NCCN 中枢神经系统肿瘤临床实践指南2019.1版（7）

 星期三                

            2019年5月15日  

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中枢神经系统肿瘤

目录

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脑肿瘤和脊髓肿瘤的放疗原则

（BRAIN-C）

BRAIN-C,1/8

胶质瘤的放疗

英文版

中文版

成人低级别（WHO Ⅰ级或Ⅱ级）胶质瘤/毛细胞型和浸润性幕上星形细胞瘤/少突胶质细胞瘤

●肿瘤体积最好用术前和术后的MRI影像来界定，通常用FLAIR/T2（偶尔用增强T1序列）来确定大体肿瘤靶区（GTV）。临床靶区（CTV）（GTV外扩1-2cm）需要接受45-54Gy的剂量，每次分割为1.8-2.0Gy。^1-3对于IDH野生型的低级别胶质瘤，考虑将放疗剂量递增至59.4-60Gy，因为这些患者的病程更具侵袭性。

间变性胶质瘤/胶质母细胞瘤 高级别（Ⅲ/Ⅳ级）

模拟和治疗计划

●肿瘤体积最好用术前和术后的磁共振影像来界定，用增强T1加或不加FLAIR /T2序列来确定大体肿瘤靶区（GTV）。考虑到亚临床诊断胶质瘤的侵袭性，Ⅲ级肿瘤的CTV为GTV外扩1-2cm，而Ⅳ级肿瘤的CTV为GTV外扩2-3cm。虽然在胶质母细胞瘤的试验中历史上使用的CTV外扩范围为2 cm，但在文献中支持使用较小的CTV外扩范围，这也是合适的。计划靶区（PTV）通常将是将CTV外扩3-5mm以解决每日摆位误差和图像配准。如果使用较小的PTV外扩边距（≤3mm），则需要每日图像引导。当在治疗的初始阶段包含水肿时（通过T2/FLAIR评估），通常在治疗的最后阶段（推量）缩小照射野。推量靶区通常仅包绕大体残留肿瘤和切除腔。存在一系列可接受的临床靶区边距。这两种策略的结果似乎是类似的。⁴

放疗剂量信息

●推荐总的放疗剂量为60Gy（2.0Gy/次）或59.4Gy（1.8Gy/次）。

●当肿瘤体积非常大（大脑胶质瘤病）、脑干/脊髓受侵、或用于Ⅲ级星形细胞瘤治疗时，可采用稍低的剂量：54-55.8Gy（1.8Gy/次）或57Gy（1.9Gy/次）。

●如果使用推量照射，放疗计划的初始阶段将接受46 Gy（2.0Gy/次）或45-50.4 Gy （1.8Gy/次），然后推量计划通常将接受14Gy（2.0Gy/次）或9-14.4Gy（1.8Gy/次）。⁴

●对于体力状态差的患者或老年患者，应考虑行进行大分割加速放疗，目标在2-4周内完成治疗。经典的放疗计划是34Gy/10f、40.05Gy/15f、50Gy/20f。^5,6或者，对于不能耐受长时程放疗的老年或虚弱者且肿瘤较小的患者，可采用25Gy/5f的短时程放疗计划。⁷

BRAIN-C,2/8

成人颅内和脊髓室管膜瘤、成人髓母细胞瘤的放疗

英文版

中文版

成人颅内和脊髓室管膜瘤

●有限野：

►颅内肿瘤体积最好用术前和术后的MRI影像来界定，通常用增强T1和/或FLAIR/T2。GTV定义为术前肿瘤体积的解剖区域加上术后MRI上所见的信号异常区域。

►放疗剂量信息：

◊CTV（GTV外扩1-2cm）应接受的照射剂量为54-59.4Gy（1.8-2.0Gy/次）。计划靶区（PTV）通常将是将CTV外扩3-5mm以解决每日摆位误差和图像配准。

●全脑全脊髓：

►为了减少成人颅脑照射（CSI）的毒性，可考虑使用调强放疗或质子放疗（如有条件）。

►放疗剂量信息：

◊全脑全脊髓（至终池底部）应接受的照射剂量为36Gy（1.8Gy/次），接着对脊髓转移病灶的有限野进行照射至剂量达45Gy。（脊髓圆锥下方的大体转移病灶可接受更高剂量的照射，达54-60Gy）。^8,9

