NCCN 止吐临床实践指南2019.1版（3）
星期日
2019年3月10日
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止吐指南
目录
多日致吐化疗方案的管理原则a
（AE-A）
AE-A,1/3
概要；使用皮质类固醇激素的一般原则
英文版
中文版
概要
●接受多日化疗的患者存在急性和延迟性恶心/呕吐的双重风险，致吐潜能因每个个体所使用的化疗药物和使用顺序不同而异。因此，难以对每天的止吐方案作出特定的推荐，特别是在化疗首日过后直至化疗最后一天期间，急性和延迟性呕吐可能存在重叠。
●化疗给药结束后，延迟性呕吐的风险期也取决于具体的治疗方案以及在该方案中最后一种化疗药物的致吐潜能。
●在设计止吐方案时还要考虑到实际问题，需考虑到处理时的背景（如住院病人或门诊病人）、首选的给药途径（肠外,口服或透皮）、5-HT3 RA作用持续时间和适当的给药间隔时间、对每日给予止吐药物（如糖皮质激素）的耐受性、依从性/顺应性问题和个体的风险因素。
一般原则
皮质类固醇
●对于中致吐性化疗（MEC）或高致吐性化疗（HEC），地塞米松应每日给药一次（口服或静脉注射），对于可能发生显著延迟性呕吐的方案，化疗后应持续给药2-3天。
●若化疗方案中已经含有皮质类固醇，则可能需要调整地塞米松的剂量或不用。
●地塞米松节约策略—对于接受“MEC方案”或“不含顺铂HEC方案”治疗的患者，尤其是CINV（化疗诱发恶心呕吐）危险因素很少的患者或对皮质类固醇激素不耐受的患者，限制地塞米松仅在第1天使用是一种选择，并且可能不会引起呕吐控制率的显著降低。1,2,3,4如果患者不能耐受地塞米松，考虑用奥氮平替代。
脚注：
a.专家组告知：缺乏支持这些原则用于每一种临床场景的证据。应根据每种化疗方案和每位患者的具体情况来作决策。广泛了解止吐药和化疗药的现有临床数据、药理学、药效学和药代学相关的知识以及患者的经历（关于耐受性和疗效），是将这些指南成功应用于临床实践的关键。
AE-A,2/3
使用5-HT3 RA和NK1 RA的一般原则
英文版
中文版
5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3 RA）
●5-HT3 RA应在中度或高度致吐风险化疗首次给药之前（和之后）施用。5-HT3 RA的重复给药频率或必要性取决于所选择的药物及给药方式（肠外/口服/透皮）。
●帕洛诺司琼：
►为期3天的化疗方案：在化疗开始之前，给予单次静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg可能就已经足够，无需再多日口服或静脉使用5-HT3 RA。
►基于现有证据，重复给予帕洛诺司琼0.25 mg IV可能是安全的。
►在疗效方面，支持多日给药的数据有限。5
●格拉司琼缓释注射液：
►格拉司琼缓释注射液是一种基于聚合物药物输送系统的独特配方。这一配方特别适用于皮下给药，但是不能与静脉制剂进行互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期长，因此使用间隔不得短于1周。
►与地塞米松联用预防中度或高度致吐风险化疗后急性和延迟性CINV时，单次皮下注射格拉司琼缓释注射液10 mg的疗效不逊于单次静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg。6
►与福沙吡坦和地塞米松联用预防高致吐风险化疗后延迟性CINV时，单次皮下注射格拉司琼缓释注射液10 mg的疗效优于单次静脉注射昂丹司琼。7
●当5-HT3 RA用作不含NK1 RA的止吐方案的一部分时，帕洛诺司琼或格拉司琼缓释注射液是首选。6,8
NK1受体拮抗剂（NK1 RA）
●NK1受体拮抗剂可能适用于具有中度或高度致吐风险和与有显著延迟性恶心和呕吐风险的多日化疗方案。
