NCCN 中枢神经系统肿瘤临床实践指南2019.1版（9）

 星期五                

            2019年5月17日  

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中枢神经系统肿瘤

目录

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脑和脊髓肿瘤的管理原则（BRAIN-E）

BRAIN-E,1/3

总则和多学科治疗

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总则

若患者被诊断为肿瘤伴脑、脊髓和相关支持结构受累，则应转诊给在这些病灶的诊断和处理上有经验的医生进行诊疗。¹患者可能（和应该）被告知各种不同的治疗选择，其中可能包括其他专家做得最好的手术和治疗。然后以容易理解且文化上和教育上敏感的方式与患者和他们选择的支持者讨论治疗选择。强烈鼓励与患者讨论治疗目标。

多学科治疗

●大部分患者在其诊疗期间会由多个亚学科的医生进行诊疗。所有跨学科的医护人员之间密切地进行定期沟通至关重要。强烈建议采用脑肿瘤联合讨论会或多学科临床治疗模式。这些模式促进了多个亚专科医生之间的互动，理想情况下包括关联的医疗服务（即物理、职业和语言治疗、护理、心理、社会工作），以优化治疗计划建议。

●当治疗开始后，患者和家属理解治疗团队中每个成员所起的角色非常重要。应尽早确定一名医务人员作为后续治疗问题的主要联系人，他可以帮助转介给适当的专家。

●应该鼓励患者选择是否加入到临床试验中。医生应讨论当地、该区域和全国性的所有临床试验，从而判断哪个试验适合患者入组，并讨论参加临床试验的优缺点。鼓励在神经肿瘤诊疗中心治疗的患者参加大规模的协作试验，从而使得患者能够参加当地的试验。

●当接受化疗时，应对患者就知情同意的重要性和副作用进行宣教。

●在整个治疗过程中，患者的生活质量应始终作为最优先考虑的问题并以之指导临床决策。虽然影像学检查的反应是成功治疗的基准，但其它成功指标（如整体健康状况、日常活动功能、社会和家庭互动、营养、疼痛控制、治疗的长期后果和心理问题）也必须考虑在内。

●应告知患者有假性进展的可能性及其大概发生率，以及如果怀疑假性进展可能需要进行的潜在调查。密切随访影像学检查、MR灌注、MR波谱分析、PET/CT成像，如有临床指征可能需要再次手术。向患者宣教影像学检查总体上的不确定性，以及可能需要进行必要的检查来解释扫描。

●对于脊柱肿瘤患者，组建一个多学科团队以整合诊断、治疗、症状管理和康复非常重要。脊柱肿瘤患者具有复杂的躯体、心理和社会治疗需求。

●最佳管理需要一个多学科团队，包括以下专科：神经肿瘤科/肿瘤内科和放射肿瘤科；手术（即神经外科、整形外科、肿瘤外科）；放射科；介入疼痛专科；物理与康复医学科；理疗科；肠道和膀胱治疗专家、背部护理和行走支持；物理治疗；职业治疗；心理和/或社会服务；和营养支持。

●医务人员应熟悉其社区中可用的姑息治疗和临终关怀资源，以教育患者和家属：参与这些服务并不表示是无望状态、没有进一步治疗或遭遗弃。在神经肿瘤患者的治疗过程中，姑息治疗和疼痛管理应该尽早整合到患者的管理当中。

参见NCCN姑息治疗指南和Ferrell BR, Temel JS, Temin S, et al. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017;35:96-112。

脚注：

1.取决于当地的转诊模式和可获取的专科条件，这名医生可能是神经外科医生、神经内科医生、肿瘤内科医生或放射肿瘤科医生。

BRAIN-E,2/3

药物治疗

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药物治疗

1.肿瘤占位效应、脑水肿、放射性坏死

●类固醇治疗应在密切监测下进行。如果患者没有症状，则可能不需要使用类固醇。如果影像检查上显示具有大面积水肿，应仔细询问细微的症状。一般而言，类固醇使用的剂量应尽可能小、给药时间应尽可能短。²应尽可能尝试向下滴定剂量。有广泛占位效应的患者应在放疗前至少24h接受类固醇治疗。有发生胃肠道不良反应高风险的患者（即：围手术期患者、先前有溃疡病史/胃肠道出血史的患者、接受非甾体抗炎药或抗凝治疗的患者），应该接受H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂治疗。同时应小心观察类固醇副作用的发生情况。³对于长期接受类固醇治疗的患者，考虑预防性治疗肺孢子虫肺炎。对于放疗后坏死^4,5、控制不良的血管源性水肿、或脑转移和原发性脑肿瘤患者的占位效应（特别是那些位置深、无法切除的肿瘤）引起的症状，考虑短程使用贝伐单抗进行对症处理，因为它可以通过减少类固醇使用的剂量改善总体生活质量和改善功能状态。⁶