◊颅内原发病灶应接受的总照射剂量为54-59.4Gy（1.8-2.0Gy/次）。

◊当能符合正常组织耐受剂量限制时，考虑对颅内大体转移部位进行推量照射，使其接受更高剂量的照射。

●脊髓室管膜瘤：

►脊柱室管膜瘤，见原发性脊髓肿瘤章节（BRAIN-C,3/8）。^10,11

►CTV推荐在上、下方向外扩1-2cm。

►计划靶区（PTV）通常将是将CTV外扩3-5mm以解决每日摆位误差和图像配准。

成人髓母细胞瘤

●标准复发风险：

►传统剂量：全脑全脊髓接受30-36Gy的照射，^12,†对脑原发部位进行推量照射至总剂量达54-55.8Gy，联合或不联合辅助化疗。

►减量放疗：可考虑采用减量放疗联合辅助化疗。全脑全脊髓接受23.4Gy的照射，^12,13,††对脑原发部位进行推量照射至总剂量达54-55.8Gy。¹

●高复发风险：

►全脑全脊髓接受36Gy的照射，^3,†对脑原发部位进行推量照射至总剂量达54-55.8Gy，联合辅助化疗。

脚注：

†.为了减少成人颅脑照射（CSI）的毒性，可考虑使用调强放疗或质子放疗（如有条件）。

††.方案仅得到来自儿科试验数据的支持。

BRAIN-C,3/8

原发性中枢神经系统淋巴瘤、原发性脊髓肿瘤的放疗

英文版

中文版

原发中枢神经系统淋巴瘤

●初始接受化疗的患者，可能不予行全脑放疗（WBRT）。

►放疗剂量：

◊如果接受全脑放疗，应在患者化疗完全缓解（CR）后进行低剂量全脑放疗剂量，限制在 23.4Gy（1.8Gy/f）。¹⁴

◊如果化疗后未达到完全缓解，则考虑在接受30-36Gy全脑照射后对大体病灶再进行有限野照射，至总剂量达45Gy或仅对残余病灶进行局部放疗。^15-18

►对于非化疗候选者：

◊在接受24-36Gy全脑照射后对大体病灶进行推量照射，至总剂量达45Gy。

原发性脊髓肿瘤

►放疗剂量：

◊推荐照射剂量为45-54Gy（1.8Gy/f）。

◊位于脊髓圆锥下方的肿瘤，可递送较高剂量（最高可达60Gy）。

◊CTV推荐在上、下方向外扩1-2cm。

◊计划靶区（PTV）通常将是将CTV外扩3-5mm以解决每日摆位误差和图像配准。

BRAIN-C,4/8

脑膜瘤的放疗

英文版

中文版

脑膜瘤

●一般治疗信息

►如果适合，可使用SRS或分次SRS进行治疗。

►议采用高度适形的分次放疗技术（如3D-CRT、IMRT、VMAT、质子治疗）以保护关键结构和未受累的组织。

►当采用小边距或当靠近关键结构时，建议使用立体定向或图像引导治疗。

●WHOⅠ级脑膜瘤

►放疗剂量：

◊45-54Gy。

◊对于WHO Ⅰ级的脑膜瘤，当适合时，也可行剂量为12-16Gy的单次立体定向放射外科（SRS），或者如果邻近关键结构考虑行大分割（25Gy/5f）立体定向放射治疗（SRT）。最佳照射剂量尚未确立。

