NCCN 神经内分泌和肾上腺肿瘤指南2019.1版更新解读
星期三
2019年3月6日
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神经内分泌肿瘤指南
目录
2019年3月5日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了神经内分泌和肾上腺肿瘤临床实践指南（V 2019.1），《指南解读》黄志锋医生率先对更新内容进行解读，与大家分享。从2018.4版到2019.1版指南，更新内容主要包括：
总体改变
●基于生长抑素受体的影像学检查，内容作了修改：即68Ga-dotatate成像[PET/CT或PET/MRI]（首选）或生长抑素受体闪烁扫描（加粗字体为新增内容）。
胃肠道、肺和胸腺神经内分泌肿瘤（类癌）
1.空肠/回肠/结肠及十二指肠神经内分泌肿瘤的检查、初始治疗和监测（NET-1）
●对于病灶限于局部区域的十二指肠神经内分泌肿瘤的初始治疗，如果选择采取经十二指肠局部切除，旧版指南淋巴结取样活检为可选，新版指南推荐均行淋巴结取样活检。
2.胃神经内分泌肿瘤的检查、初始治疗和监测（NET-4）
●高胃泌素/1型患者初始进行“内镜下切除突起肿瘤”治疗后的随访计划由“每年进行一次内镜监测”改为“每2-3年监测一次或根据临床指征进行监测”。
●低胃泌素/2型患者，检查内容新增了1条：考虑进行遗传综合征相关检查。
●胃泌素正常/3型患者，新版指南将初始治疗选择“根治性切除加淋巴结清扫”列为首选推荐。
3.胸腺神经内分泌肿瘤的检查、初始治疗（NET-5）
●对于可切除的限于局部区域的低/中级别胸腺肿瘤，如果未获得完全切除或切缘阳性，术后治疗选项“考虑放疗±全身治疗”改为“考虑放疗±细胞毒性治疗”，并对细胞毒性治疗方案作了说明：包括顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷。
4.支气管-肺神经内分泌肿瘤的检查、初始治疗和辅助治疗（NET-6）
●对于可切除的限于局部区域的中级别支气管-肺神经内分泌肿瘤，术后治疗选项“考虑全身治疗”改为“考虑细胞毒性治疗”，并对细胞毒性治疗方案作了说明：包括顺铂/依托泊苷、卡铂/依托泊苷、或替莫唑胺；替莫唑胺不推荐与放疗联用。
5.无法切除的限于局部区域的支气管-肺/胸腺神经内分泌肿瘤（NET-7）
●初始治疗
►低级别肿瘤，新增了一个选择：替莫唑胺±卡培他滨。
►中级别肿瘤，全身治疗方案作了详细说明：采用“顺铂/依托泊苷”、“卡铂/依托泊苷”、或“替莫唑胺±卡培他滨”进行细胞毒性化疗。
●后续治疗
►低/中级别肿瘤新增了一个治疗选择：对于生长抑素受体阳性且在接受奥曲肽/兰瑞肽治疗过程中出现进展的患者，考虑177Lu-dotatate（肽受体介导的放射性核素靶向治疗[PRRT]）
►对于采用奥曲肽或兰瑞肽作为一线治疗的患者，如果出现疾病进展，对于无功能的肿瘤，应中止使用；对于有功能的肿瘤应继续使用。（加粗字体为新增内容）
6.胃肠道、肺和胸腺神经内分泌肿瘤的监测（NET-8）
●新增了1条：切除术10年以后的随访监测，考虑根据临床指征而定。
7.有远处转移的支气管肺或胸腺神经内分泌肿瘤的管理（NET-9）
●临床上肿瘤负荷显著的低级别肿瘤、或疾病进展、或中级别肿瘤
►对适合随访观察的患者人群进行了说明：无症状或疾病谱下端的肿瘤
►新增了一个治疗选择：替莫唑胺±卡培他滨
8.局部区域晚期或有远处转移的胃肠道神经内分泌肿瘤的管理（NET-10）
●新增了一个选择：对于一些选择性患者，可以在使用奥曲肽或兰瑞肽之前或与之同步使用先前用过的全身治疗方案或肝介入治疗。
●修改了177Lu-dotatate（肽受体介导的放射性核素靶向治疗[PRRT]）治疗的适应症人群：生长抑素受体阳性且在接受奥曲肽/兰瑞肽治疗过程中出现进展的患者[用于进展性中肠肿瘤是1类证据]（加粗字体为新增的说明）
胰腺神经内分泌肿瘤
1.局部区域晚期和/或远处转移肿瘤的评估和治疗（PanNET-7）
●评估内容新增了1条：考虑进行肿瘤分类/分级。并作了脚注说明：有关分化良好的G3肿瘤的管理数据有限。治疗方案的选择将根据临床判断而有所不同，但可能包括那些用于低分化G3肿瘤或分化良好的G1-2肿瘤的方案。
●有症状、或临床上肿瘤负荷显著、或临床上肿瘤显著进展的患者，新增了一个治疗选择：对于一些选择性患者，可以在使用奥曲肽或兰瑞肽之前或与之同步使用先前用过的全身治疗方案或肝介入治疗。
●初始治疗后疾病进展的治疗选择，做了一些补充和修改
