免疫治疗特有的疗效评价标准

 星期五               

            2019年5月24日 

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免疫治疗

我们都知道免疫治疗是近来患者讨论最多的治疗方式，因为其高昂的价格，很多人望而却步。对于已经开始使用免疫治疗的患者来说，很急迫的需要知道其是否有效。

评价标准

我们都知道实体瘤的疗效评价标准是RECIST1.1标准（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors）。但是对于免疫治疗来说，这个标准并不适用。

因为PD-1/PD-L1抑制剂起效的时间通常在3个月左右，所以，使用PD1/PDL1三个月可以通过常规的CT、PETCT、磁共振等检查手段判断疗效，有效继续使用，无效需要停药。

但是，由于免疫治疗费用较高，很多使用1-2个疗程的患者想通过复查CT、PETCT、磁共振等检查判断疗效。

由于免疫治疗进入国内市场的时间不长，不仅病人甚至很多医生都没有用药经验，所以，对于使用免疫治疗药物判断疾病进展也没有确切的把握，近日邱医生给大家科普一下使用PD-1/PD-L1抑制剂1-2个疗程后的可能出现的结果分析。

结果分析

有些患者使用1-2个疗程后复查CT提示病灶增大，认为无效，立刻停止使用。对于这样的情况，首先需要先排除一下是否为“假性进展”。

所谓假性进展（在开始抗PD1/PDL1后4-6周内），顾名思义就是不是真正的进展，免疫治疗初期瘤体增大或出现新病灶，考虑与肿瘤细胞受攻击后大量坏死物堆积或免疫系统激活后淋巴细胞的浸润有关。多项研究表明恶性黑色素瘤假性进展的发生率为6.7%。

 

1. “假性进展”的表现

1、 虽然目前没有明确的“假性进展”的判断标准，根据临床经验判断如下表现：

1）首先，患者的症状好转，包括疼痛减轻、食欲好转、体重增加、咳嗽气喘症状好转等，虽然复查CT提示病灶增加，考虑“假性进展”。

2）使用PETCT作为评价标准，治疗前后SUV值没有增加反而降低，考虑“假性进展”。

3）可以对比一下患者的转移灶是否都同时增大，考虑“假性进展”。

4）通过对比抗PD1/PDL1用药前后白介素-8的变化，可较早预测药物疗效，可以辅助诊断假性进展。

5）最后谈一下，可以确诊 “假性进展”的办法，就是对增大的病灶，穿刺取病理，如果穿刺结果提示免疫T细胞CD3 CD4 CD8 细胞浸润明显增多，基本可以判断为“假性进展”。

 

2. 肿瘤超进展的定义

1）免疫治疗中肿瘤进展时间小于两个月，

2）肿瘤负荷相比于基线期增长超过50%，

3）免疫治疗后肿瘤生长速度超过之前速度2倍以上。 

对于伴有MDM2/MDM4扩增、EGFR突变的患者也和超进展有关，具体机制尚不明确。Champiant研究报道了使用抗PD1/PDL1治疗的超进展发生率为9.2%，而大于65岁的患者发生率为19.4%，提示老年患者更容易发生肿瘤超进展。

 

3. 延迟反应

表现为肿瘤最终缩小或达完全缓解前有一段时间的部分缓解、病情稳定甚至病情进展。

主要原因是T细胞诱导、活化及浸润肿瘤组织，再到整个机体产生免疫应答的过程需要几周甚至数月的时间。一般8-12周为判断标准。

 

4. 混合缓解

表现为不同部位肿瘤病灶的缩小、稳定或增大同时存在，虽然没有达到客观有效的标准，但是患者确实有临床获益的表现。主要原因考虑不同器官对免疫 治疗的敏感性不同所致。

2017年3月1日the Lancet Oncology上，制定了iRECIST标准（immune response evaluation criteria in solid tumor）。

最突出的变化是引入了待证实的疾病进展（immunity unconfirmed progressive disease ,iUPD）和已证实的疾病进展（immunity confirmed progressive disease,iCPD）。

但由于该标注提出时间尚短，目前仍然推荐使用RECIST1.1标准，而iRECIST标准作为次要评价标准。

下图比较一下RECIST1.1标准和iRECIST标准区别。

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