片：每日用于疼痛的部位。全身吸收极少。
●皮质类固醇：通常选用地塞米松（因为其盐皮质激素作用较少）。这类药物半衰期长，可以一天只用一次。由于其兴奋作用和为了预防夜间失眠，首选在早晨给药。有效用于神经结构或骨受累时的疼痛危象的急诊处理。远期不良反应明显。
社会心理支持（PAIN-H）
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总体
●由于癌症相关的疼痛和相关症状的复杂性，医疗保健提供者应该预期患者和家属对于管理策略中支持和宣教的需求。
●评估每个患者对心理社会支持的需求是综合疼痛评估中的一个重要组成部分。（参见PAIN-C）。
支持
●告知患者和家属/照护者，对疼痛的情绪反应是正常的并且将作为疼痛评估和治疗的一部分。
●对患者和家属/照护者提供情感支持，让他们认识到疼痛是一个可以解决的问题。
●酌情协助患者获得治疗。
●表明你将与患者和家属/照护者携手，作为团队的一部分来共同解决疼痛问题。
●讲解双方商定的要采取的计划及预期产生疗效的时间。
●承诺你会一直关注患者直至疼痛得到较好的控制，有助于疼痛的管理。
●告知患者及其家属/照护者总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状。
●评估对家属和其他重要相关人员的影响；酌情提供宣教和支持。
●重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施。
技能培训
●教授患者应对技能（与适当的镇痛结合使用，而非替代镇痛）以缓解疼痛、增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。
►考虑转介给受过任何以下领域培训的有执照的精神卫生专业人员：认知行为疗法（CBT）、催眠、生物反馈和正念减压法（MBSR）。
►应对急性疼痛的技能，包括Lamaze型呼吸训练、分散注意力的技巧
►应对慢性疼痛（非疼痛急症）的技能，包括所有上述措施加放松技巧、引导想象、按照患者自身能力分配相应任务、催眠以最大程度地恢复功能、认知重组和行为激活。
►通过培训鼓励自信，以最大限度地提高舒适度。
●对患者和家属/照护者宣教：疼痛的管理需要团队的努力，以全面评估和治疗疼痛的影响。团队的成员可能包括：肿瘤科医师、护士、疼痛专科医师、姑息治疗临床医师、康复科医师、神经科医师、心理科医师、社会工作者、精神病科医师、理疗师和精神顾问。见患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）
患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）
PAIN-I,1/2
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●为了评估患者和家属/照护者对疼痛治疗的教育需求，卫生保健团队应该：
►提供教育材料。
►评估文化程度以确保理解宣教的内容。
►评估患者和家属/照护者对疼痛含义及其后果的了解。
►评估患者和家属对疼痛管理的期望值、对疼痛和疼痛治疗了解的知识。1,2
►评估对阿片类止痛药物使用及其风险的理解程度。
●要传达给患者和家属/照护者关于疼痛管理的信息：
►疼痛缓解在医疗上非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处。
►疼痛通常都可以通过镇痛药物得到良好的控制。对于持续存在的疼痛，按时服用镇痛药物有助于改善对疼痛的控制。
►存在疼痛的患者常常伴有其它需要控制的症状（如：便秘、恶心、疲劳、失眠、抑郁）；其它这些症状的管理可能有助于疼痛的控制。
●向患者和家属/照护者传达有关阿片类镇痛药的信息：
►吗啡和吗啡类药物是用于缓解重度疼痛的主要药物。
◊如果你现在使用这些药物有效，以后还会有效。
◊如果这些药物无效，还有其它许多适合的选择。
◊阿片类镇痛药只能用于治疗疼痛，而不能用于解决睡眠、焦虑或其它情绪上的问题。
►当患者和家属/照护者与医疗服务人员密切协作时，这些药物可以安全和充分地发挥作用使得癌症疼痛缓解并避免不良的副作用。
◊有关误用/滥用的潜在危险因素，请参见“PAIN-E,2/13”；有关纳洛酮的信息，请参见“PAIN-E,6/13” 。
◊曾经有过处方药、非法药物或酒精依赖/药物滥用史的患者，处方药物误用/滥用的风险增加（见PAIN-L）。