2.癫痫发作

●癫痫在原发性脑肿瘤或转移性脑肿瘤患者中常见。尽管如此，研究表明对于没有癫痫病史或经历神经外科手术的患者，应用一些老的或传统的抗癫痫药物（包括苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠）预防癫痫发作是无效的且不被推荐。一些新的药物（如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪、普瑞巴林）尚未系统研究。

●对于无症状的患者，不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，但考虑在围手术期应用是合理的。

●许多抗癫痫药物对细胞色素P-450系统具有显著的影响，这可能会影响许多化疗药物的代谢，例如伊立替康、吉非替尼、厄洛替尼、替西罗莫司等。如果可能，应避免应用酶诱导性的抗癫痫药物（如苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平），而用非酶诱导性的抗癫痫药物（如左乙拉西坦、托吡酯、丙戊酸钠、拉考沙胺）代替。密切监测抗癫痫药或化疗药引起的所有不良反应。

3.内分泌紊乱

●内分泌疾病在脑肿瘤患者中常见，可能是由于伴随使用的激素、放疗、手术和某些药物所引起。若患者的健康状况或生活质量下降，不仅应评估下丘脑垂体肾上腺轴，还应评估甲状腺和性腺的功能。对于先前接受过放疗的患者，可以考虑对下丘脑垂体和肾上腺轴进行长期监测（如ACTH刺激试验、甲状腺监测）。

4.疲乏（另请参阅NCCN癌症相关疲乏指南）

●疲乏在脑肿瘤患者中常见。这种症状可表现为重度、持续存在、严重影响情绪，并且与患者体力活动的强度及时间无关。在指导患者进行体能储存和组织技能来帮助处理这种负面影响后，应开始筛查辨别引起这种症状的医源性因素。在监管的基础上让患者进行适当的体能锻炼有助于保持良好的一般身体状况。关于中枢神经系统兴奋剂的使用尚需进一步研究，目前不推荐常规使用这些药物。

脚注：

2.此原则例外的是疑似CNS淋巴瘤的患者。在活组织检查之前应尽可能避免使用类固醇（参见PCNS-1），以获得最佳诊断机会。

3.难治性高血糖、皮肤变化、视力改变、液体潴留和肌病。如果发生任何这些变化，就必须及时评估其潜在姑息治疗，并评估当前使用的类固醇剂量，看是否可以减少剂量以试图减轻这些副作用。对于长期使用类固醇治疗的患者，在停用类固醇时，建议进行肾上腺皮质功能不全的临床监测。

4.Nayak L, Iwamoto FM, Rudnick JD, et al. Atypical and anaplastic meningiomas treated with bevacizumab. J Neurooncol 2012;109(1):187-193.

5.Lou E, Sumrall AL, Turner S, et al. Bevacizumab therapy for adults with recurrent/progressive meningioma: a retrospective series. J Neurooncol 2012;109(1):63-70.

6.Kaley T, Nolan C, Carver A, Omuro A. Bevacizumab for acute neurologic deterioration in patients with glioblastoma. CNS Oncol 2013;2:413-418.

BRAIN-E,3/3

药物治疗（续）；关联服务

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药物治疗——续

5.精神障碍（另请参阅NCCN心理痛苦管理指南，包括NCCN心理痛苦温度计[DIS-A]）

●抑郁和/或焦虑在颅内肿瘤患者中常见。这种症状明显重于由于诊断为肿瘤所引起的单纯的悲伤和焦虑。这种抑郁或严重焦虑相关的植物性神经功能紊乱，可能严重影响患者的功能状态，并使得整个家庭陷入悲伤之中。有这些症状的患者，应该像对待那些非肿瘤患者一样使用精神药物进行治疗。如果症状不是很严重，来自行为健康联盟和其他有资质的顾问的强有力支持对患者同样是非常有益的。医生和医疗保健团队的其他成员，应该对这些症状非常敏感并在随访中询问患者是否有这些症状，从而判断患者是否应进行心理或精神方面的治疗。患者医疗保健团队的成员之间就患者对治疗的反应进行交流非常重要。参见Andersen BL, DeRubeis RJ, Berman BS, et al. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. J Clin Oncol 2014;32:1605-1619。

