NCCN 食管癌和食管胃结合部癌指南2019.1版（3）

 星期五               

            2019年4月12日 

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食管癌指南

目录

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内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）

ESOPH-A,1/5

诊断

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内镜已经成为食管与食管胃结合部（EGJ）癌患者诊断、分期、治疗及监测的一个重要工具。尽管有一些内镜操作可以在没有麻醉的情况下进行，但是大多数内镜操作需要在由内镜医师或由协助操作的护士实施清醒镇静下进行或在由内镜医师、护士、麻醉护士或麻醉医师实施较深的麻醉(监护性麻醉)下进行。某些有吸入风险的患者在内镜操作期间可能需要全身麻醉。

诊断

●实施内镜诊断与监测的目的是为了确定是否存在食管肿瘤以及明确肿瘤的部位并对任何可疑的病变进行活检。因此，充分的内镜检查应解决这两方面的问题。

●记录肿瘤相对于门齿和食管胃接合部的位置、肿瘤长度、环周累及范围以及梗阻程度均应仔细记录，以利于制定治疗计划。如果存在Barrett’s食管，应根据Prague（布拉格）标准描写病变的部位、长度和环周范围，¹并仔细记录粘膜结节。

●现有的高分辨率内窥镜成像与窄带成像技术可以增强内镜检查过程中的可视化，增加Barrett’s与非Barrett’s食管和胃病灶的检出率。²

●应使用标准规格内镜钳进行6-8处多点活检以提供足够的材料用于组织学读片。³在Barrett’s食管内镜监测期间为了检出不典型增生推荐使用更大的活检钳。⁴

●早期疾病应该进行结节的内镜切除术(ER)以准确判断侵犯深度、分化程度以及是否存在血管和/或淋巴管侵犯。⁵为了评价具有高级别不典型增生(HGD)以及鳞状细胞不典型增生斑片的Barrett’s食管的范围应该考虑内镜黏膜切除术，特别关注结节或溃疡范围。病理学家应该提供评估肿瘤浸润固有层、黏膜肌层与黏膜下层的深度、是否侵犯血管及神经，在横向及纵向边缘是否存在肿瘤或不典型增生的细胞。当病灶被完全切除，组织病理学评估显示侵犯深度未超出黏膜下浅层且切缘阴性时，内镜下切除（ER）可能是根治性的；然而，低分化的肿瘤、侵犯粘膜下深层、和/或淋巴脉管侵犯(LVI)的患者，淋巴结受累的风险显著较高。^6,7,8

●在初次诊断中，细胞刷片或冲洗刷片很难达到确诊的目的。

ESOPH-A,2/5

分期

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分期

●在初诊的临床分期中，在开始任何治疗前，进行超声内镜（EUS）检查是重要的。仔细评估超声图像可提供肿瘤侵犯深度（T）、可能转移的异常的或增大的淋巴结（N）和发现少数远处转移，例如临近器官的病变（M）的证据。

●食管壁层低回声区(暗区)视为肿瘤部位，随着肿瘤侵犯的深度增加，正常食管壁的分层模式逐渐丧失，T分期更晚。第1-3层的低回声区，对应于黏膜浅层、黏膜深层和黏膜下层浸润，属于T1病变。对于只有黏膜层孤立性增厚的病变可能难以评价，因为超声内镜对此的敏感性很差。同样，标准的超声内镜示波器，具有7.5-12MHz频率转换器，精度可能不足以准确鉴别肿瘤侵犯黏膜肌层或粘膜下浅层或深层。^9,101-4层的低回声区，意味着固有肌层受侵，分期为T2，而肿瘤侵犯超过固有肌层光滑的外界时，意味着外膜侵犯，分期T3。如果肿瘤和周围结构如胸膜、膈肌和心包之间鲜明的组织间隙消失，分期为T4a，而临近器官如气管、主动脉、肺、心脏、肝脏或胰腺被侵犯，分期为T4b。