●对于单日化疗方案，给予阿瑞吡坦、阿瑞吡坦注射乳剂、福沙吡坦、奈妥吡坦、fosnetupitant、或罗拉吡坦联用5-HT3 RA和皮质类固醇是1类证据（参见AE-5和AE-6）。
●如果选择采用口服阿瑞吡坦方案，支持多日化疗后第4天和第5天使用阿瑞吡坦的数据有限。
●一项针对接受5天以顺铂为基础化疗的生殖细胞肿瘤患者的小规模III期随机研究的数据支持阿瑞匹坦（125 mg第3天，80 mg 第4-7天）与5-HT3 RA（第1-5天）和地塞米松（20 mg 第1,2天）联用。9
●尚没有研究调查阿瑞吡坦注射乳剂、福沙吡坦、奈妥吡坦、fosnetupitant、和罗拉吡坦的重复给药。
●福沙吡坦、阿瑞吡坦、阿瑞吡坦注射乳剂、奈妥吡坦和Fosnetupitant抑制地塞米松的代谢，并可能使地塞米松的浓度更高。罗拉吡坦不抑制地塞米松的代谢。
●罗拉吡坦半衰期长，因此给药间隔不得短于2周。
脚注：
a.专家组告知：缺乏支持这些原则用于每一种临床场景的证据。应根据每种化疗方案和每位患者的具体情况来作决策。广泛了解止吐药和化疗药的现有临床数据、药理学、药效学和药代学相关的知识以及患者的经历（关于耐受性和疗效），是将这些指南成功应用于临床实践的关键。
AE-A,3/3
参考文献
开具止吐药处方的药理学注意事项（AE-B）
AE-B,1/3
NK1 RA、5-HT3 RA、皮质类固醇激素
英文版
中文版
为确保止吐治疗的安全性和有效性，需为患者制定治疗计划，包括给药途径、同时使用药物的筛查、治疗的目标、正确使用和副作用管理的说明、和依从性评估。本指南中提及的许多止吐药物具有多种潜在的药物-药物或药物-疾病间的相互作用。复核患者的医疗信息以及药物说明书中关于具体相互作用和建议的信息。
NK1拮抗剂
●阿瑞吡坦、阿瑞吡坦注射乳剂、福沙吡坦、奈妥吡坦和Fosnetupitant抑制地塞米松的代谢，因此当与地塞米松同时使用时会增加地塞米松的血清水平。罗拉吡坦不与地塞米松相互作用。
●罗拉吡坦半衰期长，因此给药间隔不得短于2周。
●临床经验总结：NK1拮抗剂的作用在于预防CINV，而不是治疗CINV。延迟性CINV获益最大。
5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3 RA）
●5-HT3 RAs可能增加心电图QT间期延长的风险，取决于给药途径和剂量。a帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液和格拉司琼透皮贴剂的药物说明书中不含这条警告信息。
●FDA推荐单次静脉注射昂丹司琼的最大剂量为16 mg。
●临床经验总结：接受帕洛诺司琼、格拉司琼透皮贴剂或缓释注射液治疗后，5-HT3受体拮抗剂在延迟输注期的突破性治疗上疗效有效，突破性止吐应侧重于不同的作用机制。
●格拉司琼缓释注射液是一种基于聚合物药物输送系统的独特配方。这一配方特别适用于皮下给药，但是不能与静脉制剂进行互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期长，因此使用间隔不得短于1周。
●临床经验总结：非镇静类；最常见的副作用是头痛和便秘。取得最佳疗效的给药方式是按计划给药，而非必要时给药（PRN）。对患者进行关于便秘及其处理的宣教。
皮质类固醇激素
●接受免疫治疗和细胞治疗期间不推荐使用皮质类固醇来止吐。
●对于长期使用地塞米松的患者，应仔细考虑到其相关的副作用。
●地塞米松可能会使血糖升高；考虑在治疗前监测血糖，并根据临床指征复查。
●糖尿病患者慎用。
●地塞米松可能引起消化不良；根据临床指征，考虑使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂进行抑酸治疗。
●临床经验总结：对于延迟性CINV持续时间长的患者，考虑根据临床需要适当延长地塞米松的疗程。权衡AM给药以尽可能减少失眠。
