NCCN 头颈部肿瘤临床实践指南2019.1版（3）
星期六
2019年5月11日
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口咽癌临床实践指南
口咽癌
检查和临床分期（ORPH-1）
英文版
中文版
脚注：
a.见P16检测原则和HPV状态（ORPH-B）。
b.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。根据临床指征，必要时行戒烟咨询。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于戒烟支持和资源的附加信息，吸烟者可参阅《NCCN戒烟指南》和www.smokefree.gov。
c.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
d.胸部CT推荐用于晚期淋巴结转移患者以筛查远处转移和用于一些选择性的吸烟患者以筛查肺癌。见《NCCN肺癌筛查指南》。
e.见牙科评估和管理的原则（DENT-A）。
f.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
g.对于颈部淋巴结p16 +的患者，推荐在治疗前对口咽原发部位行EUA加活检确诊。参见手术管理原则（SURG-A）。
h.临床分期的定义在参考以前在口咽癌治疗的临床试验中使用的分期标准时，还将新的口咽癌AJCC第8版口咽癌分期考虑在内。
p16阴性，T1-2,N0-1期的治疗和辅助治疗（ORPH-2）
英文版
中文版
脚注：
i.见放射治疗原则（ORPH-A）。
j.见手术原则（SURG-A）。
k.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
l.见系统治疗原则（CHEM-A）。
m.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
p16阴性，T3-4a,N0-1期的治疗和辅助治疗（ORPH-3）
英文版
中文版
脚注：
i.见放射治疗原则（ORPH-A）。
j.见手术原则（SURG-A）。
k.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
l.见系统治疗原则（CHEM-A）。
m.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
n.诱导化疗参见“讨论”章节。
p16阴性，T1-4,N2-3期的治疗和辅助治疗（ORPH-4）
英文版
中文版
脚注：
i.见放射治疗原则（ORPH-A）。
j.见手术原则（SURG-A）。
k.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
l.见系统治疗原则（CHEM-A）。
m.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
n.诱导化疗参见“讨论”章节。
p16阳性，cT1-2,cN0期的治疗和辅助治疗（ORPHPV-1）
英文版
中文版
脚注：
i.见放射治疗原则（ORPH-A）。
j.见手术原则（SURG-A）。
k.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
l.见系统治疗原则（CHEM-A）。
o.HPV相关口咽癌的病理分期标准不同于临床分期标准。对于切除后的病理分期，参见AJCC第8版相应的分期标准（ST-7）。
p.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、pT3或pT4原发灶、单个>3cm的淋巴结转移或多发淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。HPV阳性疾病背景下不良特征的定义是一个热门的研究领域。这些不良特征包括临床表现和淋巴结外侵犯（ENE）的程度以及受侵淋巴结的数目。
q.对于存在淋巴结外侵犯+切缘阳性的高风险患者，其治疗建议是基于入组对象为未指定肿瘤HPV状态患者的随机研究。
p16阳性，cT1-2,cN1期（单个淋巴结≤3cm）的治疗和辅助治疗（ORPHPV-2）
英文版
中文版
脚注：
i.见放射治疗原则（ORPH-A）。
j.见手术原则（SURG-A）。
k.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
l.见系统治疗原则（CHEM-A）。
o.HPV相关口咽癌的病理分期标准不同于临床分期标准。对于切除后的病理分期，参见AJCC第8版相应的分期标准（ST-7）。
p.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、pT3或pT4原发灶、单个>3cm的淋巴结转移或多发淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。HPV阳性疾病背景下不良特征的定义是一个热门的研究领域。这些不良特征包括临床表现和淋巴结外侵犯（ENE）的程度以及受侵淋巴结的数目。