●对于≤2cm的小结节灶，鼓励行内镜下黏膜切除术（ER），因为其比超声内镜能更准确地判断侵犯深度。¹⁰进一步治疗（如切除、消融、或考虑根治性内镜黏膜切除术）如何决策，需取决于切除标本的最终病理学评估。

●超声内镜容易看到纵隔和胃周淋巴结，在这些区域中所发现的增大的、低回声(暗区)、均匀的、非常局限的圆形结构时，需要鉴别是转移淋巴结还是炎性淋巴结。综合利用影像学的特征表现可提高诊断的准确性，但也需要通过细针穿刺抽吸(FNA)活检细胞学来确定。¹¹如果不用穿越原发肿瘤区域或较大的血管就可以完成可疑淋巴结的细针穿刺，并且会影响治疗决策，应该进行细针穿刺。操作前复习CT和PET扫描，当可以得到时；推荐在食管胃十二指肠镜(EGD)/超声内镜检查前，为了可能进行的细针穿刺应充分熟悉淋巴结的分布状态。

●当施行超声内镜分期检查时，肿瘤的梗阻可能增加穿孔的风险。使用线扫型EUS探头或微型探头，可使超声内镜分期的风险降低。在某些情况下，扩张肿瘤导致的狭窄部分，以完成分期可能是恰当的选择，但在扩张后会增加穿孔风险。

ESOPH-A,3/5

初始治疗

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初始治疗

●内镜治疗[内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）和/或消融]的目标是完全清除或根除早期疾病（pTis、pT1a、部分无脉管侵犯的浅表pT1b）与癌前病变组织（Barrett’s食管）。

●早期疾病，Tis，亦称高级别不典型增生，需要充分描述特征，包括评估存在的结节状态、横向播散并排除多灶性疾病，以及在部分更高危患者中通过超声内镜排除淋巴结转移。内镜联合消融治疗（如：射频消融（RFA）、冷冻消融术、光动力疗法（PDT）和/或内镜下切除术）是很重要的。^12-15结节或溃疡区域应该切除而不是消融。十分扁平的、鳞状细胞高级别不典型增生的小病灶(≤2厘米)/Tis(原位癌)以及扁平的高级别不典型增生的Barrett’s食管应该通过内镜下切除术治疗，因为其能提供更准确的病变的组织病理学评估。更大的扁平病灶(>2厘米)可以通过内镜下切除术有效治疗，但与更大的并发症风险有关。这种病灶可经单独消融有效治疗，但是有关单独通过消融治疗鳞状细胞高级别不典型增生的数据十分有限。^12,13,16-19

●病理发现病灶限于固有层或黏膜肌层(pT1a)或浅表黏膜下层(pT1b)，在没有淋巴结转移、脉管侵犯或低分化证据的情况下可行内镜下全层切除术治疗。^20-22但是，对于可能同时存在淋巴结病变者，需要患者与外科医生之间进行全面细致的有关食管切除术相对危险性的讨论，特别是在肿瘤更大或侵犯更深的病例中。在内镜下切除术后应该进行残余Barrett’s食管的消融治疗。¹⁷在最初干预时也可以实施更具侵袭性的黏膜下切除(广泛的黏膜下切除)或内镜黏膜下剥离术以彻底根治Barrett’s食管，如有必要完全切除浅表肿瘤区域或最大径≤2 cm的黏膜结节。²³

●在内镜下切除术后对鳞癌(SCC)进行消融的证据级别低。但是，在食管的其他地方如果有多灶性高级别不典型增生/原位癌可能需要追加消融。已经完全切除的病变不需要再进行消融。^16,24,25

●对于局限性早期疾病患者(Tis和T1a、≤2cm及高或中分化癌)，内窥镜治疗被认为是“首选”，因为在内镜治疗后出现淋巴结转移、局部或远处复发以及死于食管癌的风险低。¹⁷