●抗癫痫药、抗焦虑药、一些化疗药、止吐药和其它一些药物直接用于抗肿瘤治疗可能会影响患者的精神状态、警觉和情绪。如果患者存在思维过程的异常改变，就应该探究一下能够所有可逆的病因，包括内分泌紊乱、感染、药物的不良反应或肿瘤进展。

6.静脉血栓栓塞（VTE）

●见NCCN癌症相关静脉血栓栓塞性疾病指南。

关联服务

●对于许多中枢神经系统肿瘤患者（无论是良性肿瘤或恶性肿瘤），进行物理疗法、作业疗法和言语治疗都可能是有帮助的。手术干预不是必须方案，由于某些恶性肿瘤病程的不确定性，因此应毫无保留地将这些治疗方法告诉患者。许多侵袭性的原发性恶性脑肿瘤或中枢神经系统转移瘤患者可以从住院康复中获益。

●鼓励医务人员提供社会公益服务并将患者转介给社会服务机构、支持小组和癌症患者倡导性组织 。可以为患者和家属解决经济、保险以及法律问题的机构或社区资源是很重要的。

●医务人员应熟悉当地关于癫痫患者在驾驶方面的法规，从而为患者和家属提供合适的建议。

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脑肿瘤的病理检查原则（BRAIN-F）

BRAIN-F,1/8

标准组织病理学检查和分类；分子学特征

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●按照WHO 2016中枢神经系统肿瘤分类，纳入相关诊断标志物（包括组织病理学和分子学信息），应被视为肿瘤分类的标准做法。

●分子学/遗传特征对标准组织学分析进行了补充，提供额外的诊断和预后信息，可以大大提高诊断的准确性、影响治疗选择、并可能改善管理决策。

标准组织病理学检查和分类

●中枢神经系统肿瘤的组织学亚型提供有价值的预后信息，就如WHO中枢神经系统肿瘤分类中描述的一样。¹

●不同观察者之间在组织学诊断和分级上存在差异是一个公认的问题，因为在组织病理学解读的某些方面固有地存在主观性质（如星形细胞Vs.少突神经胶质细胞的形态）。此外，手术取样并非总能捕获到形态异质性肿瘤中的所有相关诊断特征。

●即便如此，传统的CNS肿瘤组织学分类（分为原发性神经外胚层肿瘤[如胶质源性肿瘤、神经元性肿瘤、胚胎性肿瘤]、其它原发性中枢神系统肿瘤[如淋巴瘤、生殖细胞来源、脑膜来源]、转移瘤和非肿瘤型的赘生物）依然是任何病理评估的基础。

分子学特征

●通过进行基因和分子学检测，可将组织相似的肿瘤更精准地区分其不同预后，在某些情况下，也可以预测针对不同治疗的反应。^2-6

●近10年来，原发性中枢神经系统肿瘤的分子学特征对中枢神经系统肿瘤临床试验的入组标准和风险分层产生了重要的影响，并发展成为神经肿瘤标准诊断与治疗的一部分。

●尽管分子学/基因特征不能代替标准的组织学评估，但其作为一种辅助模式可提供更多的诊断及预后信息，因此经常有助于治疗方案的选择。

●目前尚无确定的证实在胶质母细胞瘤中有效的靶向药物。然而，专家组鼓励对肿瘤进行分子学检测，因为如果检测到驱动突变，在“同情使用（Compassionate Use）”的基础上使用靶向治疗进行治疗可能是合理的和/或患者在临床试验的背景下可能有更多的治疗选择。分子学检测在提高诊断准确性和预后分层方面也具有重要作用，可能为治疗选择提供依据。

BRAIN-F,2/8

IDH1和IDH2突变

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以下分子学标志物常被神经病理科医生用来辅助标记胶质瘤的特征和/或被神经肿瘤科医生用来指导治疗决策：

异柠檬酸脱氢酶1和2（IDH1和IDH2）突变

●推荐：胶质瘤的检查需要进行IDH突变检测。

●概述：IDH1和IDH2是代谢酶。这些酶的特异性突变与D-2-羟戊二酸的异常生成相关，后者是一种在受累细胞中引起表观遗传修饰的肿瘤代谢物。⁷

●检测：常见的IDH1突变（R132）可由免疫组化进行检测。IDH1和IDH2的突变也可由PCR或焦磷酸测序进行检测。

最常见的IDH1突变（R132H），可通过突变特异性免疫组化可靠地进行筛查，推荐用于所有胶质瘤患者。如果R132H免疫染色结果为阴性，则在适当的临床背景下，强烈建议对IDH1和IDH2进行测序，以检测不太常见的IDH1和IDH2突变。年龄<55岁的患者，如果R132H免疫染色结果为阴性，则需要对IDH1和IDH2进行测序。标准测序方法包括Sanger测序、焦磷酸测序和二代测序（NGS），并应在福尔马林固定、石蜡包埋的组织上进行检测。⁷