►依维莫司或舒尼替尼作为1类证据推荐，是针对进展性肿瘤
►修改了177Lu-dotatate（肽受体介导的放射性核素靶向治疗[PRRT]）治疗的适应症人群：生长抑素受体阳性且在接受奥曲肽/兰瑞肽治疗过程中出现进展的患者[用于进展性中肠肿瘤是1类证据]（加粗字体为新增的说明）
►增加了细胞毒性治疗的详细说明：包括卡培他滨/替莫唑胺、以链脲霉素为基础、或其它方案。
►“对于以肝肿瘤为主的患者，考虑行肝介入治疗”这一治疗选项，增加了脚注说明：Whipple术后患者接受肝介入治疗的风险增加。
肾上腺肿瘤
1.影像检查发现肾上腺肿瘤患者的评估和临床诊断（AGT-1）
●强调了进行功能评估，删除了原来根据临床指征进行生化检查的说明；检查内容，在原来“醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤”相关项目的基础上，新增了“疑似肾上腺皮质癌（ACC）”相关项目
●临床诊断中的“无功能肿瘤”改为“疑似肾上腺皮质癌（ACC）”
2.临床诊断为库欣综合征患者的附加评估和初始治疗（AGT-3）
●新增了一条路径
►对于肿瘤<4cm且疑似为癌的患者，行肾上腺切除术。并新增了脚注说明：围手术期的管理应包括应激剂量的类固醇激素（如甲基强的松龙或氢化可的松）；选择开放性手术或腹腔镜手术，应基于肿瘤大小、对潜在恶性度的担心程度和当地的手术经验而定。（加粗字体为新增内容）
3.肾上腺皮质癌的检查、治疗和随访（AGT-5）
●检查
►新增了“生化评估”
►“遗传检查”的脚注说明作了修改，由“进行林奇综合征相关的基因突变检查”改为“进行李-佛美尼综合征和其它遗传性癌症综合征相关的基因突变检查”
►关于“MSI或MMR检测”作了补充说明：所有携带错配修复缺陷的肾上腺皮质癌患者，都推荐进行遗传咨询和林奇综合征的检测。
●局限性肿瘤的治疗
►对治疗方案“切除肿瘤和邻近的淋巴结（肾上腺切除术推荐采用开放手术）”作了补充说明：获得阴性切缘和避免破坏肿瘤包膜很重要。腹腔镜手术可能增加局部复发和腹膜扩散的风险。（加粗字体为新增内容）
►对局部复发的高危特征作了补充：包括切缘阳性、Ki-67> 10％和非R0切除、包膜破裂、瘤体大和高级别。（加粗字体为新增内容）
●转移性肿瘤的全身治疗
►将“顺铂或卡铂+依托泊苷±多柔比星±米托坦”列为首选推荐方案
►将“米托坦单药治疗”列为其它推荐方案
►将“链脲酶素±米托坦”列为适用于一些特定情况的方案
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤
1.初始治疗（PHEO-2）
●对于可切除的肿瘤，如果腹腔镜手术微创手术安全可行，则作为首选推荐
●对于局部无法切除/远处转移的肿瘤，增加了一个治疗选择：
►如果有症状且生长抑素受体成像检查结果阳性，考虑使用奥曲肽或兰瑞肽
2.监测（PHEO-3）
●可切除的肿瘤患者，术后监测新增了1条：切除术10年以后的随访监测，考虑根据临床指征而定。
●局部无法切除/远处转移的肿瘤，术后监测新增了1项检查内容：
►考虑行基于生长抑素受体的影像学检查，如68Ga-dotatate成像[PET/CT或PET/MRI]（首选）或生长抑素受体闪烁扫描。
●对监测的注意事项作了补充
►如有症状，更早检查；如疾病稳定或没有新发症状，减少随访复查的频率。
低分化神经内分泌癌/大细胞或小细胞癌
●评估内容，新增了一项
►考虑行MSI或MMR检测，并附了2条脚注说明：
◊携带dMMR或MSI-H的肿瘤患者，当先前的治疗失败且没有满意的备选治疗方案时，可考虑使用帕博利珠单抗
◊对所有肺外低分化神经内分泌癌患者进行“帕博利珠单抗+化疗”联合治疗的调查研究正在进行中。
●对可选择的化疗方案，作了详细说明：包括顺铂/依托泊苷、卡铂/依托泊苷、FOLFOX、FOLFIRI和替莫唑胺±卡培他滨。当化疗与放疗联用时，化疗方案只能选择“顺铂/依托泊苷”或“卡铂/依托泊苷”。
多发性内分泌腺瘤病1型
●临床评估和监测内容，新增了1项
►推荐行25-羟基维生素D检查，评估甲状旁腺功能
全身性抗肿瘤治疗原则
●局部区域晚期和/或远处转移胃肠道神经内分泌肿瘤的全身治疗
►细胞毒性治疗（均为3类证据）作了补充说明：采用的前提是没有其它可行的治疗选择。
●生长抑素控制症状的用法，作了补充：奥曲肽150-250 mcg SC TID、或奥曲肽LAR 20-30 mg IM或兰瑞肽90-120 mg SC q4w（加粗字体为新增内容）
END
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