NCCN 中枢神经系统肿瘤临床实践指南2019.1版（6）
星期一
2019年5月13日
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中枢神经系统肿瘤
脑肿瘤和脊髓肿瘤的影像检查原则1
（BRAIN-A）
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这是一张用于神经系统肿瘤学的现有成像手段列表，主要用于作治疗决策。磁共振波谱（MRS）、磁共振灌注成像和PET扫描最常用于鉴别放射性坏死与活动性肿瘤，这种鉴别可能可以排除手术的需要或停止有效的治疗。当出现紧急症状或体征时，始终建议行影像学检查来进行调查评估。
●脑和脊髓MRI2（加或不加增强扫描）
►金标准
►提供一个“静态”的肿瘤图像。
►获益：能够很好地勾画肿瘤的轮廓；高级别肿瘤和软脑膜转移病灶通常具有强化效应；而低级别肿瘤通常无强化效应。
►局限性：对于患者移动以及金属制品比敏感，容易产生伪影。体内有植入物的患者不能行MRI检查，幽闭恐惧症和肾功能不全的患者可能无法行MRI检查。
►胶质瘤和其它颅内肿瘤的患者应在术后48小时内行MRI检查以确定肿瘤切除的程度。
►脊髓MRI检查应推迟至术后至少2-3周后进行以避免术后伪影。
►脑MRI随访应根据治疗流程中说明的频率和间隔时间来进行。可由治疗医师根据临床指征（如临床上发生变化[诸如癫痫发作或神经系统表现恶化]）决策进行更频繁的影像学检查。
●脑和脊髓CT（加或不加增强扫描）
►应用于那些不能行MRI检查的患者。
►获益：幽闭恐惧症和体内有植入物的患者也可以进行检查，且检查速度快于MRI
►局限性：分辨率不如MRI，特别是对于后颅窝的肿瘤或肾功能不全者。
●磁共振波谱（MRS）：用于评估肿瘤和正常组织的代谢
►可能有助于区分肿瘤与放射性坏死；可能有助于判断肿瘤级别以及评估治疗反应。
►最异常的区域将是活检的最佳部位。
►局限性：邻近血管、空气间隙或骨头的肿瘤不能行MRS。延长了MRI的检查时间，其它局限性同MRI检查。
●磁共振灌注成像：评估肿瘤内血管的血流量
►可能有助于区分肿瘤级别或鉴别肿瘤与放射性坏死。高灌注的区域将是活检的最佳部位。
►局限性：邻近血管、空气间隙或骨头的肿瘤、小体积的肿瘤、或位于脊髓的肿瘤不能行磁共振灌注成像。延长了MRI的检查时间，其它局限性同MRI检查。
●脑PET扫描：通过使用放射性同位素标记的示踪剂评估肿瘤和正常组织的代谢
►可能有助于鉴别肿瘤与放射性坏死，但有一些局限性；同样也有助于区分肿瘤级别和指导穿刺活检的最佳部位。
►局限性：解读的准确性、设备和同位素的获取条件。
脚注：
1.所列出的成像手段可能并非在每个机构都有条件使用。
2.Wen PY, Macdonald DR, Reardon DA, et al. Updated response assessment for high-grade gliomas: Response assessment in neuro-oncology working group. J Clin Oncol 2010;28:1963-1972.
脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）
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指导原则
●尽可能达到肉眼完全切除（GTR）
●尽可能减少手术并发症
●准确诊断
影响因素
●年龄
●体力状况（PS）
●通过手术减少肿物影响的可行性
●可切除性，包括病灶的数量、病灶的位置、距离上次手术的时间（复发的患者）
●新发还是复发肿瘤
●病理不明确：良性Vs.恶性、或其它非癌症性诊断的可能性、预估的自然病史
●对于携带IDH1突变的患者，有证据表明超边缘切除是最合适的，不仅应切除增强区域，在符合安全手术要求时还应包括使用可采用的任何和所有手术辅助设备a来切除T2/flair 区域。
选择（术式）a
●当部位允许时，尽可能行肉眼完全切除（GTR）
●立体定向活检
●开颅活检/减瘤手术，随后按预先计划进行观察或者接受辅助治疗
●当有指征时，放置化疗植入物（见“GLIO-1”中的脚注h）
●可能在患者的肿瘤切除腔中放置卡莫司汀聚合物晶片b,c
标本组织
●为病理科医生提供足够的组织进行神经病理学评估和分子诊断
●尽可能行冰冻切片检查以帮助术中作治疗决策
●由经验丰富的神经病理学专家进行病理复审
●胶质瘤和其它颅内肿瘤的患者应在术后48小时内行MRI检查以确定肿瘤切除的程度。脊髓MRI检查应推迟至术后至少2-3周后进行以避免术后伪影。
●应根据术后的检查结果判断肿瘤的切除程度，并作为基线资料评估对进一步治疗的反应或肿瘤进展情况。
脚注：
a.可以考虑使用多种手术辅助设备来促进脑肿瘤手术的安全进行，包括使用术中显微镜、无框架立体定向图像引导、术前功能性MRI和/或DTI纤维追踪、清醒开颅术、运动和/或语音映射、术中MRI、和采用术中5-ALA荧光引导下的手术。
b.Ewend MG, Brem S, Gilbert M, et al. Treatment of single brain metastasis with resection, intracavity carmustine polymer wafers, and radiation therapy is safe and provides excellent local control. Clin Cancer Res 2007;13:3637-3641.
c.Brandes AA, Tosoni A, Amista P, et al. How effective is BCNU in recurrent glioblastoma in the modern era? A phase II trial. Neurology 2004;63:1281-1284.
END
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