●诊断价值：

►IDH突变定义了WHO II级和III级星形细胞瘤和少突神经胶质瘤，以及星形细胞瘤经常进化的继发性IV级胶质母细胞瘤。它们的存在将低级别胶质瘤与原发性胶质母细胞瘤（IDH-野生型）区分开来。^8,9在样本中检测这些突变，否则肿瘤的诊断可能是模棱两可的，也可能被视为存在弥漫性浸润性胶质瘤的证据。⁷

►真正的I级非浸润性胶质瘤，如毛细胞星形细胞瘤和神经节细胞胶质瘤，不含IDH突变。在这种情况下，检测到IDH突变表明肿瘤至少是II级弥漫性浸润性胶质瘤。⁷

●预后价值

►IDH突变常与MGMT启动子甲基化相关。⁴

►具有IDH1或2突变的患者预后较好，且对相关临床试验的分层具有重要意义。¹⁰

►在Ⅱ级或Ⅲ级胶质瘤中，IDH1或2野生型具有较高的侵袭性。⁴

►IDH1或2突变与患者从放疗或烷化剂化疗中得到生存获益相关。^11,12

BRAIN-F,3/8

1p和19q联合缺失；MGMT启动子甲基化

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以下分子学标志物常被神经病理科医生用来辅助标记胶质瘤的特征和/或被神经肿瘤科医生用来指导治疗决策：

1p和19q联合缺失

●推荐：1p19q检测是少突胶质瘤分子学诊断的一个重要组成部分。

●概述：这种联合缺失代表一种不平衡易位(1;19)(q10;p10)，导致1p和19q的全臂缺失。¹³

●检测：1p和19q的联合缺失可通过荧光原位杂交（FISH）或聚合酶链反应（PCR）来检测。还可使用的其它检测方法包括基于阵列的基因组拷贝数检测和二代测序。

●诊断价值：其与少突胶质瘤具组织学有密切的联系，组织学特征模棱两可或呈混合性的肿瘤可通过检测该基因来协助明确诊断。¹⁴

►不显示ATRX丢失（例如：通过IHC）的伴IDH突变的胶质瘤，应该强烈考虑检测1p19q，即使组织学上没有明显的少突胶质细胞。相反，IDH1野生型胶质瘤不包含真正的全臂1p/19q联合缺失。¹⁵因此，如果不是IDH突变的胶质瘤，则不需要检测1p/19q；并且，无论检测结果如何，不应将不伴IDH突变的胶质瘤视为1p/19q联合缺失。

►如果肿瘤同时含有IDH突变和1p/19q联合缺失，则只能诊断为少突神经胶质瘤。此外，不应再使用“少突细胞瘤”这一术语，因为这种形态学上模糊的肿瘤可以通过分子学检测可靠地分为星形细胞瘤和少突神经胶质瘤。¹⁶

●预后价值：存在该基因联合缺失的患者预后较好，且预计对烷化剂化疗或“放疗+烷化剂化疗”有效。^17,18

MGMT启动子甲基化

●推荐：MGMT启动子甲基化是所有高级别胶质瘤（III级和IV级）分子学诊断的一个重要组成部分。

●概述：MGMT（O⁶-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶）是一种DNA修复酶，可逆转由烷化剂引起的DNA损伤，从而导致肿瘤对替莫唑胺和基于亚硝基脲类的化疗产生耐药性。MGMT启动子的甲基化促使MGMT基因沉默，使肿瘤对烷化剂的治疗更加敏感。¹⁹