◊曾经使用/滥用过阿片类药物的患者对阿片类药物的耐受性也可能增加，可能需要更高的剂量才能获得理想的疼痛控制（参见PAIN-L）。
►这些药物是管制物品，必须小心使用：
◊这些药物不得与酒精或其它违禁物品混合。
◊强效镇痛药仅能通过处方获得，并仅限患者本人服用；不要擅自增加剂量或给药频率；建议患者如果疼痛治疗方案不能控制他们的疼痛，请联系医务人员。
◊止痛药物必须放置在安全的位置，首选锁在箱子中而不放在医药箱里。
◊没用或不需要的药物（特别是阿片类镇痛药），必须妥善处置：
—按FDA建议，除非马上就可以参与回收药物项目，建议将多余的阿片类药物冲洗到水槽或厕所。
—阅读产品（包括缓释/长效阿片类产品）的特殊处置信息。
◊当使用可能导致镇静的药物时，提供当地有关机器操作或机动车驾驶的信息，并给患者和家属/照护者提供相应的建议以及提供适当的医疗辅导。
参考文献：
1.Stewart M, Brown JB, Donner A, McWhinney I, et al. The impact of patient centered care on outcomes. J Fam Pract 2000;49:797-804.
2.Syrjala KL, Abrams JR, Polissar NL, et al. Patient training in cancer pain management using integrated print and video materials: a multisite randomized controlled trial.Pain 2008;135:175-186.
PAIN-I,2/2
英文版
中文版
●与医务人员进行交流对于帮助患者和家属/照护者实现治疗目标至关重要。
►确定患者/家属知道如何联系医生/医院。
►向他们解释：除非他们告诉医务人员，医务人员无法辨别患者的疼痛程度；不能把描述疼痛当作“抱怨”对待，而应作为医务人员调整治疗的一个重要信息来源。
►解释医务人员希望了解患者认为可能由疼痛药物治疗引起的任何问题，因为可能有一些方法来缓解这些问题。
►如果你难以获得镇痛药物或对服药有任何疑问，请告知医务人员。他们有处理这些问题的经验，会帮助你。
►期望获得的最佳镇痛效果和最轻的不良反应。告知患者他们有权利期望疼痛管理作为整体治疗的一部分。
●必须对每位患者和家属/照护者查看以下内容并以提供书面格式，同时注明日期：
►列明每种处方药物，包括每种药物的用途，以及每一种药物如何使用和何时使用
◊由于II类毒麻药不能通过电话订购，应告知如何获得连续的处方（特别是强阿片类药物）。
►列明这些药物潜在的不良反应，以及应对策略
◊列表可由临床医生和/或药房提供
►列明需要停用的所有药物
►列明相关电话号码，当患者出现下列问题时可以联系到适合的医疗服务机构获得专业的指导：
◊取药或服药过程中出现任何问题时
◊出现新的疼痛、疼痛发生变化、或者现有药物不能缓解疼痛
◊导致一整天不能进食的恶心和呕吐
◊出现排便问题，包括3天没有排便
◊患者白天容易入睡且很难唤醒
◊意识模糊
►复诊随访和/或电话随访的计划，包括是否提供下班时间后的服务
►妥善储存和处置的计划（见PAIN-I,1/2）
综合干预（PAIN-J）
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酌情考虑综合干预与药物干预相结合。综合干预在弱势群体（例如虚弱、年老、儿童）中可能特别重要，这些人群对标准的药物干预可能耐受性较低或患者更偏向于采取非药物干预。综合干预起效强调通过团队决策采取多种治疗手段进行疼痛管理的必要性。（参见PAIN-L）。
通过认知手段、物理手段或介入手段可能使疼痛得到缓解或功能得到改善：
●认知手段
►正念减压法（MBSR）
►意象
►催眠
►生物反馈
►以认同为基础的训练
►分散注意力训练
►放松训练
►主动应对训练
►按照患者自身情况分配不同任务、设定目标、推进速度以及处理事情的优先顺序
►认知行为疗法、认知重建
►行为激活
●精神关怀（见NCCN心理痛苦管理指南）
●物理手段
►提供睡眠、沐浴和行走支持
►指导患者调整体位
►指导运动疗法和功能锻炼
►节约能量，放慢活动节奏
►按摩
►热敷和/或冷敷
►经皮神经电刺激（TENS）
►针灸或指压按摩
►超声刺激
●见介入治疗策略（PAIN-M）
非阿片类镇痛药（PAIN-K）
PAIN-K,1/2
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对乙酰氨基酚
