NCCN 癌症相关静脉血栓栓塞性疾病指南2019.1版（1）
星期六
2019年3月2日
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癌症相关VTE指南
目录
住院病人静脉血栓栓塞疾病的预防（VTE-1,2）
VTE-1
住院病人静脉血栓栓塞疾病预防
英文版
中文版
注解：
a.见癌症患者的VTE风险因素（VTE-A）。
b.见抗凝预防或抗凝治疗的禁忌症（VTE-B）。见合并化疗致血小板减少症的VTE患者的抗凝管理的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
c.讨论VTE预防以及药物VTE预防和机械VTE预防的风险/获益。推荐对患者进行系统的风险评估。强烈鼓励医疗机构实施最佳实践项目来监测医务人员和患者对预防VTE的依从性。参见住院患者/门诊患者的预防性抗凝治疗（VTE-D）。
d.与GCS相比，IPC显著减少了DVT，而且与较低的皮肤并发症风险相关。(Dennis M, et al. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2013;382:516-524; and Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1958-1965.)
e.大部分的数据来自外科患者或中风患者；这是对医疗人群的外推。见机械预防的禁忌症（VTE-B）。
VTE-2
出院后患者和有风险的流动癌症患者的VTE预防
英文版
中文版
注解：
a.见癌症患者的VTE风险因素（VTE-A）。
f.高风险的腹部/盆腔肿瘤手术患者包括胃肠道恶性肿瘤手术患者、先前有VTE病史的患者、麻醉时间超过2小时的患者、卧床休息≥4天的患者、晚期患者和年龄大于 60岁的患者。
g.接受沙利度胺/来那度胺/泊马度胺治疗的多发性骨髓瘤患者：联用大剂量地塞米松（≥480mg/月）或多柔比星、或多药化疗、或具有2个或2个以上个体危险因素或骨髓瘤危险因素的骨髓瘤患者（见癌症患者的VTE风险因素[VTE-A,2/3]），推荐用于预防的是低分子肝素（LMWH）（依诺肝素每24小时40mg皮下注射或其等效药物）或华法林（调整至INR值为2-3）。对于具有1个或少量个体危险因素或骨髓瘤危险因素的低风险骨髓瘤患者，可以用“阿司匹林 81-325 mg qd”。 阿司匹林不应用于非骨髓瘤患者的VTE预防。
急性浅表性静脉血栓形成（SVT-1）
英文版
中文版
注解：
a.对于存在与PICC相关的SVT的患者，可能不需要移除导管，特别是如果患者接受抗凝治疗和/或症状消失。
b.对症处理包括热敷、非甾体抗炎药物和抬高。
c.SVT的抗凝应使用治疗性剂量。 见静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝（VTE-E）。
d.邻近近端定义为大约3cm以内。
e.对于有血凝块复发/进展危险因素的患者，推荐用较长的抗凝持续时间。血凝块复发/进展的危险因素包括：血块相关症状，特别是如果通过治疗无法解决的症状；存在多个血凝块和/或不是导管相关的血凝块；在初始治疗（接受抗凝、移除导管）期间血凝块进展或未解决；晚期肿瘤；正在接受积极的抗肿瘤治疗，特别是如果治疗与VTE的风险增加相关。
急性深静脉血栓形成（DVT-1,2,3）
DVT-1
检查
英文版
中文版
注解：
a.对于一些高度怀疑DVT且无抗凝禁忌的病例，在等待影像检查结果期间，考虑早期启动抗凝。
b.如果初始影像检查结果不确定，考虑行静脉超声检查来确诊。
DVT-2
治疗
英文版
中文版
注解：
c.见静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝（VTE-E）。
d.见抗凝预防或抗凝治疗的禁忌症（VTE-B）。见合并化疗致血小板减少症的VTE患者的抗凝管理的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
e.如果在推荐的抗凝治疗期间出现VTE的范围扩大或者出现新的VTE，见抗凝治疗失败（VTE-H）。