●检测：MGMT启动子的甲基化可通过甲基化-特异性PCR²⁰、焦磷酸测序²¹、或基于阵列的技术²²来进行检测。

●预后价值：

►MGMT启动子甲基化与IDH突变和基因组-野生型表观遗传变异（G-CIMP 表型）密切相关。⁴

►MGMT启动子甲基化的胶质母细胞瘤患者具有生存优势，并且被用于临床试验的风险分层。²³

►MGMT启动子甲基化对于老年高级别胶质瘤（Ⅲ-Ⅳ级）患者诊疗方案的制定特别有帮助。^24,25

►MGMT启动子非甲基化的胶质母细胞瘤患者相较甲基化的患者，从替莫唑胺治疗中的获益较少。²³

BRAIN-F,4/8

ADRX突变；TERT突变

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以下分子学标志物常被神经病理科医生用来辅助标记胶质瘤的特征和/或被神经肿瘤科医生用来指导治疗决策：

ATRX突变

●推荐：强烈建议进行ATRX突变检测，但胶质瘤不需要。

●概述：ATRX编码染色质调节蛋白。功能缺失突变可以替代端粒延长（ALT）。²⁶

●检测：ATRX突变可通过IHC检测野生型ATRX（野生型表达缺失）和/或通过测序检测。²⁷

●诊断价值：胶质瘤中的ATRX突变与IDH突变密切相关，并且几乎总是与1p/19q联合缺失相互排斥。²⁷ATRX缺失伴IDH突变，是典型的星形细胞瘤。 如果IDH1 R132H免疫染色呈阴性，由于ATRX和IDH突变经常同时存在，胶质母细胞瘤中缺乏ATRX免疫染色应触发进行IDH1/2测序。^5,27

TERT突变

●推荐：建议进行TERT突变检测，但胶质瘤不需要。

●概述：TERT编码端粒酶的催化活性位点，端粒酶是维持分裂细胞端粒长度的酶。胶质瘤中发现的TERT突变位于其非编码启动子区域，导致TERT蛋白表达增加。²⁸

●检测：可通过对启动子区域的测序检测TERT突变。²⁹

●诊断价值：TERT突变几乎总是存在于1p/19q联合缺失的少突神经胶质瘤中，并且存在于大多数胶质母细胞瘤中。TERT突变与IDH突变和1p/19q联合缺失同时存在，是少突神经胶质瘤的特征。没有TERT突变，伴有IDH突变，指示为星形细胞瘤。

●预后价值：在没有IDH突变的情况下，弥漫性浸润性神经胶质瘤中的TERT突变与缺乏TERT突变的神经胶质瘤相比，总生存降低。^4,30,31在没有1p/19q联合缺失的情况下，TERT和IDH共存突变是这是一种罕见的事件，但这种肿瘤的预后与所有三种分子学变异都存在的胶质瘤一样良好。^4,30

BRAIN-F,5/8

H3F3A突变；BRAF突变

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以下分子学标志物常被神经病理科医生用来辅助标记胶质瘤的特征和/或被神经肿瘤科医生用来指导治疗决策：

H3F3A突变

●推荐：在适当的临床环境中，建议进行H3F3A和HIST1H3B突变检测。

●概述：脑肿瘤中最常见的组蛋白突变—H3K27M，是由H3F3A基因中的赖氨酸-甲硫氨酸置换引起的，并抑制H3.3组蛋白的三甲基化。G34突变在儿童皮质胶质瘤中更常见。^32-34

●检测：虽然有条件可以获取到K27M组蛋白抗体，³⁵但它并非100％特异性，非专家人士可能难以进行解释。因此，通过H3F3A和HIST1H3B测序筛选是一种可行的替代方案和优选方法，特别是因为它还将检测G34中的突变。

●诊断价值：组蛋白突变最常发生在小儿中线胶质瘤（例如：弥漫性脑桥脑胶质瘤[DIPG]），虽然成人中线胶质瘤也可能含有组蛋白突变。³⁶它们的存在可被视为浸润性胶质瘤的确凿证据，通常有助于中线病变小样本活检组织的诊断，这些小样本可能无法通过光学显微镜得到全面诊断或者看起来不完全像浸润性胶质瘤。^32,33,36

●预后价值：K27M胶质瘤通常不存在MGMT启动子甲基化，并且该突变是儿童和成人患者预后不良的标志物。一旦确定诊断为胶质母细胞瘤，G34突变似乎没有任何预后指导意义。^33,36,37

BRAF突变

●推荐：在适当的临床环境中，建议进行BRAF融合和/或突变检测。

●概述：BRAF激活突变，最常见的是在其它一些癌症（如黑色素瘤）中见到的V600E变异，见于60％-80％的幕上II-III级多形性黄色星形细胞瘤（PXA）中，见于30％的胚胎发育不良的神经上皮肿瘤中，见于20％的 I级神经节细胞胶质瘤和5%的I级毛细胞型星形细胞瘤（PA）中。弥漫性浸润性胶质瘤也可能存在BRAF突变，尤其是儿童患者。 BRAF V600E甚至也可见于非肿瘤性皮质发育不良中。相比之下，激活型BRAF融合主要见于后颅窝的PA中，尽管一些幕上PA也有这种融合。^38-40