●对于肝功能正常的成年患者， 对乙酰氨基酚 650 mg q4h或1 g q6h（每日最高剂量：4 g/d）。对于长期给药的患者，考虑到肝脏毒性的风险，每日最大剂量限制在3g/d。
●考虑到肝脏毒性的风险，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。
●关于对乙酰氨基酚不良反应和用药的最新信息，参见FDA网站（www.fda.gov）。
●考虑将非处方药（OTC）作为获取对乙酰氨基酚的其它来源。
NSAIDs（非甾体抗炎药）
●由于许多肿瘤患者可能存在肾脏、胃肠道（例如：上消化道手术，放疗）或心脏毒性的高危因素；血小板减少；或凝血功能障碍，谨慎使用NSAIDs，特别是对于长期使用的患者。
►FDA警示：使用NSAIDs增加引发心脏病或中风的风险。
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm
●注意到同时使用NSAID可能增加化疗（特别是血管生成抑制剂）的不良反应，例如：血液学（如血小板减少、凝血功能障碍）、肾脏、肝脏和心血管系统毒性。
●对于某些患者，阿片类镇痛药物是NSAIDs的安全、有效替代镇痛药物。
●使用任何患者过去使用过的有效且耐受良好的NSAID类药物。否则，考虑使用布洛芬直至最大剂量。
►布洛芬 400 mg qid（每日最大剂量3200 mg）；或萘普生220-500mg，每日2-3次（每日最大剂量1500mg）。如果需要，考虑短期使用酮咯酸，15-30 mg IV q6h，最多使用5天。
►不抑制血小板聚集的化合物：
◊非乙酰基水杨酸
◊双水杨酯，2-3 g/d，分2次或3次给药
◊选择性COX-2抑制剂
●考虑外用1％NSAID-双氯芬酸凝胶 qid；或双氯芬酸贴180mg，1-2贴/d
PAIN-K,2/2
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NSAIDs和毒性
●监测NSAID毒性
►基础血压、BUN、肌酐、肝功能（碱性磷酸酶、LDH、SGOT、SGPT）、全血细胞计数（CBC）和粪便潜血试验（FOBT）
►每3个月复查1次，确保没有毒性
●NSAID的进一步注意事项
►如果连续使用两种NSAID药物都无效，则换用其它镇痛方法。
►如果NSAID治疗有效，但使用受到毒性反应的限制而这种毒性又不严重时，考虑试用另外一种NSAID。
►如果不适合进行全身给药，考虑准备外用NSAID代替口服NSAID。
►抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险状况。
心脏毒性
●高危人群：有心血管疾病史或存在心血管疾病或并发症的风险。
●同时使用非甾体抗炎药与预防性用药的阿司匹林可能会降低阿司匹林的有效性。 因此，建议避免使用或单独使用以避免这种可能性。
●治疗：如果出现充血性心力衰竭或出现高血压或高血压恶化，停用NSAID。所有的非甾体抗炎药都与心脏毒性相关。
血液学毒性
●NSAID与抗凝药物（如：华法林或肝素）合用，可能显著增加出血并发症的风险。
●避免在预防性或治疗性抗凝治疗的情况下使用口服NSAID。外用NSAIDs，例如双氯芬酸凝胶或贴剂，可能适用于这类人群。
肾毒性
●高危人群：年龄> 60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其它肾毒性药物（包括环孢霉素，顺铂）和经肾脏排泄的化疗药物
●治疗：如果肾功能恶化或出现高血压或高血压恶化，重新评估NSAID的使用
胃肠道毒性
●高危人群：年龄＞60岁、消化性溃疡病史或酗酒史（每日3杯或以上酒精饮料）、重要器官功能障碍（包括肝功能障碍）、长期使用大剂量NSAID、同时使用类固醇药物以及每日口服保护心脏剂量的阿司匹林
●治疗：
►如果患者出现胃部不适或恶心，考虑停用NSAID或改用选择性COX-2抑制剂。COX-2抑制剂的胃肠道不良反应发生率更低且不会抑制血小板聚集。然而，尚未显示这些药物可以降低肾脏不良反应。
►对于预防NSAID消化性溃疡，可考虑加入米索前列醇或质子泵抑制剂。如果患者出现消化性溃疡或出血，则停用NSAID。
►如果肝功能检查提示高于正常值上限1.5倍，停用NSAID。
参考文献：
1.Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115:1634-1642.