f.方案的选择应基于医疗机构的技能/偏好，并结合介入放射科或血管外科同事的意见一起来制定（见溶栓药物[VTE-I]）。适当的候选人可能包括：抗凝治疗失败的患者、有肢体丧失风险的患者、以及重度难治性近端血栓形成患者。候选人必须是出血风险低的患者。
g.GCS在双盲随机试验中没有降低血栓后综合征（PTS）的发生率。(Kahn SR, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-888)
h.见溶栓的禁忌症（VTE-J）。
i.如果能够耐受抗凝，推荐取出IVC滤器。
j.考虑决定不做治疗的要素（VTE-G）。
DVT-3
导管相关DVT的治疗
英文版
中文版
注解：
c.见静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝（VTE-E）。
d.见抗凝预防或抗凝治疗的禁忌症（VTE-B）。见合并化疗致血小板减少症的VTE患者的抗凝管理的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
e.如果在推荐的抗凝治疗期间出现VTE的范围扩大或者出现新的VTE，见抗凝治疗失败（VTE-H）。
f.方案的选择应基于医疗机构的技能/偏好，并结合介入放射科或血管外科同事的意见一起来制定（见溶栓药物[VTE-I]）。适当的候选人可能包括：抗凝治疗失败的患者、有肢体丧失风险的患者、以及重度难治性近端血栓形成患者。候选人必须是出血风险低的患者。
h.见溶栓的禁忌症（VTE-J）。
j.考虑决定不做治疗的要素（VTE-G）。
k.进行抗凝治疗而不移除导管是初始治疗的首选方案，即使是有症状的DVT的患者，只要导管是必需的、有功能的、无感染的。关于抗凝时间持续多久适宜，临床证据很少。推荐根据患者对抗凝的耐受、抗凝的疗效和导管的状态来决定抗凝的持续时间。对血流不足、症状持续或血栓未解决的患者，考虑进行更长时间的抗凝。如果血凝块或症状经过抗凝和/或移除导管得到解决，则考虑较短的抗凝持续时间。
急性肺栓塞（PE-1,2）
PE-1
肺栓塞的诊断
英文版
中文版
注解：
a.二聚体在癌症患者中的指导意义有限。
b.对于一些高度怀疑PE且无抗凝禁忌的病例，在等待影像检查结果期间，考虑早期启动抗凝。
c.对于偶然发现PE的患者，复查影像和诊断性检查并不是常规需要的。对于这些患者，考虑门诊管理。
PE-2
肺栓塞的治疗
英文版
中文版
注解：
d.见抗凝预防或抗凝治疗的禁忌症（VTE-B）。见合并化疗致血小板减少症的VTE患者的抗凝管理的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
e.见静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝（VTE-E）。
f.如果在进行推荐的抗凝治疗期间出现VTE范围扩大或出现新的VTE，见抗凝治疗失败（VTE-H）。
g.对于存在近端下肢或盆腔DVT的患者，考虑放置IVC滤器（首选可回收滤器）。
h.对于大面积的PE，考虑取栓治疗（2B类证据）。
i.推荐基于各种临床参数的临床判断，对PE患者的风险进行评估。失代偿或危及生命的PE的信号包括：低氧血症、低血压、呼吸困难、心动过速和呼吸急促。
j.如果能够耐受抗凝治疗，推荐取出IVC滤器。
k.通过多种风险评估（即临床、实验室检查、影像检查）综合判定为低风险的患者，可以考虑门诊管理。
l.见考虑决定不做治疗的要素（VTE-G）。
m.见溶栓药物（VTE-I）。
n.见溶栓的禁忌症（VTE-J）。
o.在随机对照试验中，血流动力学稳定或次大面积的PE患者，通过全身性溶栓或通过介入导管溶栓/血栓切除术，获益/风险比并没有改善。
p.急性肺栓塞伴持续性低血压（收缩压<90 mmHg持续至少15分钟或需要正性肌力支持，不是由于PE以外的原因[如心律失常、血容量不足、败血症或左心室功能障碍]）、无脉搏、或持续性重度心动过缓（心率<40 bpm伴有休克体征或症状）。参见以下网址：
http://emcrit.org/emcrit/aha-pulmonary-embolism-guidelines-2011/.
END
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