q.对于存在淋巴结外侵犯+切缘阳性的高风险患者，其治疗建议是基于入组对象为未指定肿瘤HPV状态患者的随机研究。
p16阳性，cT1-3,N1期（单个淋巴结>3cm、或2个或2个以上同侧淋巴结≤6cm）或cT1-2,N2期或cT3,N0-2期的治疗和辅助治疗
（ORPHPV-3）
英文版
中文版
脚注：
i.见放射治疗原则（ORPH-A）。
j.见手术原则（SURG-A）。
k.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
l.见系统治疗原则（CHEM-A）。
n.诱导化疗参见“讨论”章节。
o.HPV相关口咽癌的病理分期标准不同于临床分期标准。对于切除后的病理分期，参见AJCC第8版相应的分期标准（ST-7）。
p.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、pT3或pT4原发灶、单个>3cm的淋巴结转移或多发淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。HPV阳性疾病背景下不良特征的定义是一个热门的研究领域。这些不良特征包括临床表现和淋巴结外侵犯（ENE）的程度以及受侵淋巴结的数目。
q.对于存在淋巴结外侵犯+切缘阳性的高风险患者，其治疗建议是基于入组对象为未指定肿瘤HPV状态患者的随机研究。
p16阳性，cT1-3,N3期或cT4,N0-3期的的治疗和辅助治疗（ORPHPV-4）
英文版
中文版
脚注：
i.见放射治疗原则（ORPH-A）。
j.见手术原则（SURG-A）。
k.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
l.见系统治疗原则（CHEM-A）。
n.诱导化疗参见“讨论”章节。
o.HPV相关口咽癌的病理分期标准不同于临床分期标准。对于切除后的病理分期，参见AJCC第8版相应的分期标准（ST-7）。
p.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、pT3或pT4原发灶、单个>3cm的淋巴结转移或多发淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。HPV阳性疾病背景下不良特征的定义是一个热门的研究领域。这些不良特征包括临床表现和淋巴结外侵犯（ENE）的程度以及受侵淋巴结的数目。
q.对于存在淋巴结外侵犯+切缘阳性的高风险患者，其治疗建议是基于入组对象为未指定肿瘤HPV状态患者的随机研究。
放疗原则1（ORPH-A）
ORPH-A,1/2
英文版
中文版
根治性放疗：
单纯放疗
●PTV
►高危：原发灶及受侵犯淋巴结（包括原发灶和高危组淋巴结中可能存在的局部亚临床浸润部位）
◊剂量分割
—66 Gy（2.2 Gy/f）～70 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周2
—同步推量加速放疗:
▪72 Gy/6周（大野，1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射）
▪66-70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）
—超分割放射治疗：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/f，一天2次）
—69.96 Gy（2.12 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周3
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4
●治疗去强化是一个热门研究的领域，一些已发表的II期研究显示剂量减少的放射治疗在无进展生存率上是有前途的。
同步放化疗：5,6
●PTV
►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f）
►低-中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4
口咽癌的放疗，IMRT（首选）或三维适形放疗二者均作为推荐，以尽可能减少关键结构的受量。当基于光子的疗法不能满足正常组织剂量限制时，可以考虑质子疗法。
脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
3.Eisbruch A, Harris J, Garden AS, et al. Multi-institutional trial of accelerated hypofractionated intensity-modulated radiation therapy for early-stage oropharyngeal cancer (RTOG 00-22). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:1333-1338.