改善疼痛管理的专科会诊
（PAIN-L）
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主要的转诊指征：
●通过会诊，由专业人员提供以下专科服务，疼痛可能得到缓解或功能得到改善。注意：提供这些服务的专业人员在不同的治疗机构可能有所差别。
●疼痛和姑息治疗专科会诊
见NCCN姑息治疗指南
►考虑介入治疗策略（参见PAIN-M）
►处理初始治疗难治的症状
►睡眠障碍的管理
►基础疾病的诊断和治疗
►对其它镇痛药耐药的患者，考虑口服或静脉注射氯胺酮
►对其它阿片类药物耐药的患者，考虑美沙酮
►对顽固性疼痛，考虑姑息镇静
►药物调整和剂量超出了主要团队/肿瘤科医生的专业知识
►处理复杂的社会心理问题，包括异常的药物行为
►明确治疗目标，特别是关于疼痛控制和药物副作用的目标
●物理治疗/职业疗法、康复/行动专业辅导
►物理治疗手段
◊提供床、沐浴和行走支持
◊指导患者调整体位
◊节约能量，放慢活动节奏
◊淋巴水肿管理
◊按摩
◊热敷和/或冷敷
◊经皮神经电刺激（TENS）
◊针灸或指压按摩
◊超声刺激
●社会工作辅导
►照护者的负担和支持需求
►推荐使用的社区治疗资源
●精神科会诊
参见NCCN心理痛苦管理指南
►评估
◊诊断性面谈：评估抑郁症、焦虑症、精神病和物质滥用障碍
◊持续评估误用/滥用/分流和其它定义的问题
►药理管理和心理治疗
►适应性应对技巧
◊意象
◊分散注意力
◊放松训练
◊主动应对
◊按照患者自身情况分配不同任务，设定目标、推进速度以及处理事情的优先顺序
►循证治疗模式
◊认知行为疗法（CBT）
◊正念减压（MBSR）
◊以认同为基础的治疗
◊生物反馈
◊催眠
►宣教
◊就达到疼痛缓解的需求进行交流但应避免误用/分流
◊提供心理教育
-讨论影响疼痛经历和观念的社会心理因素
►按需协助建立治疗知情同意、限制使用的情况、单一提供者/药房
●精神治疗辅导
►明确对患者和家属/照护者进行精神治疗辅导以及当前可获取到支持的重要性
►处理精神、存在感问题
介入治疗策略（PAIN-M）
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介入科会诊1
●转诊的主要指征：
►疼痛可能通过神经阻滞（例如：胰腺/上腹部疼痛可以进行腹腔神经丛阻滞，下腹部疼痛可以进行上腹下神经丛阻滞，肋间神经阻滞）得到缓解
►无法获得充分镇痛和/或无法耐受的不良反应持续存在（可能通过鞘内用药、神经阻滞、脊髓刺激或破坏性神经外科手术来处理）
●常用的介入治疗手段：
脚注：
1.当选择介入手段治疗疼痛时，应将患者的预后作为一个重要考虑的因素传达给介入科同事。
2.感染、凝血功能障碍、预期寿命很短或很长、解剖结构紊乱、患者没有意愿、使用增加出血风险的药物（如血管生成抑制剂：贝伐珠单抗）或没有擅于此技术的医师。
END
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