NCCN 阴茎癌临床实践指南2019.1版（2）
星期四
2019年2月28日
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阴茎癌指南
目录
保留阴茎治疗的原则（PN-A）
PN-A,1/2
局部治疗；激光治疗
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中文版
Tis、Ta和T1期阴茎癌病变可能适合采用保留阴茎的治疗手段，包括局部治疗、局部广泛切除、激光治疗、阴茎头切除术、和莫氏（Mohs)手术。
局部治疗1
●用于Tis或Ta期肿瘤：
►5% 咪喹莫特，夜间用，3次/周×4-16 周。
►5% 5-FU 霜，2次/每日×2-6周。
激光治疗（2B类证据）
●已有报道治疗性激光（CO2、Nd：YAG 和 KTP）用于治疗一些选择性的原发阴茎肿瘤患者（临床分期 Tis、Ta 和 T1,1-2 级）的结果是可接受的。
●对潜在受累的生殖器皮肤，围手术期可使用 3％-5％乙酸来识别疑似被人乳头瘤病毒（HPV）感染的皮肤，感染的部位接触乙酸后变白，这些变白的区域相对应地作为激光消融的靶区。
●在阴茎激光治疗期间，需要使用烟羽抽吸装置，以尽可能减少与HPV 和其它病毒颗粒以及与烧毁相关的致癌物接触。
●以下表格列出的是常用于治疗阴茎癌的治疗性激光及推荐的设置。
脚注：
1.McGillis ST1, Fein H. Topical treatment strategies for non-melanoma skin cancer and precursor lesions. Semin Cutan Med Surg 2004;23:174-183.
PN-A,2/2
局部广泛切除；阴茎头切除术；莫氏显微手术
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中文版
局部广泛切除
●适用于局限于皮肤伴轻度浸润或无浸润的早期阴茎癌（临床分期 Tis, Ta, T1）。
●广泛局部切除的手术切缘取决于阴茎肿瘤的位置。
►体部的阴茎肿瘤可能行“广泛局部切除加或不加环切术”治疗。
►对于远端包皮的肿瘤，单纯行包皮环切除术可能是合理的。
●需要完全切除皮肤并获得宽的阴性切缘边距，并且可能需要行分层皮肤移植（STSG）或全层皮肤移植 （FTSG）（如果初始无法完成近似无张力的吻合）。
●如果手术切缘阳性，低级别肿瘤患者可能要考虑再次切除。
●对于一些经过严格筛选的患者，可以考虑龟头重建。
阴茎头切除术
●对于一些选择性（临床分期 Ta，Tis和T1）的远端肿瘤患者（肿瘤位于龟头或包皮），可考虑行阴茎头切除术。
►对于Ta或Tis期肿瘤患者，推荐行阴茎全切除术是 2B 类证据。
►对于T1期,G1-2肿瘤患者，除非需要确保根治性完整切除肿瘤并获得阴性切缘，不推荐行阴茎头切除术。
●手术切缘阴性应通过海绵体床和尿道残端的冷冻切片来确定。
●在某些情况下，切除术后可以用过通过分层皮肤移植（STSG）或全层皮肤移植 （FTSG）来重建龟头。
莫氏（Mohs）显微外科手术（2B 类证据）
●在一些选择性案例中，莫氏手术可以作为广泛局部切除的替代方案。2
►薄层切除有癌的皮肤，并通过显微镜下观察一直切到组织层肿瘤阴性。
►可以提高精度，虽然分期高的肿瘤成功率下降。
●对位于近端阴茎体的小的浅表性病灶，如认为病灶风险相当低，为了避免阴茎全切除，莫式手术可能是首选。
脚注：
2.Shindel AW, Mann MW, Lev RY, et al. Mohs micrographic surgery for penile cancer: management and long-term followup. J Urol 2007;178:1980-1985.