ESOPH-A,4/5

症状的处理和治疗后监测

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症状的处理

●可以借助扩张气囊或探条实施食管扩张以暂时减轻肿瘤阻塞或治疗相关的狭窄。应警惕不要过度扩张，以尽量降低穿孔风险。

●用钕∶钇铝石榴石（Nd:YAG）激光、光动力疗法（PDT ）和冷冻消融术进行内镜下肿瘤消融或内镜与放射影像辅助下置入金属或塑料的可膨式支架，可使吞咽困难的症状得到长期缓解。^26,27

●内镜下或放射影像辅助下置入胃造口或空肠造口营养管，可使厌食、吞咽困难或营养不良得到长时间的缓解。在术前行胃造口术可能损伤胃的血管，从而在食管切除重建中妨碍了管状胃的成形，因此应该避免。

治疗后监测

●对于完成术前治疗认为可以避免手术的患者，考虑将内镜活检评估的时间推迟至完成术前治疗后至少6周。²⁸

●在化疗或放疗后实施超声内镜检查会降低对目前疾病分期的准确性。²⁹同样，在化疗或放疗后实施活检也许不能准确诊断残留病变的存在。²⁸

●在食管癌根治性治疗之后，内镜监测需要详细关注黏膜表面的改变，并对所有可见的异常病变进行多点活检。狭窄应该进行活检以排除肿瘤原因。如果断面成像见到可疑淋巴结或壁增厚的区域应该进行超声内镜引导的细针穿刺活检。

●早期食管癌在消融治疗或内镜下切除术后，内镜监测应该在治疗结束以后继续进行（见ESOPH-I）。新生的鳞状上皮黏膜应该取活检，即使在没有看到黏膜异常的情况下，因为不典型增生可能偶尔出现在鳞状上皮黏膜的下面。

●内镜监测也应该包括寻找Barrett's 食管的存在，并且行四象限活检以检出残留或复发的不典型增生。残留或复发性高级别和低级别不典型增生的消融应该考虑使用射频或冷冻消融。

●已接受治疗性内镜切除术的患者应该行内镜监测（参见 ESOPH-I）。

ESOPH-A,5/5

参考文献

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病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）

ESOPH-B,1/5

病理检查

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脚注：

a.推荐采用标准最小数据报告，如美国病理医师协会（CAP）等使用的报告格式（http://www.cap.org）

b.为了数据报告的目的，食管切除标本中Barrett食管伴高度不典型增生被报告为“原位癌（Tis）”。“原位癌”术语未广泛应用于胃肠道的腺体肿瘤病灶，但因很多地区的法律的指定而仍在肿瘤登记报告中应用。¹

c.活检显示Barrett食管伴有疑似不典型增生时，应由第二位胃肠病理学专家审查确认。²

d.Barrett食管中，增厚和重叠的粘膜肌层受累不要被误判为固有肌层受侵。³

e.如果可能，为了分期和治疗的目的，应确立鳞状细胞癌或腺癌的特异性诊断。混合型腺鳞癌和非特指型癌都使用鳞状细胞癌的TNM分期方法。¹

f.AJCC TNM第8版分期需要病理学分级。¹

g.肿瘤中点距离贲门2cm内并累及食管胃结合部的肿瘤，按食管癌进行分期。¹

ESOPH-B,2/5

疗效评估

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疗效评估

应报告原发性肿瘤对先前化疗或放疗的反应。食管腺癌^4-6和鳞状细胞癌⁷新辅助治疗后切除标本中的原发灶肿瘤残留与较短的总生存期相关。

虽然食管癌疗效评估应采用何种评分系统尚没有统一共识，一般来说，三分类系统在病理科医生之间的重复性较好。^6,8,9应使用CAP食管癌协议中的修订版Ryan分类系统（可登陆http://www.cap.org获取）^8,9。在化放疗后可存在相当大量的无细胞粘蛋白，但不应被解释为代表残留肿瘤。尽管Wu描述的系统最初限于原发性肿瘤的评估，但是因为残留淋巴结转移对生存期的影响，推荐将淋巴结纳入这个退缩评分¹⁰中。