●在接受CAR-T细胞疗法之前3-5天和之后90天，应避免使用皮质类固醇进行止吐预处理。在接受淋巴细胞清除性化疗期间使用的止吐方案，也应采用不含皮质类固醇的方法进行预防性止吐。
●接受免疫检查点抑制剂治疗而不联用细胞毒化疗时，应避免使用皮质类固醇进行止吐预处理。当免疫检查点抑制剂与致吐性化疗同步施用时，有不确定的数据表明同时使用皮质类固醇可能会对癌症治疗的结果产生负面影响。在获得更多证据之前，专家组建议在个案分析和方案的基础上采用不含皮质类固醇的方法进行预防性止吐。
AE-B,2/3
非典型抗精神病类、苯二氮卓类、吩噻嗪类
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非典型抗精神病类
●奥氮平
►应谨慎开具奥氮平联用甲氧氯普胺或氟哌啶醇的处方，因为过度阻断多巴胺会增加发生锥体外系症状（EPS）的风险。在调查奥氮平使用的随机临床试验中发现间歇性使用吩噻嗪类止吐药物（氯丙嗪或异丙嗪）来处理突破性CINV是安全的，但应谨慎使用。
►当奥氮平与其它延长QT间期的药物联用时，可能会增加发生心电图QT间期延长的风险。a
►奥氮平肌内注射与苯二氮卓类药物胃肠道外给药，二者禁忌同时使用。无论是何种给药途径，二者联合用药都可能发生毒性。对于含有奥氮平的方案，如果需要使用苯二氮卓类药物，只能使用劳拉西泮口服。
►监测肌张力不全反应b
►中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱）或有直立性低血压风险的患者，奥氮平应慎用。
►临床经验总结：如果先前用10 mg剂量引起过度镇静，可考虑将剂量调整为5 mg。数据表明，镇静大多数在第2天显著，随着时间的推移逐渐改善。
苯二氮卓类
●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱）或有依赖风险的患者，应慎用。
●临床经验总结：考虑用于预期性CINV或伴有焦虑的突破性CINV。
●奥氮平肌内注射与苯二氮卓类药物胃肠道外给药，二者禁忌同时使用。无论是何种给药途径，二者联合用药都可能发生毒性。对于含有奥氮平的方案，如果需要使用苯二氮卓类药物，只能使用劳拉西泮口服。
吩噻嗪类
●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱），应慎用。
●当经胃肠道外给药时，异丙嗪可能引起严重的组织损伤。
●谨慎开具氯丙嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺或氟哌啶醇中任何药物联用的处方，因为过度阻断多巴胺会增加发生EPS的风险。
●监测肌张力不全反应b
●临床经验总结：异丙嗪比氯丙嗪的抗组胺作用更强，因此镇静作用也更强。
AE-B,3/3
其它类
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其它类
●甲氧氯普胺
►可能导致迟发性运动障碍；该风险会随着剂量的累积和治疗的持续时间而增加。
►避免与奥氮平、吩噻嗪或氟哌啶醇同时使用，因为过度阻断多巴胺会增加发生锥体外系反应的风险。
►对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱）应慎用，以免增加发生锥体外系反应的风险。
►监测QT间期延长a
►监测肌张力不全反应b
►临床经验总结：甲氧氯普胺会促进肠蠕动，可能引起腹泻，也能用于帮助处理胃轻瘫。
●氟哌啶醇
►中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱），应慎用。
►避免与奥氮平、吩噻嗪或甲氧氯普胺联用，因为过度阻断多巴胺会增加发生锥体外系反应的风险。
►监测QT间期延长a。高于推荐剂量（无论是何种给药途径）和静脉注射氟哌啶醇看似与较高风险的QT间期延长相关。
►监测肌张力不全反应b