手术原则（PN-B）
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中文版
阴茎切除术
●应考虑将阴茎部分切除术作为高级别原发性阴茎肿瘤的标准治疗方案，保留有功能的阴茎残端并获得阴性切缘。如果不可能进行阴茎部分切除术，应进行阴茎全切除术。
●如果浸润到阴茎海绵体，需要进行阴茎部分切除或全切除术，以获得阴性切缘。
●建议行手术中冷冻切片以确定阴性切缘。
腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结的手术管理
●腹股沟淋巴结触诊阴性的阴茎癌患者，如果在原发阴茎肿瘤发现有以下淋巴结转移的高危特征，则有指征进行标准或改良的 ILND 或 DSNB：
►淋巴血管浸润
►≥pT1G3或≥T2,任何级别
►低分化>50%
●DSNB仅推荐由有该手术经验的手术医生来完成。
●如果DSNB发现阳性淋巴结，建议进行 ILND。
●对于ILND发现≥3 枚阳性腹股沟淋巴结的患者或最终病理结果发现结外浸润的患者，应考虑与ILND 同期或在ILND后行同侧PLND。
●对于 ILND 发现≥4 枚阳性腹股沟淋巴结（两侧总计），应考虑与ILND 同期或在ILND后行双侧PLND。1
●有关 ILND 和 PLND 的更多详情，请参阅讨论部分的内容。
脚注：
1.Zargar-Shoshtari K, Djajadiningrat R, Sharma P, etal. Establishing criteria for bilateral pelvic lymph node dissection in the management of penile cancer: lessons learned from an international multicenter collaboration. J Urol 2015;194:696-701.
放疗原则（PN-C）
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中文版
初始放疗/放化疗（保留阴茎）
T1-2, N0
如果肿瘤<4cm
●环切除术后行下述的一种:
►单纯近距离放疗1,2（2B 类证据）（应进行组织间插植）；
或
►EBRT（2B 类证据）：总剂量65-70 Gy，常规分割，使用适当的组织填充模体，靶区为原发阴茎病灶及周围2cm。
►EBRT+同步化疗（3类证据）3：总剂量65-70 Gy，常规分割，使用适当的组织填充模体，靶区为原发阴茎病灶及周围2cm。
►对非手术候选者或拒绝手术治疗的患者，考虑行腹股沟淋巴结预防性 EBRT。
如果肿瘤≥4cm
●环切除术后行下述的一种:
►EBRT+同步化疗（3类证据）3：对阴茎体的一部分或全部（取决于病变的体积和范围）和盆腔/腹股沟淋巴结区行 45-50.4 Gy 照射，然后对原发病灶及周围2cm进行推量照射（总剂量60-70 Gy)；
或
►对一些选择性患者行单纯近距离放疗（2B 类证据），并进行仔细的治疗后监测。
T3-4或N+（无法手术切除）
●环切术后行:
►EBRT+同步化疗（3类证据）3：对整个阴茎体、盆腔淋巴结、双侧腹股沟淋巴结行45-50.4 Gy 照射，然后对原发病灶及周围2cm和肉眼可见的淋巴结增大区行推量照射（总剂量60-70 Gy）。
阴茎切除术后原发部位切缘阳性
●术后 EBRT：对原发部位和手术瘢痕区行45-60 Gy 照射。如果残留肉眼可见肿瘤，遵循“T3,T4或N+”的指南。
●如果没有行淋巴结清扫或淋巴结清扫不充分，行双侧腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结放疗。
●一些选择性病例，可考虑行近距离放疗。
辅助放化疗
●腹股沟淋巴结和/或盆腔淋巴结阳性
►推荐用于腹股沟淋巴结触诊阳性且体积大的患者或盆腔淋巴结增大的患者；3考虑用于腹股沟淋巴结触诊阳性但体积不大的 pN2-3 患者（2B 类证据）或腹股沟区局部复发的患者（2B 类证据）。
►腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结区 EBRT 照射剂量为45-50.4 Gy.
►对于肉眼可见增大的淋巴结和结外浸润的区域行推量照射，总剂量为60-70 Gy。
►如果切缘阳性，对原发部位进行治疗。
脚注：
1.Crook J, Ma C, Grimard L. World J Urol 2009;27:189-196.
2.de Crevoisier R, Slimane K, Sanfilippo N, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:1150-1156.