●检测：最好通过测序来检测BRAF V600E，并且可以使用RNA-Seq或其它基于PCR的断点方法检测BRAF融合，在BRAF与其主要融合伴侣KIAA1549之间捕获主要的16-9、15-9和16-11断点。 FISH太不可靠，无法检测BRAF融合。³⁸

●诊断价值：存在BRAF融合是证明肿瘤是一种毛细胞型星形细胞瘤的可靠证据，前提是与组织学相符。BRAF V600E更复杂，因为它可见于WHO所有4个级别的肿瘤中，需要与组织学进行整合。³⁸

●预后价值：BRAF融合的肿瘤趋向于惰性，偶尔会复发但很少发展为致命性。 BRAF V600E的肿瘤显示出更大范围的结果，需要与其它突变和临床病理学发现（如CDKN2A/B缺失）一起考虑。 BRAF V600E的肿瘤可能对BRAF抑制剂（如威罗菲尼）有效，但综合性临床试验仍在进行中。^41-43

BRAIN-F,6/8

RELA融合；髓母细胞瘤分子亚型

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以下分子学标志物常被神经病理科医生用来辅助标记胶质瘤的特征和/或被神经肿瘤科医生用来指导治疗决策：

RELA融合

●推荐：在适当的临床环境中，建议进行RELA融合检测。

●概述：源于幕上的室管膜瘤通常含有激活型的RELA融合。RELA活性增加导致NF-κ-B信号传导增加和行为更具侵略性。这种情况在儿童中比在成人中更常见，并且仅发生于幕上，而不发生于后颅窝或脊柱。^44,45

●检测：最常见的RELA融合伴侣是C11或f95。 这可以通过RNA-Seq或分离-重排FISH探针组合检测到。⁴⁶

●诊断价值：诊断室管膜瘤不需要检测RELA融合，因为该实体仍然是通过光学显微镜诊断。

●预后价值：RELA融合阳性室管膜瘤现在是WHO中枢神经系统肿瘤分类中的一个独特实体，因为这个室管膜瘤亚型往往比其它幕上室管膜瘤更具侵袭性。^1,44,45,47

髓母细胞瘤分子亚型

●推荐：髓母细胞瘤检测应该转介到该专业领域的三级学术中心。

●概述：髓母细胞瘤是WHO IV级肿瘤，主要源于儿童患者的小脑，但也可能发生在成人中。WHO中枢神经系统肿瘤委员会现在建议将这些肿瘤细分为4个不同的亚组：i）WNT激活型；ii）SHH激活型和TP53突变型；iii）SHH激活型和TP53野生型；iv）非WNT/非SHH。^1,48

●检测：几乎所有WNT驱动的髓母细胞瘤都会在CTNNB1或APC（较少见）中发生突变（如果患者有Turcot综合征，后者可能是胚系突变）。

WNT驱动的肿瘤通常也包含6号染色单体，将β-连环蛋白的核免疫反应性与CTNNB1测序和6号染色体FISH相结合，是鉴定WNT髓母细胞瘤的一种非常有用的方法。WNT激活型、SHH激活型、和非WN/非SHH型肿瘤的区分，最好通过表达阵列、DNA甲基化阵列或由β-连环蛋白、GAB1和YAP1组成的免疫组织化学组合来分类。由于TP53中存在多种热点，因此推荐在SHH激活型髓母细胞瘤中进行基因测序。^49-52

●诊断价值：没有一种分子标志物是与每种髓母细胞瘤亚型都相关的，没有一种分子标志物是髓母细胞瘤特异性的；髓母细胞瘤的诊断仍然是在光学显微镜的基础上进行的。

●预后价值：髓母细胞瘤分子学诊断最重要的意义是WNT激活亚型相较其它三种亚型有明显更好的预后，无论诊断时的年龄如何。在SHH激活型髓母细胞瘤中，检测到TP53突变与行为更具侵袭性相关，而TP53野生SHH激活型髓母细胞瘤的病程是可变的。非WNT/非SHH髓母细胞瘤的病程也表现为可变性。^1,48,53

BRAIN-F,7/8

参考文献1～25

BRAIN-F,8/8

参考文献26～53

END

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