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.EBRT和近距离放疗的间隔时间应根据急性毒性反应的恢复时间尽可能短（1-2周）。HDR分割的间隔时间应至少达6小时。
6.基于已发表的数据，同步放化疗最常采用的方案是放疗（70Gy，常规2.0Gy/f，在7周内完成）联合顺铂单药化疗（每3周给药一次，每次剂量100mg/m2）；根据放射分割计划（RTOG 0129）接受2-3个周期化疗（Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35）。当选用“卡铂+5-FU”化疗时，推荐采用的方案是“标准分割+3周期化疗”（Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153）。使用其它分割剂量（如常规1.8Gy）、多药化疗、其它顺铂给药计划、或改变常规分割加化疗的方案都是有效的，哪种方案最佳尚没有达成共识。一般而言，同步放化疗的毒性负担大；改变常规分割或多药化疗可能会进一步增加毒性负担。无论是哪种放化疗方案，都应密切关注已经发表的关于具体化疗药物、剂量和给药方案的报告。放化疗应由经验丰富的团队来进行，并应给予有力的支持处理。
ORPH-A,2/2
英文版
中文版
术后治疗：
放疗或同步系统治疗/放疗7-11
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周
●PTV
►高危：不良特征，如切缘阳性（见“ORPH-3”中的脚注m）
◊60-66 Gy（2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4
口咽癌的放疗，IMRT（首选）或三维适形放疗二者均作为推荐，以尽可能减少关键结构的受量。当基于光子的疗法不能满足正常组织剂量限制时，可以考虑质子疗法。
脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
7.见系统治疗原则（CHEM-A）。
8.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
9.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
10.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
11.Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.
HPV相关口咽癌P16检测的原则（ORPH-B）
英文版
中文版
●P16的表达与HPV状态和预后高度相关，并可被广泛用于检测。
●有几种HPV检测方法可用于临床。通过IHC检测p16的表达是一种可广泛用于检测HPV状态的替代生物标志物，其与通过金标准（HPV E6/E7 mRNA表达）确定的HPV状态非常一致。1-3其它检测方法包括通过PCR和原位杂交（ ISH）进行HPV检测。1,3
●IHC染色检测p16和基于PCR的检测敏感性高，但特异性最高的是ISH。3
●由于不用检测方法灵敏度和特异性的差异，可以将多种方法联合用于HPV检测。但是通过PCR联合ISH进行的HPV检测，PCR可提供额外的敏感性，而且ISH可在p16表达模棱两可或不明确的临床情况下提供特异性。3-6
●可通过FNA获取足够的用于HPV检测的病理材料。6,7
●小部分非口咽部位（例如：鼻旁窦、口腔、喉部）的肿瘤与HPV相关。然而，由于支持预后相关性的证据比例较小且缺乏证据的一致性；因此，对于非口咽癌，不推荐常规进行HPV的检测或p16检测。
●可通过美国病理学会获取检测指南。8
参考文献：
1.Jordan RC, Lingen MW, Perez-Ordonez B, et al. Validation of methods for oropharyngeal cancer HPV status determination in US cooperative group trials. Am J Surg Pathol 2012;36:945-954.
2.Weinberger PM, Yu Z, Haffty BG, et al. Molecular classification identifies a subset of human papillomavirus–associated oropharyngeal cancers with favorable prognosis. J Clin Oncol 2006;24:736-747.
3.Cantley RL, Gabrielli E, Montebelli F, et al. Ancillary studies in determining human papillomavirus status of squamous cell carcinoma of the oropharynx: a review. Patholog Res Int 2011;2011:138469.
4.Singhi AD, Westra WH. Comparison of human papillomavirus in situ hybridization and p16 immunohistochemistry in the detection of human papillomavirus-associated head and neck cancer based on a prospective clinical experience. Cancer 2010;116:2166-2173.
5.Thavaraj S, Stokes A, Guerra E, et al. Evaluation of human papillomavirus testing for squamous cell carcinoma of the tonsil in clinical practice. J Clin Pathol 2011;64:308-312.
6.Snow AN, Laudadio J. Human papillomavirus detection in head and neck squamous cell carcinomas. Adv Anat Pathol 2010;17:394-403.
7.Begum S, Gillison ML, Nicol TL, Westra WH. Detection of human papillomavirus-16 in fine-needle aspirates to determine tumor origin in patients with metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res 2007;13:1186-1191.
8.Lewis JS, Jr., Beadle B, Bishop JA, et al. Human papillomavirus testing in head and neck carcinomas: Guideline from the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2017.
END
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