3.关于潜在的放射增敏剂和联合方案，参见化疗原则（PN-D，2-4）。
全身治疗原则（PN-D）
PN-D,1/4
ILND或PLND前的新辅助化疗；ILND或PLND后的辅助化疗
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中文版
ILND或PLND前的新辅助化疗 |
首选方案： ●TIP 方案（紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂） |
●对于腹股沟淋巴结 ≥4cm （固定或活动）的患者，如果转移性阴茎癌 FNA 结果为阳性，首选接受“TIP方案（紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂）”新辅助化疗（在ILND前）。1
►原发肿瘤初始无法切除（T4）的患者可能通过化疗降期。
●Tx,N2-3,M0 的阴茎癌可接受4周期的“TIP方案”新辅助治疗。稳定或缓解的患者，应接受以治愈为目标的巩固手术。II期试验显示接受新辅助治疗的缓解率为 50％。接受新辅助治疗的患者，预期有36.7％可获得长期的无进展生存。无进展生存期和总生存期的改善与化疗的客观缓解有关。2
ILND或PLND后的辅助化疗 |
首选方案： ●TIP 方案（紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂） |
其它推荐方案： ●5-FU+顺铂 |
●没有充分的数据支持需要行辅助化疗。从新辅助治疗的数据外推，如果在术前未接受过新辅助治疗并且病理显示有高危特征，给予4个周期的“TIP方案”辅助治疗是合理的。“5-FU+顺铂”可考虑作为TIP辅助治疗的替代方案。（见腹股沟淋巴结触诊阳性患者的管理，PN-5）
对于有高危特征的患者，也可考虑行辅助 EBRT 或放化疗。
●高危特征包括以下任何特征之一:
►盆腔淋巴结转移
►结外浸润
►双侧腹股沟淋巴结受侵
►淋巴结中的肿瘤>4cm
PN-D,2/4
转移性/复发阴茎癌的一线化疗和后续化疗；放疗增敏剂和联合方案
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转移性/复发阴茎癌的一线化疗 |
首选方案： ●TIP 方案（紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂） |
其它推荐方案： ●5-FU+顺铂 |
●含博莱霉素的方案与发生令人无法接受的毒副作用相关，不推荐使用。3
●TIP是转移性阴茎癌患者一个合理的一线治疗方案，包括用作远处转移患者的姑息治疗。2
●从“5-FU+顺铂”用于治疗转移性阴茎癌的历史看，可考虑作为TIP的替代方案。4它对一些患者似乎有效，尽管毒副作用可能限制其使用并且需要减少剂量。5
转移性/复发阴茎癌的后续化疗 |
首选方案： ●临床试验 ●帕博利珠单抗（如果是无法切除或有远处转移，微卫星不稳定性高[MSI-H]或错配修复缺陷[dMMR]的肿瘤，在先前治疗后进展且没有令人满意的替代治疗选择）6 |
其它推荐方案： ●紫杉醇 ●西妥昔单抗 |
●尚没有标准的二线全身治疗方案。
●首选参加临床试验。支持二线治疗用作姑息治疗的证据有限。7
●在一些选择性患者中，可以考虑使用紫杉醇8或西妥昔单抗9，特别是如果先前没有用过类似药物治疗的患者。
放疗增敏剂和联合方案10（放化疗） |
首选方案： ●单药顺铂，或与5-Fu联用 ●丝裂霉素C+5-Fu |
其它推荐方案： ●卡培他滨 |
PN-D,3/4
联合化疗方案
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联合化疗方案
●TIP2（首选）
紫杉醇：175 mg/m2，静脉输注3小时，第1天；
异环磷酰胺：1200 mg/m2，静脉输注2小时，第1-3天；
顺铂：25 mg/m2，静脉输注2小时，第1-3天；
每3-4周为一个周期
●5-FU+顺铂4（不推荐用作新辅助治疗）
5-FU：800-1000 mg/m2/d，持续静脉输注，第1-4天或第2-5天；
顺铂：70-80 mg/m2，静脉输注，第1天
每3-4周为一个周期
PN-D,4/4
参考文献
分期（ST-1）
英文版
中文版
END
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