●WHO Ⅱ级脑膜瘤

►一般治疗信息

◊靶区：大体肿瘤（若有）、手术瘤床、外扩边距1-2cm（以解决微观病灶）。

◊如果没有脑侵犯的证据，将外扩边距限制在脑实质内。

►放疗剂量：

◊54-60Gy（1.8-2.0Gy/f）

●WHO III级脑膜瘤

►一般治疗信息

◊按恶性肿瘤进行治疗，靶区：大体肿瘤（若有）、手术瘤床、外扩边距2-3cm。

►放疗剂量：

◊59.4-60Gy（1.8-2.0Gy/f）

BRAIN-C,5/8

脑转移瘤、软脑膜转移瘤的放疗

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中文版

脑转移瘤

●全脑放射治疗（WBRT）：照射剂量可从20-40Gy，分5-20次进行。

►标准方案包括30Gy/10次或37.5Gy/15次。

►然而，对于预计预后差的患者，20Gy/5次是一个好的选择。¹⁹

►对于预后较好的患者，考虑在WBRT期间和之后使用美金刚，为期6个月。²⁰

►对于预后较好的患者（生存期≥4个月），考虑行海马免于照射的WBRT。 ^21-22

►立体定向放射外科（SRS）：根据不同的肿瘤体积决定边缘的最大照射剂量，范围为15-24Gy。^23-26

◊对于>3cm的脑肿瘤，考虑行分次SRS。

—最常见的分次SRT剂量包括：27Gy/3f和30Gy/5f。

◊术后SRS或SRT：脑转移切除术后的局部复发率仍然很高（在术后1-2年复发率为50％），即使在术后放射影像学检查确认达到肉眼完全切除（GTR）的情况下。随机数据支持术后对术腔行SRS或SRT，对比术后进行观察可以改善局部控制，并且提供与术后进行WBRT相似的总生存且在认知保护上对比WBRT具有优越性。^27,28关于照射靶区勾画的共识声明已经发表。²⁹对于较大的空腔，分次SRT可能是首选。³⁰常用剂量分割方案包括16-20Gy/1f、27Gy/3f和30Gy/5f。

◊对于有限的脑转移瘤，SRS通常优于WBRT。

软脑膜转移瘤

●根据原发灶的来源和需要姑息处理的部位来决定放疗靶区和剂量。

BRAIN-C,6/8

转移性脊柱肿瘤的放疗

英文版

中文版

转移性脊柱肿瘤

●一般治疗信息

►椎体转移瘤的放疗剂量将取决于患者的体力状态、脊椎的稳定性、与脊髓的位置关系、原发灶的组织学、是否存在硬膜外疾病、总体治疗目的（缓解疼痛、长期局部控制、治愈）。

►脊柱病例的立体定向放射方法（SRS/立体定向放射治疗[SBRT]）可能是寡转移患者的首选，这些患者以肿瘤消融为治疗目标而肿瘤被认为是抗放射的（如肾细胞癌、黑色素瘤、肉瘤、肝细胞癌和一些结直肠癌和NSCLC病例）。立体定向放射方法作为一种限制脊髓或其它关键结构照射剂量的策略，对于先前放疗后肿瘤复发的病例也可能是首选。建议认真遵守关于放射外科计划和递送的共识准则。^31-33

●放疗剂量：

►一般情况下，可使用8Gy/1f、20G/5f、或30Gy/10f的常规外照射剂量。考虑到脊髓和/或神经根的耐受性至关重要。在一些经筛选的病例或在先前放疗后复发的病例，SBRT是适合的。

►脊柱SRS/SBRT的常用推荐剂量可能包括：

◊16-24Gy/1f；

◊24Gy/2f；

◊24-27Gy/3f；

◊30-35Gy/5f

►对于主要为缓解疼痛而治疗的无并发症的脊柱转移患者，已显示8Gy/1f可提供与更长分割计划等同的疼痛控制效果。单次治疗对患者来说更方便，也是预后不良患者的一个重要考虑因素。这种治疗可能与较高的再治疗率相关，对于预期生存期≥6个月的患者应作为一个考虑因素。

►当用于缓解疼痛时，如果前期使用较低生物效应剂量（BED）方案（即BED≤60Gy₂，其中包括20Gy/5f，但不包括30Gy/10f），可考虑早在初始治疗后4周安全地使用类似的BED方案进行再次治疗（如20Gy/5f或8Gy/1f）。

►再次治疗的其它情况，可使用范围在15Gy/1f～40Gy/20f的照射剂量用于肿瘤控制，并应仔细注意脊髓和/或神经根的耐受性。在这些情况下，两次治疗之间通常建议需要间隔6个月或更长的时间。

BRAIN-C,7/8

参考文献1～22

BRAIN-C,8/8

参考文献23～33

END

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