经授权许可，转载和改编自：

Shi C, Berlin J, Branton PA, et al. Protocol for the examination ofspecimens from patients with carcinoma of the esophagus. In: Cancer Protocol Templates. Northfield, IL: College of American Pathologists;2017.（可登陆http://www.cap.org获取）

ESOPH-B,3/5

HER2过表达或扩增的评估

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食管癌和食管胃结合部癌HER2过表达或扩增的评估

对于不能手术的局部晚期、复发或转移性食管或食管胃结合部（EGJ）腺癌的患者，如果正考虑使用曲妥珠单抗治疗时，推荐采用免疫组织化学（IHC）、荧光原位杂交（FISH）或其它原位杂交的方法来评估肿瘤HER2过表达的情况。¹¹

脚注：

*.NCCN指南专家组推荐先行免疫组化检查（IHC），对于HER2检测结果为2+的病例，进一步行原位杂交法（ISH）检测；对于HER2免疫组化检测结果为阳性（3+）或阴性（0或1+）的病例，不需要进一步行ISH检测。对于HER2：CEP 17 ≥2）或HER2拷贝数≥6.0 信号/细胞的病例，视为ISH/FISH检测结果阳性。

**.经美国临床肿瘤学会许可，转载并改编自：

Bartley AN, Washington MK, Colasacco C, et al. HER2 testing and clinical decision making in gastroesophageal adenocarcinoma: guideline from the College of American Pathologists, American Society for Clinical Pathology, and the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2017;35:446-464。

ESOPH-B,4/5

MSI或MMR检测；PD-L1检测；二代基因测序

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微卫星不稳定（MSI）^*或错配修复（MMR）检测

●对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的食管及胃-食管结合部腺癌患者，应考虑进行MMR或MSI检测。¹²检测标本为福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织，结果按结直肠癌标本处理指南以“MSI-H或错配蛋白修复缺陷”进行报告。参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌。 MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。

PD-L1检测

●对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的食管腺癌患者，可考虑进行PD-L1检测。运用FDA批准的伴随诊断检测方法对福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织进行检测，可用于鉴定胃食管结合部腺癌患者是否适合接受PD-1抑制剂治疗。 PD-L1检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。

●食管-胃食管结合部癌PD-L1蛋白表达的评估

►方法：使用抗PD-L1抗体检测食管-胃食管结合部癌FFPE组织中PD-L1蛋白的免疫组化定性分析。PD-L1染色的玻片至少要有100个肿瘤细胞，才能用于PD-L1表达的评估。如果联合合阳性评分（CPS）≥1，则认为标本PD-L1表达阳性。CPS=PD-L1染色细胞（即：肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）的计数÷镜下所有可见的肿瘤细胞计数（放大100倍的视野下）。

二代基因测序（NGS）：

●目前FDA已经批准3种靶向治疗药物（曲妥珠单抗、雷莫芦单抗和帕博利珠单抗）用于治疗食管癌和食管胃结合部癌。使用曲妥珠单抗基于HER2阳性的检测结果。使用帕博利珠单抗基于微卫星不稳定和PD-L1表达（根据组合阳性评分[CPS]评估）。虽然需要加强对食管癌和食管胃结合部癌基因组学/表观基因组学的理解，但是在初始诊断作临床决策时，没有足够的数据支持进行NGS检查。然而，NGS分析可用于指导治疗方案的选择和/或临床试验的入组。NGS可能对一些晚期的癌症患者有用，而不是早期阶段的肿瘤患者。

脚注：

*.IHC检测MMR和PCR检测MSI是测量相同生物效应的不同检测方法。

ESOPH-B,5/5

参考文献

END

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