►临床经验总结：通常，与抗精神病疗效所需的剂量相比，氟哌啶醇（参见AE-9和AE-10）发挥止吐疗效所需的剂量较低。
●东莨菪碱
►中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱），应慎用。
►临床经验总结：考虑用于位置变化、运动或分泌过多触发的恶心/呕吐。
大麻类
●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险（如老年人、疲惫不堪、虚弱）、有药物依赖风险、有直立性低血压风险或有潜在精神疾病的患者，应慎用。
●临床经验总结：可能刺激食欲。为了尽可能减少妄想症/幻觉，考虑从较低的剂量开始给药（尤其是老年人或初次接触大麻的患者），根据临床指征向上滴定至取得疗效。
脚注：
a.对于伴有其它引起QT间期延长危险因素的患者，应谨慎使用并监测心电图。
b.使用“苯海拉明25-50 mg PO/IV q4h或q6h”治疗肌张力不全反应。如果对苯海拉明过敏，使用“苯扎托品1-2 mg IV/IM×一次剂量”，如有需要接着给予1-2mg口服 Qd或BID。
突破性呕吐的管理原则（AE-C）
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中文版
●突破性呕吐是一种难以处理的状况，因为难治性的持续恶心/呕吐通常很难逆转。一般恶心/呕吐的预防要远比治疗更加容易。
●突破性治疗的一般原则是额外给予一种不同类型的药物。药物的选择应基于对当前预防策略的评估。一些患者可能需要联用几种不同作用机制的止吐药物。
●应强烈考虑常规按时给药，而非必要时给药（PRN）。
●由于持续性呕吐的患者不太可能经口服途径给药，因此通常需要经直肠或静脉给药。
●可能需要一起使用多种药物（也许错开给药时间和给药途径）。可能需要使用多巴胺拮抗剂（如吩噻嗪类、奥氮平、甲氧氯普胺、氟哌啶醇）、糖皮质激素、和诸如劳拉西泮等药物。
●确保充分的水化或有充足的液体，同时检查并纠正所有可能存在的电解质紊乱。
●在进行下一周期化疗之前，应重新评估患者，注意当前周期中可能导致突破性呕吐的各种非化疗相关原因：
►脑转移
►电解质紊乱
►肿瘤浸润肠道或其它胃肠道异常
►其它合并症
●在进行下一周期化疗之前，重新评估第1天和化疗后采用的止吐方案（在当前周期中未能预防呕吐），并考虑替代方案：（以下建议排列不分优先顺序）
►如果先前的止吐方案未含NK1受体拮抗剂，考虑加用。
►考虑将含NK1受体拮抗剂的方案换成含奥氮平的方案，反之亦然。
►考虑采用NK1受体拮抗剂和奥氮平联用的方案；详见高致吐风险静脉化疗-急性和延迟性呕吐的预防，F方案（AE-4）。
►可能可以换一种具有不同药代动力学/药效学特征的NK1 RA。虽然目前没有头对头临床试验数据支持这一用法，但轶事证据（Anecdotal Evidence ，一般指业内人士普遍接受但是未经实证研究支持的证据）表明它可能有所帮助。
►如适用，可添加其它一起使用的止吐药物（如甲氧氯普胺或氟哌啶醇等多巴胺拮抗剂）。
►可以调整5-HT3 RA的剂量（强度或频率）。基于患者先前的经历，所采用化疗方案的致吐性实际上可能比一般性分类（如Hesketh方法）更高。
►可以换成一种不同的5-HT3 RA。虽然可能不一定有效，但未经实证研究支持且样本量有限的调查性实验数据表明有时可能有效。不同的5-HT3受体拮抗剂具有不同的药代学/药效学以及不同的代谢途径，这可能解释其在某些人群中疗效不同的原因。
►如果化疗的目标是非治愈性，考虑换成其它适合的方案，如果有，新选择的方案其致吐潜能应低于当前的化疗方案。
►加用一种抗焦虑药物，与止吐药物联用可能获益。
●如果患者有消化不良，考虑抑酸治疗（H2受体阻断剂或质子泵抑制剂）。
END
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